V průběhu lidských dějin a dlouho před současnou definicí velké deprese nebo léčbou velké depresivní poruchy byl pojem deprese opakovaně formován a přetvářen. Tak, jak se mění společnost, mění se i její pohled na depresi a filozofové, sociální teoretici, umělci i laici přidávají svůj vlastní příspěvek k tomu, co tvoří tento těžko definovatelný zážitek, který je pro mnohé součástí jejich každodenního života.

Dnešní pohled na depresi, jako na poruchu nálady charakterizovanou pocity prázdnoty a smutku, obsahuje ozvěny minulých pohledů a její asociace s různými charakteristikami. Z tohoto důvodu je pro hlubší a komplexnější pochopení deprese nutný hlubší pohled na to, jak se tento stav vyvíjel v průběhu času.

Melancholický stav mysli

Hippokrates (460 – 370 př. n. l.), považovaný za „otce medicíny“, byl starořecký lékař, který považoval všechny tělesné mechanismy za způsobené relativním množstvím čtyř vnitřních tekutin, tzv. humorů: krve, černé žluči, žluté žluči a hlenu. Věřil, že rovnováha mezi těmito čtyřmi tekutinami přináší dobré zdraví, zatímco extrémní nedostatek nebo nadbytek jedné z nich způsobuje tělesné potíže.

Řecký lékař a filozof Galén (129 n. l. – asi 200 př. n. l. / 216) Hippokratovu teorii rozšířil tím, že typy osobnosti jsou rovněž odvozeny od nadbytku jednoho ze čtyř humorů.

Podle teorie humorů vznikl melancholický typ osobnosti z nadbytku černé žluči. Melancholici byli podle toho považováni za introvertní, hloubavé lidi, kteří se obvykle vztahovali spíše ke smutnější části emočního spektra. Právě z tohoto vnímání melancholie se nakonec vyvinulo naše současné pojetí deprese.

Deprese a duální přístup k duševním chorobám

Byl to německý psychiatr 19. století Emil Kraepelin, který začal různé formy melancholie označovat jako „depresivní stavy“, a to kvůli nízké náladě, která je definuje. Kraepelin také zastával dvojí přístup k duševním chorobám a rozděloval deprese do dvou kategorií: maniodepresivní deprese a dementia praecox.

Kraepelinovo rozlišení vycházelo z toho, zda byl zdroj deprese vnější nebo vnitřní: pokud byla deprese způsobena vnější tragédií, například úmrtím blízké osoby, byla považována za formu maniodeprese a očekávalo se, že bude epizodická a přechodná.

Naproti tomu deprese, která nevycházela ze známé, vnější příčiny, byla chápána jako „vyrůstající“ z psychiky jedince a jako taková byla považována za vytržení z reality, které je podobné dnešní schizofrenii.

Rozlišení, které Kraepelin mezi oběma typy deprese učinil, je dodnes aktuální: mnoho pacientů stále vypráví o tom, že lidé jsou ochotnější nabídnout soucit, pokud je zdroj jejich deprese jasně pochopen: jedinec, jehož deprese byla způsobena tím, že byl svědkem traumatické události, tak pravděpodobně získá větší sociální podporu než někdo, jehož deprese se objevila během dospívání.

Truchlení nad láskou beze jména

Sigmund Freud, otec psychoanalýzy, publikoval své vlastní úvahy o depresi v eseji Truchlení a melancholie z roku 1917. Freud v něm popsal melancholii podobně jako náš současný pohled na depresi a rozvedl, že melancholie je definována pocitem ztráty, který vzniká, když je ztracený objekt v důsledku duševního procesu potlačení neznámý.

Freud předpokládal, že deprese narušuje normální proces truchlení a způsobuje, že jedinec při kontaktu s okolním světem pociťuje všeobecný smutek, zatímco úzkost a beznaděj, které ho přepadají, prožívá jako nevyhnutelné. Místo toho, aby si člověk prožívající melancholii internalizoval pozitivní aspekty ztracené osoby nebo předmětu a smířil se s jejich nedostatky, přesměrovává veškerou přetrvávající zášť na sebe sama a zároveň si udržuje vzpomínku na ztracenou milovanou osobu jako na ideální, nedotknutelnou verzi toho, kým byla ve skutečném životě.

