Abstrakt

Východiska. Cílem tohoto průzkumu bylo popsat v situaci rostoucí dostupnosti monitorovacích zařízení a parametrů postupy při hemodynamickém monitorování u lůžka pacienta. Metody. Provedli jsme internetový průzkum na švýcarských jednotkách intenzivní péče pro dospělé (2009-2010). Dotazník zjišťoval, jaký druh monitorování se používá a jak je řešen management tekutin. Výsledky. Našeho průzkumu se zúčastnilo 71 % švýcarských jednotek intenzivní péče. Nejčastěji se používala echokardiografie (95 %), katetr plicní tepny (PAC: 85 %) a transpulmonální termodiluce (TPTD) (82 %). TPTD i PAC byly často k dispozici obě, ačkoli preferovanou technikou byla TPTD. Echokardiografie byla široce dostupná (95 %), ale zdá se, že ji jen zřídka prováděli sami intenzivisté. Pokyny pro řízení infuze tekutin byly k dispozici na 45 % jednotek intenzivní péče. Pro předpověď reakce na tekutiny se intenzivisté přednostně spoléhají na dynamické indexy nebo echokardiografické parametry, ale statické parametry, jako je centrální žilní tlak nebo tlak při okluzi plicní tepny, byly stále používány. Závěry. Na většině švýcarských jednotek intenzivní péče je k dispozici více hemodynamických monitorovacích zařízení, i když nejčastěji se používá TPTD. Navzdory užitečnosti echokardiografie a její velké dostupnosti ji švýcarští intenzivisté sami běžně neprovádějí. Co se týče tekutinového managementu, používá se několik parametrů bez jasného konsenzu pro optimální metodu.

1. Jaký je stav tekutinového managementu? Úvod

Adekvátní hodnocení a řízení hemodynamiky jsou základními kameny pro léčbu kriticky nemocných pacientů . Používání hemodynamického monitorování u lůžka pacienta však čelí mnoha výzvám. Za prvé, metody, přístroje a parametry dostupné pro hemodynamické monitorování se za posledních 30 let vyvinuly, což může být příčinou velké heterogenity v typech technik používaných lékaři na různých jednotkách intenzivní péče (JIP). Za druhé, správné používání těchto monitorovacích přístrojů a interpretace zobrazovaných hodnot může být obtížné a vyžaduje vysokou úroveň znalostí a dovedností, což vede k různorodým zásahům . Zatřetí, pokročilé metody hemodynamického monitorování samy o sobě nejsou spojeny se zlepšením přežití pacientů , pokud nejsou spojeny s včasnými a klinicky relevantními terapeutickými strategiemi . V důsledku toho se může lišit i začlenění měřených parametrů do terapeutické strategie u jednotlivých lékařů a jednotek intenzivní péče. V neposlední řadě může být v některých situacích makrocirkulace oddělena od mikrocirkulace , což snižuje účinnost hemodynamické optimalizace založené pouze na běžně měřených makrocirkulačních parametrech a komplikuje hemodynamický management kriticky nemocných pacientů.

Podstatná heterogenita v dostupnosti a praxi hemodynamického monitorování u lůžka pacienta existuje mezi lékaři, jednotkami intenzivní péče a zeměmi, ačkoli studií zkoumajících tuto problematiku je málo . Tento typ studie by však mohl umožnit školení na míru v intenzivní péči a mohl by pomoci přizpůsobit klinické pokyny podle dostupných technik. Cílem této studie tedy bylo vytvořit první popis dostupnosti a používání hemodynamického monitorování u lůžka pacienta na švýcarských jednotkách intenzivní péče, zejména pro řízení objemové expanze.

