PŮVODNÍ ČLÁNEK
Hodnocení funkce a kvality života pacientů, u nichž byla provedena resekční artroplastika podle Girstona
Priscila Akemi YamamotoI; Gisele Landim LahozII; Edmilson Takehiro TakataIII; Danilo MasieroIV; Therezinha Rosane ChamlianV
Studentka specializačního kurzu nemocniční a ambulantní pohybové fyzioterapie aplikované v ortopedii a traumatologii, katedra ortopedie a traumatologie, Lékařská fakulta Paulista, Federal University of São Paulo (DOT EPM / UNIFESP)
IIMaster in Sciences by UNIFESP, Coordinator of the Specialization Course in Hospital and Ampatient Motor Physical Therapy applied to Orthopaedics and Traumatology – Hospital Department – DOT EPM / UNIFESP
IIIMaster, Vedoucí skupiny patologií kyčelního kloubu dospělých – DOT EPM / UNIFESP
IVPřednosta, docent, zástupce vedoucího oboru Fyziatrie – DOT EPM / UNIFESP
VPhD, docent, vedoucí oboru fyziatrie, DOT EPM / UNIFESP
Korespondence
SOUHRN
CÍLE: Metody: Průřezová studie, v níž bylo hodnoceno 9 pacientů s jednostrannou Girdlestonovou endoprotézou a 3 pacienti s Girdlestonovou endoprotézou v jednom kyčelním kloubu a kontralaterální totální endoprotézou kyčelního kloubu. Hodnocení spočívalo ve vyplnění obecného dotazníku kvality života „SF-36“ a specifického dotazníku pro funkci kyčelního kloubu „Harris Hip Score“ (HHS). Srovnání mezi skupinami bylo provedeno pomocí Studentova t-testu a Fisherova testu.
Výsledky: Pacienti z jednostranné Girdlestoneovy skupiny vykazovali vyšší počet domén SF-36 klasifikovaných jako vysoké, ačkoli 77,8 % z nich vykazovalo špatné výsledky v HHS. Všichni pacienti měli diskrepanci délky nohou a pozitivní Trendelenburgův test, což vedlo ke kulhání při chůzi u 11 z 12 hodnocených pacientů. Z nich pouze 6 podstoupilo po operaci fyzioterapii.
ZÁVĚR: Girdlestonova pooperační kvalita života a funkce u brazilské populace vyžaduje ještě další studie, protože tyto výsledky jsou orientační z hlediska chování studovaných proměnných a nelze je považovat za definitivní.
Klíčová slova: Kvalita života; artroplastika; metoda; kyčelní kloub
ÚVOD
Girdlestonovu artroplastiku poprvé provedli a zdokumentovali Schmalz (1817) a White (1821) při léčbě dětí s tuberkulózou koxofemorálního kloubu(1-3). V roce 1928 Girdlestone tento postup stručně popsal a použil jej k léčbě tuberkulózy kyčelního kloubu(4) a později, v roce 1943, Girdlestone tuto techniku celosvětově rozšířil jako řešení léčby septických a tuberkulózních patologií kyčelního kloubu(2, 4-6). V roce 1960, s rozvojem náhrad kyčelního kloubu, byly resekční artroplastiky postupně ponechány stranou(3). Dnes se Girdlestonova resekční artroplastika (GRA) používá jako záchranný postup v případech selhání a/nebo infekce totální endoprotézy kyčelního kloubu (THP)(1-3,5,7-18), závažné sepse kyčelního kloubu(9,17,19) a předchozích operačních selhání, kdy si kosti nemohou dovolit podstoupit operační výkon zachovávající funkční anatomii kloubu(2,6,7,16,20). V současné době se pro stav, v němž se nacházejí pacienti, kterým byla odstraněna protéza, používá termín „Girdlestone Hip“(21).