Podloženější pohled na depresi

Od psychoanalýzy se ve prospěch empiričtějšího přístupu k depresi odklonil švýcarský psychiatr Adolf Meyer. Meyer, pozdější prezident Americké psychiatrické asociace, se vyslovil pro to, aby se biologické faktory spolu s psychickými a rodinnými považovaly za prvky, které se významně podílejí na vzniku deprese.

ICD, DSM a konsenzus o diagnostice duševních chorob

Při hojném výskytu teorií duševního zdraví od konce 19. století bylo nutné dosáhnout pracovního konsenzu o tom, jak identifikovat, seskupovat a léčit duševní stavy na základě statistických údajů z terénu. Proto byla učiněna řada pokusů o vytvoření komplexního systému klasifikace duševního zdraví.

Konec vznikly dva hlavní systémy: Mezinárodní statistická klasifikace nemocí, úrazů a příčin smrti (MKN) z roku 1949 a Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) z roku 1952. Zatímco MKN zkoumá jak tělesná, tak duševní onemocnění a používá se po celém světě, DSM zkoumá specificky duševní poruchy a používá se především v USA. Obě jsou pravidelně aktualizovány, aby odrážely měnící se dobu a její měnící se přístupy k duševnímu zdraví.

V 60. a 70. letech 20. století se prosazovalo větší spoléhání na statistickou analýzu, přičemž obor psychiatrie se snažil upevnit svůj status empirické lékařské profese. V důsledku toho byly vyvinuty sofistikovanější nástroje pro hodnocení deprese, především Hamiltonova škála hodnocení deprese (HDRS) z roku 1960 a Beckův inventář deprese (BDI) z roku 1961. Oba jsou považovány za zlatý standard a používají se dodnes.

V návaznosti na tyto změny se DSM-III, který byl vydán v roce 1980, snažil přehodnotit způsob, jakým se mluví o duševním zdraví, tím, že se odklonil od patologizujícího jazyka a nabídl soucitnější přístup. To pomohlo čelit některým stigmatům, kterým museli (a stále často musí) čelit jedinci bojující s depresí.

Jak se měnila doba, měnily se i definice deprese v MKN a DSM, přičemž jednotlivé příznaky, které se do diagnózy zahrnují, odrážely aktuální údaje z terénu. Jako příklad této změny lze uvést, že DSM-IV, která byla vydána v roce 1994, vyloučila případy deprese, které lze lépe vysvětlit ztrátou blízké osoby.

DSM-V, která byla vydána v roce 2013, přidala subdiagnózu deprese se „smíšenými rysy“, která zahrnuje manické epizody, navíc k subdiagnóze „úzkostný neklid“, která je definována přítomností alespoň dvou z následujících příznaků: napětí, neklid, potíže se soustředěním v důsledku obav, strach, že se může stát něco hrozného, a pocit ztráty kontroly.

Biologické průlomy v léčbě deprese

Kromě diagnostického vývoje MKN a DSM došlo v polovině 20. století k revoluci v léčbě deprese, když byla zavedena antidepresiva jako účinná a stále rozšířenější možnost zdravotní péče. Řešení deprese pomocí léků poukázalo na možné biologické a genetické příčiny, které za ní stojí, a nabídlo mnoha pacientům dlouho očekávanou úlevu od příznaků.
Antidepresiva ovlivňují vylučování neurotransmiterů v mozku, což jsou chemické látky, které přenášejí informace mezi nervovými buňkami. V průběhu let bylo schváleno a zpřístupněno veřejnosti několik generací antidepresiv, přičemž každá z nich ovlivňuje nervové dráhy podílející se na vzniku deprese jiným způsobem.