2. Metody

Tato studie byla koncipována jako vlastní internetový průzkum. Dotazník se skládal z 36 otázek s výběrem odpovědi (http://www.genevahemodynamic.com/research/swisshaemodynamicsurvey). Kromě obecných otázek zjišťovaly dvě témata: monitorovací techniky používané švýcarskými intenzivisty (16 otázek) a způsob, jakým švýcarští intenzivisté řeší hospodaření s tekutinami (8 otázek). Pokročilé hemodynamické monitorování bylo definováno jako používání technik, které umožňují odhad srdečního výdeje. V otázkách uvádějících četnost použití hodnotí lékaři jejich využití na stupnici od 1 do 10 (1 = nikdy, 10 = v každém případě). V otázkách kvalifikujících přístroj byli lékaři požádáni, aby své odpovědi zaškálovali od 0 do 5 (0 = „nejhorší“, 5 = „nejlepší“). Dotazník nejprve vyhodnotili dva nezávislí lékaři specializující se na kritickou hemodynamickou péči a poté byl testován na 15 švýcarských intenzivistech s cílem zlepšit formulaci otázek.

Vybrali jsme všechny jednotky intenzivní péče pro dospělé (lékařské, chirurgické a mezioborové), které odpovídají doporučení Švýcarské společnosti intenzivní medicíny 2008-2009 (77 jednotek intenzivní péče). Dotazník jsme zaslali e-mailem lékařům odpovědným za vybrané JIP a/nebo lékařům pracujícím ve stejném centru, které bylo možné identifikovat. Oslovený lékař se pak mohl rozhodnout, zda odpoví a/nebo předá dotazník některému ze svých kolegů na stejné JIP. Pro zvýšení návratnosti byl dotazník zaslán podruhé těm, kteří neodpověděli. Odpovědi byly shromažďovány v letech 2009 až 2010. Vzhledem k tomu, že tento průzkum byl založen na dobrovolné účasti se zveřejněním informací, etická komise tuto studii nepřezkoumávala.

2.1. Průzkum byl založen na dobrovolné účasti se zveřejněním informací. Statistická analýza

Údaje byly analyzovány pomocí programu R 2.14.1. Odpovědi jsme analyzovali buď na úrovni lékařů, nebo na úrovni JIP. Odpovědi analyzované na úrovni lékařů považují každou odpověď lékaře za odpověď s rovnocennou váhou. Jednotky intenzivní péče s větším počtem odpovídajících lékařů tedy přispěly větším počtem odpovědí. Abychom dali všem JIP stejnou váhu, vypočítali jsme také odpovědi na úrovni JIP tak, že jsme určili názor každého centra, který odpovídá většině odpovědí v daném centru, a poté jsme zprůměrovali názory všech JIP. Abychom určili podíl počtu odpovědí na jednotku intenzivní péče na výsledcích, analyzovali jsme korelaci mezi odpověďmi zprůměrovanými napříč jednotkami intenzivní péče oproti odpovědím zprůměrovaným napříč jednotlivými lékaři. Pokud jde o popis odpovědí týkajících se parametrů, které vyžadují specifickou techniku (např. extravaskulární plicní voda (EVLW), kterou lze měřit pouze pomocí přístroje PiCCO (PULSION Medical systems; Mnichov, Německo)), vybrali jsme pouze odpovědi lékařů pracujících na JIP, kde byl tento přístroj k dispozici. Pro vyhodnocení míry shody u každé otázky jsme arbitrárně určili, že míra odpovědí vyšší než 65 % u jedné otázky představuje silnou shodu, míra odpovědí mezi 55 a 64 % znamená slabou shodu a míra odpovědí nižší než 55 % nepředstavuje žádnou shodu. U otázek s možností výběru z více odpovědí bylo dosaženo pozitivního konsenzu, pokud lékaři, kteří se zúčastnili, návrh zahrnuli, a negativního konsenzu, pokud lékaři, kteří se zúčastnili, návrh nezahrnuli.