Bittar a Petty(8), Morscher(18), Clegg(27), Petty a Goldsmith(29) přezkoumali infikované totální endoprotézy kyčelního kloubu léčené pomocí GRA a dospěli k závěru, že ačkoli je infekce vymýcena a bolest zmírněna, pacienti se nakonec funkčně znevýhodní. McElwaine a Colville(15) dále uvádějí, že ačkoli bylo dosaženo některých omezených a špatných funkčních výsledků, nelze GRA považovat za naprosté selhání, pokud bylo dosaženo úlevy od bolesti – klíčového cíle metody.
Na Floridské univerzitě bylo po stanovení diagnózy infikované THP podrobeno GRA 21 pacientů, kteří byli po zákroku revidováni. Výsledky těchto pacientů naznačují, že resekční artroplastika infikované HTP poskytuje špatné funkční výsledky(8). De Laat(6) dospěl k závěru, že artroplastika podle Girdlestona představuje v některých případech jediné řešení pro zajištění dobré kvality života pacientů s patologií kyčelního kloubu; McElwaine a Colville(15) však uvádějí, že jednou z hlavních nevýhod tohoto zákroku je vynucená změna životního stylu těchto pacientů.
Cílem této studie je zhodnotit funkci a kvalitu života pacientů po Girdlestonově resekční artroplastice (GRA) a porovnat výsledky mezi skupinou s jednostrannou Girdlestonovou náhradou a skupinou s kontralaterální HTP.
MATERIÁL A METODY
Studie byla provedena v ambulantním zařízení skupiny patologií kyčelního kloubu pro dospělé nemocnice v São Paulu, obor ortopedie, oddělení ortopedie a traumatologie – UNIFESP EPM, od května do prosince 2005, kde byly hodnoceny 3 osoby s diagnózou GRA v jedné kyčli a kontralaterální totální endoprotézou kyčelního kloubu a 9 osob s jednostrannou GRA. Všechny subjekty zařazené do studie byly informovány o povaze výzkumu a jejich souhlasy byly zaznamenány na termínu souhlasu. Průměrný věk pacientů byl 58,67 let, v rozmezí od 27 do 89 let.
Kritériem pro zařazení do studie byla diagnóza Girdlestoneho resekční artroplastiky. Pacienti s primární GRA a přítomným kognitivním deficitem byli ze studie vyloučeni.
Ve výchozím stavu jsme počítali s 37 pacienty, ale 1 pacient zemřel a 8 se nepodařilo najít, 5 žilo v jiných městech, 9 nebylo ochotno se studie zúčastnit a další 2 pacienti byli vyloučeni z důvodu cévní mozkové příhody, která měla za následek úplnou ztrátu sluchu (1 případ), a z důvodu výměny protézy (1 případ). Z 12 zbývajících subjektů bylo 8 mužů a 4 ženy. Pokud jde o postiženou stranu, 6 jedinců podstoupilo GRA na pravé straně kyčelního kloubu a dalších 6 na levé straně.
Všechny subjekty byly podrobeny hodnocení, které spočívalo v aplikaci obecného dotazníku kvality života SF-36 a funkčního dotazníku specifického pro kyčelní kloub „Harris Hip Score“. SF – 36 je multidimenzionální dotazník, který se skládá z 36 položek a zahrnuje 8 oblastí: funkční kapacitu, fyzické aspekty, bolest, celkový zdravotní stav, vitalitu, sociální a emocionální aspekty, duševní zdraví a také otázku měřící aktuální zdravotní stav ve srovnání s předchozím rokem. Tento dotazník hodnotí jak negativní (bolest), tak pozitivní (pohoda a vitalita) aspekty(34) Funkční dotazník „Harris Hip Score“ se skládá ze 4 položek: bolest v příslušném kloubu, přítomnost či nepřítomnost deformity a rozsah pohybu tohoto kloubu. Funkce se hodnotí dotazováním na aktivity každodenního života a chůzi pacientů, což zahrnuje přítomnost kulhání, potřebu vnější opory a maximální vzdálenost chůze(35).
Srovnání skupin pro skóre SF-36 bylo provedeno pomocí Studentova t testu a srovnání s kategorickými proměnnými bylo provedeno pomocí Fisherova exaktního testu.