Tři třídy antidepresiv, které jsou dnes nejčastěji předepisovány, jsou:

• Tricyklická antidepresiva (TCA), která působí na noradrenalin a byla zavedena na přelomu 50. a 60. let. Příkladem jsou Elavil a Tofranil
• Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které byly zavedeny v polovině 80. let. Mezi příklady patří Prozac a Zoloft
• Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), které byly zavedeny v polovině 90. let. Příkladem jsou Cymbalta a Effexor.

Všechny tři třídy léků účinně zmírňují příznaky deprese, i když jejich účinnost lze posoudit až po několikaměsíční léčbě. Navíc jejich průvodní nežádoucí účinky mohou být někdy závažné a zahrnují přibývání na váze, sexuální dysfunkce, nevolnost, rozmazané vidění a zvýšenou srdeční frekvenci.

Nabízíme alternativní pohled: Existencialismus, humanismus, kognitivní psychologie

Spisy dřívějších vizionářů (zejména Freuda) pomohly modernímu světu začít pojímat depresi a přistupovat k ní. Nakonec však tato konsenzuální hlediska získala poněkud skromnější perspektivu, protože se začalo uvažovat i o modernějších přístupech k depresi. Do hry vstoupily existencialismus, humanismus a kognitivní psychologie jako tři směry psychologie, které se rozvíjely zhruba ve stejném období a zároveň nabízely vlastní pohledy na depresi.

Existencialismus: Existencialismus získal popularitu po druhé světové válce díky svému zaměření na hledání smyslu života jednotlivce ve světě, který se často zdá nepochopitelný.
Mezi přední teoretiky existencialismu patřil psycholog Rollo May, který depresi popsal jako „neschopnost vytvořit si budoucnost“. Předpokládal, že když si člověk nedokáže představit budoucnost, v níž by mohl skutečně prožívat své vášně, prožívá hlubokou bezmoc, která může přerůst v depresi. Aby tomu May čelil, vybízel k přijetí smutku jako součásti lidské zkušenosti, místo aby jeho existenci popíral.

Humanismus: Humanismus považuje lidi za hybatele změn ve vlastním životě, přičemž deprese vzniká, když uspokojení jedné potřeby jde na úkor jiné.
Psycholog Abraham Maslow to ilustroval ve svém článku o „hierarchii potřeb“ z roku 1943, kde popsal, že deprese vzniká, když jsou naléhavější potřeby přežití (např. jídlo, přístřeší nebo bezpečí) uspokojovány na úkor sociálních a emocionálních potřeb. Výsledkem je, že člověk, který například investuje veškerý svůj čas a energii do práce na finančním zabezpečení, může být kvůli nedostatku blízkých vztahů deprimovaný a citově vyčerpaný.

Kognitivní psychologie: Kognitivní psychologie vyrostla z „kognitivní revoluce“ 50. až 80. let 20. století a snažila se pochopit mysl pomocí empirických nástrojů. Vůdčí osobností tohoto hnutí byl psychiatr Aaron Beck, který vyvinul nástroj pro hodnocení deprese BDI a také Beckovu kognitivní triádu pro depresi.
Při pohledu na faktory, které přispívají ke vzniku deprese, Beck usoudil, že přesvědčení jedince o sobě samém, světě a budoucnosti se navzájem ovlivňují a určují jeho náchylnost k depresi: jedinec, který věří, že si za svou depresi může sám, že svět je zásadně smutné a osamělé místo a že se nic z toho nikdy nezmění, tak pravděpodobně v důsledku toho onemocní depresí.

Přelomové objevy v oblasti lékařských technologií: V průběhu 20. století bylo vynalezeno několik špičkových lékařských technologií, u nichž se ukázalo, že účinně léčí depresi. Z různých možností, které byly k dispozici, si větší odborné i veřejné uznání získaly ECT, TMS a její nejnovější pokrok, hluboká TMS

ECT: Elektrokonvulzivní terapie se původně používala k léčbě schizofrenie, než se v 60.-80. letech 20. století ukázalo, že je ještě účinnější při léčbě poruch nálady, zejména deprese. V důsledku toho se v současnosti používá především k léčbě tohoto stavu.