3. Výsledky

3.1. Zhodnocení výsledků Popisná analýza

Získali jsme 130 odpovědí z 55 jednotek intenzivní péče (71,4 %) z celkem 77 švýcarských jednotek intenzivní péče pro dospělé, na které jsme se ve sledovaném období obrátili. Průměrná míra odpovědí byla 1 na JIP (1-20 odpovědí na JIP; průměrná míra odpovědí: 2,3; mezikvartilové rozpětí: 1). Ze zúčastněných intenzivistů se 73 % ( = 95/130) prohlásilo za specialisty v oboru intenzivní medicíny (certifikace od Švýcarské lékařské asociace). Kromě toho 62 % ( = 81/130) uvedlo více než 5 let praxe v intenzivní péči (5-10 let: 25 % ( = 33/130), >10 let: 37% ( = 48/130)). Korelace mezi odpověďmi uváděnými jednotlivými lékaři a JIP byla velmi vysoká (, ), což naznačuje, že míra odpovědí jednotlivých center (tj. „velikost“ JIP) neměla na výsledky vliv.

3.2. Vliv lékařů s praxí v oboru intenzivní medicíny na výsledky průzkumu Dostupnost a používání hemodynamického monitorování na švýcarských jednotkách intenzivní péče

Ve Švýcarsku uváděli intenzivisté časté používání pokročilého hemodynamického monitorování během šokového stavu; například během kardiogenního a septického šoku byla průměrná míra používání 8,3/10, resp. 8,1/10. Ve Švýcarsku byla průměrná míra používání pokročilého hemodynamického monitorování 8,2/10. Nejčastěji byly k dispozici tři přístroje: echokardiografie (95 % ( = 52/55)), termodiluce pravého srdce s katetrem plicní tepny (PAC: (85 % ( = 47/55)) a transpulmonální termodiluce (TPTD) se zařízením PiCCO (82 % ( = 45/55)). FloTrac, jícnové dopplerovské monitorování a LiDCO nebyly široce dostupné (20 % ( = 11/55), 13 % ( = 7/55), resp. 9 % ( = 5/55)). Pozoruhodné je, že na 67 % ( = 37/55) švýcarských jednotek intenzivní péče byly k dispozici jak TPTD, tak PAC, ačkoli bylo hlášeno, že TPTD se používá častěji (obrázek 1). Na jednotkách intenzivní péče, kde byla PAC uváděna jako nejčastěji používaná, bylo 78 % ( = 7/9) předních center doporučených pro výuku kritické péče (jednotky intenzivní péče Švýcarské lékařské asociace třídy A).

Obrázek 1

Hemodynamické monitorovací techniky uváděné jako nejčastěji používané lékaři intenzivní péče. TPTD: transpulmonální termodiluce, PAC: katétr plicní tepny. Výsledky jsou uvedeny jako průměrný počet odpovědí švýcarských intenzivistů (v %) k celkovému počtu intenzivistů, kteří odpověděli na otázku ()/celkový počet odpovědí).

Echokardiografie byla k dispozici na většině jednotek intenzivní péče (obrázek 2), ale nebyla rutinně používána a ve většině případů echokardiografii neprováděli sami intenzivisté. Na rozdíl od tohoto výsledku se velká většina zúčastněných lékařů domnívala, že švýcarští intenzivisté by měli být schopni provádět echokardiografii na jednotkách intenzivní péče za účelem hemodynamického managementu.

Obrázek 2

Používání echokardiografie intenzivisty. Výsledky jsou prezentovány jako průměrný počet odpovědí švýcarských intenzivistů (v %) k celkovému počtu intenzivistů, kteří na otázku odpověděli (/celkový počet odpovědí).

3.3 Využití echokardiografie v praxi. Klinicky orientovaný výběr hemodynamického monitorování

Způsob považovaný za optimální pro hemodynamické monitorování se lišil podle klinické situace (obrázek 3). Během kardiogenního šoku považovali švýcarští intenzivisté monitorování pomocí PAC nebo echokardiografie za stejně dobré a uváděli, že tyto dvě monitorovací techniky jsou lepší než ostatní techniky. Během septického šoku považovali intenzivisté za nejvhodnější monitorovací techniku TPTD. A konečně během syndromu akutní respirační tísně (ARDS) považovali intenzivisté za nejlepší techniky TPTD a PAC; zajímavé je, že tyto dvě techniky byly v této situaci považovány za rovnocenné.

Obrázek 3

Hodnocení různých zařízení intenzivisty podle klinické situace. Zařízení byla hodnocena na stupnici od 1 „nejhorší“ do 5 „nejlepší“. TPTD: transpulmonální termodiluce, PAC: plicní arteriální katétr.