VÝSLEDKY
Při analýze jednotlivých skóre právě v tomto dotazníku můžeme vidět, že ve skupině s jednostranným Girdlestonem se ukázalo, že jsou dobrá pro bolest, emoční a sociální aspekty, celkový zdravotní stav (OHS) a duševní zdraví. Střední skóre bylo uděleno kritériu vitality a nízké skóre bylo uděleno funkční kapacitě a fyzickým aspektům. Ve skupině Girdlestone s kontralaterální HTP bylo dobré skóre zaznamenáno pouze u 3 položek: bolest, emoční aspekty a duševní zdraví (tabulka 1).
Karta 1 nám uvádí popisnou úroveň každé z osmi domén SF-36 při porovnání průměrného skóre dosaženého mezi oběma skupinami.
>
Zjistili jsme, že v konečném výsledku funkčního dotazníku HHS dosáhl pouze jeden pacient skóre považovaného za dobré, a tento pacient patřil do skupiny GRA s kontralaterální HTP, zatímco ostatní se pohybovali od středního po špatné. Přibližně 77,8 % jedinců ze skupiny s jednostranným Girdlestonem vykazovalo špatné funkční výsledky.
Jak již bylo zmíněno v metodách, jedním z požadavků HHS na hodnocení funkce pacientů je chůze. Z 12 zkoumaných pacientů vykazovalo 11 kulhající chůzi mírného až těžkého rozsahu u 1. skupiny a mírného až středního rozsahu u 2. skupiny. Všechny osoby ze skupiny s kontralaterální HTP potřebovaly k ambulanci vnější oporu. Ve skupině s jednostranným Girdlestonem byl pouze jeden pacient schopen ambulance bez opory, ale vykazoval těžké kulhání. Také v této skupině se 1 pacient stal sekundárně po zákroku závislý na invalidním vozíku, 1 chodil s pomocí berlí, 1 s jednou berlí a 2 další používali pouze hůl na krátké vzdálenosti (graf 2).
Obě skupiny vykazovaly diskrepantní dolní končetiny, v průměru 5,5. cm u skupiny s jednostranným GRA (4,0 10,0 cm) a 7,0 cm u skupiny s kontralaterálním HTP (3,5 9,5 cm). Trendelenburgův test byl u všech pacientů pozitivní a z 12 hodnocených pacientů pouze 7 používalo speciální obuv. Ze zbývajících 5 pacientů 2 uvedli, že nedostali předpis na speciální obuv, a další 3 uvedli, že speciální obuv nepoužívají, protože se na ni nemohli přizpůsobit kvůli nadměrné hmotnosti a z estetických důvodů.
Vzhledem k výsledkům dosaženým u HTP byly zváženy další doplňkové faktory, jako je nemocniční nebo ambulantní fyzikální terapie po operaci (PO) (tabulka 2), bolest v jiném kloubu a místě (tabulka 3) a skutečná velikost bolesti v Girdlestonově kyčli (tabulka 4).
Při porovnání těchto zájmových kategoriálních proměnných (graf 1) vidíme, že jediné, které by potenciálně představovaly významný rozdíl, pokud by byl vzorek větší, by byla pooperační fyzikální terapie v nemocnici nebo ambulantně a HHS.
DISKUSE
Všichni pacienti ve studii vykazovali pozitivní Trende-lenburgův test a nesouměrné končetiny, což vedlo ke kulhání, což je v souladu s většinou článků(1-20,22,24,25,27-33). V žádném článku nebyla zmíněna fyzikální terapie, ale v řadě z nich bylo uvedeno, že tento druh záchovné operace je funkčně špatný(1,8,12,14,15,17,18,21,22,25-27). Protože naše celkové výsledky toto potvrdily, rozhodli jsme se ověřit, zda byly subjekty této studie pooperačně podrobeny nemocniční nebo ambulantní fyzikální terapii, a zjistili jsme, že z 9 subjektů ze skupiny s jednostrannou GRA jich 6 podstoupilo oba druhy fyzikální terapie a žádný ze subjektů patřících do skupiny s kontralaterální HTP nebyl pooperačně podroben nemocniční a ambulantní fyzikální terapii. Pacienti podrobení fyzikální terapii nebyli schopni informovat o její době a frekvenci, stejně jako o použitém přístupu. Jakmile je vzorek malý, přesnost odhadů je vážně ohrožena. Tento výsledek tedy pouze naznačuje, že pokud by byl vzorek větší, došlo by potenciálně k rozdílům mezi skupinami, které se podrobily fyzikální terapii, a těmi, které se jí nepodrobily.