EKT funguje tak, že pomocí elektrických pulzů stimuluje mozek a vyvolává krátký soubor záchvatů. Ačkoli se ukázalo, že je vysoce účinná při léčbě těžkých depresí, má EKT své nevýhody: konkrétně to, že vyžaduje plnou sedaci, možnost krátkodobé ztráty paměti a její negativní vnímání veřejností, které z velké části souvisí s dezinformacemi charakterizujícími ji jako traumatizující, osobnost měnící proceduru.

TMS: transkraniální magnetická stimulace je klinicky dostupná od roku 2008 jako neinvazivní možnost pro pacienty s depresí rezistentní na léčbu, kteří se obávají EKT. Procedura iniciuje sérii elektromagnetických pulzů, které jsou drženy uvnitř ručního zařízení ve tvaru osmičky. Po aktivaci pulzy regulují nervovou aktivitu mozkových struktur, u nichž byla prokázána souvislost s depresí.

Přestože se TMS ukázala jako bezpečná a účinná při zmírňování příznaků deprese, byla v souvislosti s touto původní, standardní formou TMS prokázána určitá omezení: zaprvé, relativně úzký rozsah cívky ve tvaru osmičky znamená, že standardní TMS může v daném okamžiku regulovat pouze několik struktur. To znamená, že TMS někdy trpí problémy s cílením, protože regulační impulzy mohou některé příslušné struktury minout. Kromě toho má standardní TMS někdy problémy s přímou stimulací hlubších mozkových struktur, což může rovněž snížit účinnost léčby.

Hluboká TMS: Hluboká transkraniální magnetická stimulace neboli hluboká TMS, pokrok standardní léčby pomocí TMS s osmičkou, odpovídá na některé problémy, které se objevily u jejího předchůdce. Hluboká TMS byla poprvé představena v roce 1985 a v roce 2014 získala povolení FDA jako forma neinvazivní stimulace mozku a stejně jako standardní TMS využívá magnetické pole k bezpečné a účinné regulaci mozkových struktur spojených s depresí i dalšími duševními poruchami.

Patentovaná technologie H-Coil hluboké TMS je umístěna uvnitř polstrované helmy, která je nasazena na hlavu pacienta. Magnetickým polím, která H-Coil vytváří, se daří nejen dosáhnout do širších oblastí mozku, ale také přímo stimulovat struktury nacházející se v hlubších oblastech mozku, což přispívá k účinnosti léčby.

Deprese dnes

V dnešní době je naše vnímání deprese nejrozmanitější a nejlépe prostudované, jaké kdy bylo. Obrovský zájem o tento stav však způsobil rozdílnost v oblastech studia, léčebných metodách a pohledech na to, co představuje depresi jako duševní poruchu. Všechny tyto možnosti mohou pochopitelně mást ty, kteří se s depresí potýkají, stejně jako jejich pečovatele a další osoby v jejich okolí. Je proto důležité, abyste byli dobře informováni o různých dostupných možnostech boje s depresí a zjistili, co vám vyhovuje, a to v podpůrném, odborném a pečujícím prostředí. Konzultace s odborníkem na duševní zdraví, který je obeznámen s vaší zdravotní a psychickou anamnézou, je velmi vhodná, stejně jako zvážení osvědčených metod i novějších alternativ s nízkým rizikem.

Ať už se jedná o hlubokou psychoanalytickou léčbu, existenciálnější přístup, zkoumání vědecky ověřených možností léčby, jako je hluboká TMS, zařazení léků do vašeho zdravotního režimu nebo pohled na škodlivý soubor přesvědčení, která ji definují, jedinci bojující s depresí dnes mohou těžit z těch, kteří přišli před nimi. Filozofie, výzkum a kulturní posuny, které pokračují dodnes, vyústily v množství pohledů, řadu dostupných možností léčby a poněkud uklidňující vědomí, že naše nadšení pro lepší pochopení deprese nás jako společnost již posunulo k plnějšímu, širšímu a soucitnějšímu pohledu na tento složitý stav.