3.4. Jaké jsou výsledky měření? Parametry používané s TPTD a zařízením PiCCO

Ze všech parametrů spojených se zařízením PiCCO používala většina lékařů pouze srdeční index, EVLW, globální enddiastolický objem (GEDV), variaci zdvihového objemu (SVV) a intrathorakální objem krve (ITBV) (obr. 4).

Obrázek 4

Používání různých parametrů dostupných při transpulmonální termodiluci (PiCCO) švýcarskými intenzivisty. CFI: index srdeční funkce; CI: srdeční index; CPI: index srdeční síly; EVLW: extravaskulární plicní voda; GEDV: globální enddiastolický objem; GEF: globální ejekční frakce; ITBV: intrathorakální objem krve; PPV: variace pulzního tlaku; PVPI: index plicní vaskulární permeability; SVRI: index systémové vaskulární rezistence; SVV: variace zdvihového objemu. Výsledky této otázky s možností výběru z několika odpovědí jsou uvedeny jako průměrný počet odpovědí švýcarských intenzivistů (v %) k celkovému počtu intenzivistů, kteří na otázku odpověděli (/celkový počet odpovědí).

3.5. Hemodynamické parametry používané švýcarskými intenzivisty pro řízení tekutinové terapie

Pro řízení tekutinové terapie byly k dispozici pokyny na méně než polovině jednotek intenzivní péče (45 %, = 25/55). Střední arteriální krevní tlak, na který se zaměřila většina intenzivistů, se pohyboval mezi 60 a 65 mmHg (40-50 mmHg: 2 % ( = 3/130), 50-55 mmHg: 2 % ( = 3/130), 55-60 mmHg: 8 % ( = 10/130), 60-65 mmHg: 65-70 mmHg: 56 % ( = 73/130) a 65-70 mmHg: 70-75 mmHg: 27 % ( = 35/130) a 70-75 mmHg: 5% ( = 6/130)). Pro predikci reakce na tekutiny (tabulka 1) používali švýcarští intenzivisté především dynamické indexy (tj. indexy, které se mění s dýcháním, např. variace pulzního tlaku, PPV), pasivní manévr zvedání nohou (PLR) a/nebo echokardiografické parametry. Statické parametry (tj. parametry, které se s dýcháním nemění), jako je centrální žilní tlak (CVP) a okluzní tlak v plicní tepně (PAOP), používal také značný počet intenzivistů (tab. 1); při použití těchto metod se však většina intenzivistů domnívala, že pouze nízké hodnoty ukazují na stav závislosti na preloadu (CVP < 5 mmHg: 42 % ( = 55/130), CVP < 10 mmHg: 19 % ( = 25/130), CVP < 15 mmHg: PAOP < 5 mmHg: 2 % ( = 2/130), žádný: 37 % ( = 48/130); PAOP < 5 mmHg: PAOP < 10 mmHg: 21 % ( = 24/114), PAOP < 10 mmHg: PAOP < 15 mmHg: 31 % ( = 35/114) a PAOP < 15 mmHg: PAOP < 20 mmHg: 21 % ( = 24/114), PAOP < 20 mmHg: Žádné: 25 % ( = 28/114)). Na druhé straně k posouzení možnosti dalšího plnění tekutinami používají intenzivisté různé parametry, především EVLW a PAOP, podle dostupné techniky (TPTD versus PAC).

3.6. Vyhodnocení konsenzu

Výsledky jsou zobrazeny v tabulce 2.

