Interpretace a hodnocení významu asynchronních reakcí pacienta a ventilátoru při neinvazivní mechanické ventilaci (NIMV) je mimořádně obtížný úkol. Některé zkušenosti publikované v literatuře naznačují, že některé asynchronie zjištěné v klinické praxi jsou přímo vyvolány ventilátorem, protože svaly reagují na mechanické podněty. Například jev známý jako „reverzní spouštění „1 byl popsán u hluboce sedovaných dospělých pacientů podstupujících invazivní ventilaci a může být novou formou bráničního neuromechanického spojení vyvolaného reflexem zprostředkovaným adaptací receptorů pro roztažení během vdechu (Hering-Breuerův reflex). Tento jev byl popsán pouze u sedovaných pacientů podstupujících invazivní ventilaci a doposud nebyl popsán žádný případ svalové reakce na mechanické podněty u pacientů podstupujících NIMV.
Popisujeme případ 62leté ženy s amyotrofickou laterální sklerózou s převažujícím postižením horního neuronu a výraznou hyperreflexií. NIMV byla indikována z důvodu forsírované vitální kapacity pod 50 % predikované hodnoty, mírné hyperkapnie (PaCO2 46 mmHg) a počínající intolerance dekubitální polohy. Titrace byla zahájena pomocí nosního rozhraní a podbradníku po dobu 1-2 h v po sobě jdoucích dnech s tlakovým ventilátorem Lumis® 150 (ResMed, North Ryde, Austrálie). Parametry na konci prvního sezení byly následující: IPAP 18cmH2O, EPAP 5cmH2O, doba náběhu 150ms, Timin 0,6s a Timax 1,5s, nastavení spouštění a cyklování na středních hodnotách. Nezáměrný únik se po nasazení podbradníku udržoval na přijatelných hodnotách (celkově méně než 10 l/min) a dechová frekvence se pohybovala kolem 18-20 tepů/min. Při sledování křivek čas-tlak a čas-proud v reálném čase byla pozorována výchylka na začátku křivky čas-proud při výdechu, a to i přes dobrou počáteční toleranci (obr. 1A).
Snímek obrazovky získaný během adaptace ventilace. (A) Lze pozorovat výchylku zmíněnou v textu (šipka) a (B) rozlišení po nastavení zpomalovací rampy 250 ms.
Protože k výchylce docházelo na začátku výdechu s přetrvávající námahou během této fáze (předčasná cyklická asynchronie2), bylo upraveno nastavení cyklického náběhu prodloužením doby náběhu na 250 ms (za účelem oddálení maximálního průtoku, a tedy i cyklického náběhu) a byl navršen Timin 0,8, ale abnormalita přetrvávala. Nakonec, zatímco předchozí hodnoty doby náběhu byly zachovány bez superponování časového kritéria, byla upravena zpomalovací rampa z nádechu do výdechu a byla nastavena na 250 ms, s následným vyřešením poruchy (obr. 1B).
Anormalitu bylo možné vyřešit pouze úpravou doby sestupu u tohoto pacienta s výraznou hyperreflexií, což naznačuje, že viditelná změna křivek průtoku a času může být způsobena automatickou reakcí respiračního systému pacienta. Jedná se o podobnou situaci, jakou popsali Akoumianaki a spol.1 , i když tito autoři popisovali tento jev u pacientů, kterým byla podávána sedace a relaxace. Zdá se, že místo toho, aby se jednalo o reflex expanze hrudníku, je tato reakce spojena spíše s deflačním reflexem, který zůstává v jednotlivých cyklech relativně konstantní.
Ne všechny modely ventilátorů zaznamenávají deceleraci. Dosud nebylo v literatuře zaznamenáno jeho použití v klinické praxi, ačkoli přinejmenším teoreticky by mělo zlepšit toleranci náhlé inverze průtoku, k níž dochází při přechodu z nádechu do výdechu. Většinou tato inverze proudění, která může dosahovat až 80lx′, nevyvolává žádné příznaky, ale někteří pacienti mohou hlásit nepříjemné pocity. U našeho pacienta se zdálo, že inverze průtoku vyvolává automatickou dechovou reakci, která je zesílena současnou generalizovanou hyperreflexií. Amyotrofická laterální skleróza se může projevovat v různých formách, a to nejen z hlediska svalové topografie, ale také stupně spasticity a hyperreflexie. Převažující postižení dolních motorických neuronů tak způsobuje slabost a atrofii, zatímco postižení horních motorických neuronů vyvolává v podstatě spastickou hypertonii a hyperreflexii, která může postihnout kteroukoli svalovou skupinu. Odrazem zjištění učiněných nejprve na zvířecích modelech a později u pacientů3 může být aktivace bránice našeho pacienta způsobená deflací v přítomnosti integrity vagového nervu. Tuto anomálii lze také pozorovat na spirometrii při forsírovaném výdechovém manévru, kdy je kašel vyvolán maximálním výdechem (Fontana reflex).4
Závěrem lze říci, že asynchronie pacienta a ventilátoru pozorovaná u našeho pacienta se nezdá být stejná jako případy dříve popsané v literatuře, protože nesplňuje charakteristiky předčasného cyklování (není modifikována prodloužením doby vdechu nebo nastavením cyklování) nebo zpětného spouštění (cyklování před asynchronií není kontrolováno). Z tohoto důvodu může být pravděpodobnou interpretací, která by vysvětlovala přetrvávání asynchronie a její zlepšení při postupné deprese, aktivace bránice při přechodu do výdechu
.