Všimli jsme si, že z 12 hodnocených subjektů 5 neprojevovalo vůbec žádnou bolest na Girdlestonově kyčli a pouze 1 ji projevoval silně, což nás vede k domněnce, že celkově špatný funkční výsledek dosažený pomocí HHS je způsoben postižením jiného kloubu po GRA, protože z 12 pacientů si 8 stěžovalo na bolesti v jiných oblastech, přičemž nejčastěji byla postižena kontralaterální kyčel. Mnoho článků uvádí přítomnost příznaků a symptomů postižení více kloubů po GRA, jako je kontralaterální kyčel a/nebo koleno(5,7,15,21,23,36), a uvádí, že jsou hlavní příčinou funkčního postižení těchto pacientů a omezení v každodenním životě(5,49).
Řada studií se zmiňuje o funkčních výsledcích pacientů po GRA(1,5,7-10,12,14,15,17-19,21-23,25,27-29,31) ; byl však nalezen pouze jeden článek, který uvádí, že v některých případech může být tento zákrok posledním prostředkem k zajištění dobré kvality života pacientů s patologií kyčle(12). Ačkoli se žádný článek(1-36) nezmiňuje o jedincích podrobených GRA v jedné kyčli a kontralaterální HTP, náš soubor (37 pacientů) se skládal ze 14 jednostranných GRA a 23 kontralaterálních HTP; proto jsme se rozhodli ověřit rozdíly mezi QoL a funkcí v obou skupinách.
Při hodnocení výsledků SF-36 jsme si všimli, že pacienti podrobení jednostrannému zákroku vykazují vyšší počet vysoce skórovaných kritérií než druhá skupina; vzorek je však malý a jedinou položkou, která zřejmě vykazuje významný rozdíl při srovnání obou skupin, jsou sociální aspekty. Co se týče funkce, jak jsme ji hodnotili pomocí HHS, pokud by byl vzorek větší, mohl by být mezi skupinami rozdíl; tuto studii však nemůžeme považovat za ukončenou, protože její výsledky pouze naznačují chování jejích proměnných.
ZÁVĚRY
1. ZÁVĚRY. Celkově vykazovali jedinci z jednostranné Girdlestonovy skupiny vyšší počet domén SF-36 se skóre hodnoceným jako vysoké než jedinci z kontralaterální skupiny HTP, ačkoli obě skupiny byly v položce funkční schopnosti hodnoceny špatně.
2. Z 12 hodnocených pacientů pouze jeden vykazoval konečné skóre HHS, které bylo považováno za dobré. Tento pacient patřil do kontralaterální skupiny HTP. Zbytek se pohyboval v rozmezí od středního po špatný, přičemž většina jedinců z unilaterální Girdlestonovy skupiny vykazovala špatné skóre.
3. Vzhledem k tomu, že tento vzorek je malý, přesnost odhadů byla vážně ohrožena. Proto jsou zde popsané výsledky pouze orientační pro chování studovaných proměnných a nelze je považovat za hotové.
1. Castllanos J, Flores X, Llusà M, Chereboga C, Navarro A. Girdlestonova pseudoartróza při léčbě infikovaných kyčelních náhrad. Int Orthop. 1998; 22: 178-81.
4. Parr PL, Croft C, Enneking WF. Resekce hlavice a krčku stehenní kosti s angulační osteotomií a bez ní. Studie sledování třiceti osmi pacientů. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53: 935-44.