4. Diskuse

Předkládaný internetový průzkum na základě vlastního hodnocení zjišťoval typy hemodynamického monitorování, které jsou k dispozici na jednotkách intenzivní péče jedné evropské země, a uváděl, jak se toto monitorování používá u lůžka pacienta. Zjistili jsme, že na švýcarských jednotkách intenzivní péče se často používá pokročilé hemodynamické monitorování u lůžka pacienta. Z dostupných technik byly na většině JIP ve velké míře k dispozici echokardiografie, TPTD a/nebo PAC; na velké většině JIP byly navíc k dispozici jak PAC, tak TPTD s PiCCO, ale TPTD se zdála být nejčastěji používanou technikou. Echokardiografie byla z velké části dostupná a v různých situacích byla považována za dobrou techniku, ačkoli toto vyšetření obvykle neprovádějí samotní intenzivisté. A konečně, pro posouzení reakce na tekutiny se zdálo, že intenzivisté dávají přednost dynamickým indexům před statickými parametry (tabulky 1 a 2).

Omezené údaje existují o používání hemodynamického monitorování u lůžka kriticky nemocných pacientů v různých zemích, ale jak naznačil Torgersen et al. zdá se, že existuje značná heterogenita v managementu a v používání hemodynamického monitorování v různých centrech a zemích . V naší studii jsme pozorovali velké využívání invazivního hemodynamického monitorování u pacientů v šoku. Tento postup je v souladu s uznávaným významem včasné a adekvátní hemodynamické optimalizace u kriticky nemocných pacientů v šoku . V jiných evropských zemích při septickém šoku Torgersen et al. uvádějí, že téměř všichni respondenti tvrdili srdeční výdej, i když míra využití invazivního hemodynamického monitorování nebyla uváděna. Skutečnost, že v naší zemi se echokardiografické monitorování používá méně, může vysvětlovat vyšší míru invazivní techniky zjištěnou v tomto průzkumu. Také můžeme spekulovat o tom, že na způsob monitorování kriticky nemocných pacientů mají velký vliv dovednosti a lékařské vzdělání kliniků a také zdroje nemocnic.

Dostupnost několika typů technik hemodynamického monitorování v jednom centru může klinikovi umožnit, aby s ohledem na specifika jednotlivých technik přizpůsobil používané monitorování podle klinické situace. Jak však naznačují četné předchozí studie , znamená to nutnost rozsáhlého školení, které zajistí správné používání různých technik a adekvátní interpretaci naměřených parametrů pro správné vedení terapeutických zásahů. Naše pozorování rozsáhlého používání různých technik naznačuje, že by mohlo být zajímavé posoudit klinickou a nákladovou efektivitu jednotlivých technik při léčbě kriticky nemocných pacientů. Pokud by další studie potvrdily dostupnost více přístrojů na každé jednotce intenzivní péče, mohl by být zaveden národní program výuky, udržování dovedností a pravidelného hodnocení znalostí, který by optimalizoval potřebné zdroje a udržel vysokou kvalitu používání těchto specifických technik. Ve Švýcarsku totiž neexistují jasné pokyny, specifická doporučení ani celostátně strukturovaná formace o hemodynamickém monitorování pacientů v šokovém stavu. A absence jakéhokoli konsenzu v této otázce způsobuje, že klinická praxe švýcarských intenzivistů je spojena s místní lékařskou tradicí.

Navíc, jak bylo pozorováno v jiných studiích , jsme v naší studii zaznamenali, že intenzivisté zřejmě upřednostňují používání nových monitorovacích zařízení, jako je TPTD s PiCCO, namísto „historické“ metody PAC. Jediná výjimka se týkala předních center zapojených do výuky kritické péče (jednotky intenzivní péče třídy A Švýcarské lékařské asociace), kde se PAC nadále ve velké míře používá. Je zajímavé, že v naší studii je TPTD s PiCCO považována intenzivisty za rovnocennou PAC při ARDS a lepší při septickém šoku, zatímco při kardiogenním šoku je za nejvhodnější techniku považována PAC a echokardiografie. Naše výsledky týkající se použití TPTD s PiCCO během septického šoku jsou v souladu s typickou praxí v evropských zemích, ve kterých většina lékařů (65,5 %) uvádí použití TPTD pro měření srdečního výdeje v této situaci . Naše pozorování klinické preference použití PAC nebo echokardiografie během kardiogenního šoku se zdá být také v souladu se studií Trofa et al. srovnávající objemově limitovaný (monitorovaný pomocí TPTD) versus tlakově limitovaný (monitorovaný pomocí PAC) hemodynamický management u septického a neseptického šoku . V této studii autoři nezaznamenali mezi oběma způsoby hemodynamického monitorování žádný rozdíl v počtu dnů bez ventilace, délce pobytu, orgánových selhání a úmrtnosti. U pacientů s neseptickým šokem však algoritmus založený na TPTD (EVLW < 10 ml/kg, GEDV < 850 ml/m2) vedl ke zvýšení počtu dnů na mechanické ventilaci a délky pobytu na JIP ve srovnání s PAC (PAOP < 18-20 mmHg).

Zajímavé je, že v naší studii je během ARDS monitorování pomocí TPTD (PiCCO) považováno klinickými lékaři za rovnocenné monitorování pomocí PAC. Toto pozorování může pravděpodobně představovat jednu z charakteristik vývoje hemodynamického monitorování u kriticky nemocných pacientů. Tradičně během ARDS vykazuje PAC určité výhody. Za prvé, měření PAOP umožňuje vyloučit dysfunkci levé komory (PAOP nižší než 18 mmHg), což je kritérium nutné pro diagnózu a definici ARDS . Za druhé, PAC umožňuje vyhodnotit plicní arteriální hypertenzi, která je spojena s rozvojem selhání pravé komory , a umožňuje nastavení plicních vazodilatancií (např. inhalačního oxidu dusnatého). Při ARDS je tedy nutné kombinovat s TPTD další techniky, jako je echokardiografie, aby bylo možné posoudit funkci pravé komory a plicní cirkulaci. Během ARDS však může mít monitorování pomocí TPTD své výhody. Například EVLW, která byla indexována podle předpokládané tělesné hmotnosti, může umožnit přesnější hodnocení plicního edému než rentgenový snímek hrudníku, kde může být obtížné identifikovat přítomnost oboustranného infiltrátu, který může souviset s jinými onemocněními než s plicním edémem. Kromě toho lze EVLW považovat také za prostředek k řízení rovnováhy tekutin během ARDS .

Echokardiografie je neinvazivní pokročilá hemodynamická technika užitečná při léčbě kriticky nemocných pacientů . V naší studii jsme pozorovali, že i když je echokardiografie široce dostupná a považovaná za spolehlivou (obr. 3), samotní intenzivisté tuto techniku pravidelně nepoužívají. Toto pozorování naznačuje, že echokardiografie je prováděna především kardiology ve specifických situacích, nikoli jako skutečná technika hemodynamického monitorování používaná k pravidelnému hodnocení vývoje pacienta a účinku léčby. Pozorovali jsme však, že velká většina intenzivistů (98 %) projevila přání stát se v praxi echokardiografie v podmínkách intenzivní péče nezávislejšími. Tato situace může být specifická pro země, kde pro intenzivisty není určeno žádné specifické echokardiografické školení a kde nejsou přijímány žádné konkrétní popisy dovedností potřebných k provádění tohoto vyšetření, jako je tomu ve Švýcarsku. V reakci na tuto situaci, podle vůle klinických lékařů a v návaznosti na vývoj vzdělávání a odborné přípravy v jiných evropských zemích , roste počet certifikovaných techniků a zlepšují se popisy dovedností potřebných k provádění echokardiografie na švýcarských jednotkách intenzivní péče .