5. Ahlgren SA, Gudmundson G, Bartholdsson E. Function after removal of a septic total hip prothesis. Průzkum 27 pásových kyčelních kloubů. Acta Orthop Scand. 1980; 51: 541-45.
6. De Laat EAT, Van Der List JJJ, Van Horn JR, Slooff TJJH. Girdlestonova pseudatróza po odstranění totální endoprotézy kyčelního kloubu; retrospektivní studie 40 pacientů. Acta Orthop Belg. 1991; 57: 109-13.
7. Renvall S, Einola S. Girdlestoneho operace. přijatelná alternativa v případě nerekonstruovatelné kyčelní artroplastiky. Ann Chir Gynaecol. 1990; 79: 165-67.
9. Tuli SM, Muckherju SK. Excizní artroplastika u tuberkulózní a pyogenní artritidy kyčelního kloubu. J Bone Joint Surg Br. 1982; 63: 29-32.
10. Murray WR, Lucas DB, Inman VT. Resekce hlavice a krčku stehenní kosti. J Bone Joint Surg Am. 1964; 46: 1184-97.
12. Scalvi A, Campacci A, Marcer M, Cassini M, Guerra C, Ferraresi M et al. Girdlestone arthroplasty for loosing of the total hip prothesis: evaluation results. Chir Organi Mov. 1995; 80: 279-85.
13. Sharma H, De Leeuw J, Rowley DI. Girdlestonova resekční artroplastika po neúspěšných chirurgických zákrocích. Int Orthop. 2005; 29: 92-95.
14. Schroder J, Saris D, Basselaar PP, marti RK. Srovnání výsledků Girdlestonovy pseudoartrózy s reimplantací totální náhrady kyčelního kloubu. Int Orthop. 1998; 22: 215-18.
15. McElwaine JP, Colville J. Excision arthroplasty for inected total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 1984; 66:168-71.
18. Morscher E. Reimplantace nebo resekční artroplastika pro septické uvolnění. Chir Organi Mov. 1994; 79: 425-28.
19. Sharma S, Gopalakrishman L, Yadav SS. Girdlestonova artroplastika. Int Surg. 1982; 67: 547-50.
20. Haw CS, Gray DH. Excision arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg . 1976; 58: 44-47.
23. Ballard WT, Lowry DA, Brand RA. Resekční artroplastika kyčelního kloubu. J Arthroplasty. 1995; 10: 772-9.
24. Taylor RG. Pseudartróza kyčelního kloubu. J Bone Joint Surg Br. 1950; 32: 161-5.
27. Clegg J. Výsledky pseudoartrózy po odstranění infikované totální endoprotézy kyčelního kloubu. J Bone Joint Surg Br. 1977; 59: 298-301.
29. Petty W, Goldsmith S. Resekční artroplastika po infikované totální endoprotéze kyčelního kloubu. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62: 889-96.
30. Carl LN. Excize hlavice a krčku stehenní kosti při artroplastice. Orthop Clin North Am. 1971; 2: 127-37.
31. Gudmundsson G, Ahlgren SA, Bertholdsson E, Hermansson I. Functional following removal of total hip prothesis. Acta Orthop Scand. 1977; 48:238.
32. Rittmeister ME, Manthei L, Hailer NP. Protetická náhrada při sekundární Girdlestonově artroplastice má nepředvídatelný výsledek. In Orthop. 2005; 29:145-8.
33. English H, Timperly AJ, Dunlop D, Gu G. Impaktní štěp stehenní kosti při dvoufázové revizi infikované totální náhrady kyčelního kloubu. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 700-05.
34. Peccin MS. Questionário específico para sintomas do Joelho „Lyshoem Knee Scoring Scale“. Tradução e validação para a língua portuguesa . São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2001.
35. Harris WH. Traumatická artritida kyčelního kloubu po dislokaci a zlomeninách acetabula: léčba plísňovou artroplastikou. studie konečných výsledků s použitím nové metody hodnocení výsledků. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737-55.