Mezi obtížemi spojenými s používáním hemodynamického monitorování mohou být významné individuální rozdíly v interpretaci parametrů a souvisejících intervencí. Kromě vysoké úrovně školení lze tento problém zlepšit zavedením klinických pokynů. Jak však zdůraznil tento průzkum, na většině jednotek intenzivní péče nejsou k dispozici pokyny pro resuscitaci tekutin. Toto nedostatečné využívání pokynů při resuscitaci tekutin pravděpodobně odráží složitost této problematiky a nedostatek shody ohledně dostupných validovaných ukazatelů, které by adekvátně předpovídaly reakci na tekutiny u velké populace kriticky nemocných pacientů. Mezi švýcarskými intenzivisty se nám skutečně nepodařilo zjistit silnou shodu ohledně používání těchto indexů, i když jsme zaznamenali určitou shodu týkající se nepoužívání různých parametrů (tabulka 2). Mírná většina intenzivistů uvedla, že při hodnocení závislosti na preloadu používají především dynamické indexy (PPV), objemové indexy odhadované technikou TPTD (GEDV) nebo echokardiografii, ačkoli chyběl silný konsenzus. Pozoruhodné je, že navzdory množství klinických údajů, které podporují neužitečnost statických parametrů (CVP, PAOP) jako markerů reakce na tekutiny , značná část intenzivistů stále používá tyto statické indexy. Námi uváděné využití PAOP je srovnatelné s jinými evropskými zeměmi, kde 28,3 % lékařů stále používá PAOP k vedení hemodynamického managementu během septického šoku . Je však třeba poznamenat, že při používání těchto statických měření považují intenzivisté za známku závislosti na hypovolemii-preloadu pouze nízké hodnoty, ačkoli neexistuje shoda ohledně přesné hranice. Podobně k posouzení bezpečnosti infuze dalších tekutin mírná většina intenzivistů uvedla, že jako techniky k přerušení objemové expanze používá EVLW nebo PAOP, podle dostupné techniky, opět bez shody ohledně preferované techniky.

4.1. Způsoby přerušení objemové expanze Omezení

Především nebylo možné určit přesný počet intenzivistů pracujících ve Švýcarsku, a tudíž určit skutečný význam našich výsledků. Nicméně míra odpovědí ze všech švýcarských jednotek intenzivní péče týkající se tohoto průzkumu byla vysoká, přičemž většina respondentů měla zkušenosti s intenzivní medicínou. Za druhé, hemodynamické monitorování vyžaduje přístroje, příslušenství, spotřební materiál a vzdělávání personálu, což má finanční dopady. Ekonomické charakteristiky zařízení a ekonomika zdravotnictví v dané zemi mohou skutečně ovlivnit praxi u lůžka pacienta. Zatřetí, i když se tento průzkum vztahuje k období 2009-2010, domníváme se, že naše výsledky představují skutečný vývoj praxe hemodynamického monitorování u lůžka, protože v poslední době nedochází k žádným významným změnám v praxi hemodynamického monitorování a v pokynech. Začtvrté, abychom popsali míru konsenzu nebo shody ohledně praxe hemodynamického monitorování, použili jsme jednoduchou metodu, která, i když není dobře ověřená, umožňuje určit „obecný názor“ lékařů. A konečně, jak ukázala předchozí studie , rozdíl mezi vnímáním praxe a skutečnou praxí u lůžka pacienta může být značný. Naše výsledky tedy pouze naznačují, jaká je praxe v hemodynamickém monitorování podle vlastního vyjádření, a teprve další prospektivní observační studie budou schopny toto téma přesněji prozkoumat.

4.2. Závěr

V našem průzkumu hemodynamického monitorování na švýcarských jednotkách intenzivní péče jsme zjistili, že na jednotkách intenzivní péče jsou k dispozici různé typy monitorovacích technik, mezi nimiž se zdá, že „historická“ metoda PAC je postupně nahrazována novými monitorovacími technikami, jako je například TPTD.

Echokardiografie, která je na švýcarských jednotkách intenzivní péče ve velké míře k dispozici, nebyla jako alternativní nebo doplňková technika často používána samotnými intenzivisty k pravidelnému hodnocení hemodynamického stavu kriticky nemocných. Pokud jde o využití hemodynamického monitorování k vedení komplexního řízení tekutinové terapie, klinické pokyny nejsou dostatečně využívány a intenzivisté nedůsledně odkazují v podstatě na dynamické ukazatele preloadu.

Konflikt zájmů

Dr. Karim Bendjelid zveřejnil, že v období této studie (2009-2010) byl konzultantem společnosti Edwards Lifesciences Corporation. Ostatní autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

Poděkování

Autoři by rádi poděkovali profesoru Laurentu Brochardovi za jeho rady a pomoc při korekci článku.

.