John R Williams a
Určení optimálního vztahu mezi veřejným zdravím a zdravím jednotlivce je pro zdravotnické systémy a poskytovatele zdravotní péče velkou etickou výzvou. Teoreticky by mezi nimi neměl být žádný rozpor – veřejnost se skládá z jednotlivců a veřejné zdraví lze považovat za součet zdraví všech těchto jednotlivců. Situace však není tak jednoduchá. Konflikty skutečně existují – v otázkách financování, léčby, povinností, práv a preferencí.
Předmětem tohoto článku je konflikt mezi individuálním a veřejným zdravím v etice výzkumu na lidech. Použiji Helsinskou deklaraci Světové lékařské asociace (WMA), abych ukázal, že ačkoli od druhé světové války převažovala péče o jednotlivce nad potřebami veřejného zdraví, v posledních letech došlo k určitému posunu směrem k nápravě této nerovnováhy.
Helsinská deklarace byla poprvé přijata na valném shromáždění WMA v Helsinkách v roce 1964. Jejím účelem bylo poskytnout pokyny lékařům zapojeným do klinického výzkumu a její hlavní náplní byla odpovědnost výzkumných pracovníků za ochranu subjektů výzkumu. Rozvoj lékařské vědy a podpora veřejného zdraví, ačkoli byly uznány jako důležité cíle lékařského výzkumu, byly jasně podřízeny blahu jednotlivých subjektů výzkumu.
Důvody tohoto důrazu na ochranu subjektů výzkumu není těžké rozpoznat. Cílem DoH, stejně jako jeho známého předchůdce, Norimberského kodexu, bylo zabránit špatnému zacházení se subjekty výzkumu, jaké praktikovali nacističtí lékaři. Vzhledem k absenci vnějších omezení, jako jsou právní rámce a etické komise pro výzkum, přenesl odpovědnost za ochranu subjektů výzkumu na výzkumné pracovníky, kterými v té době byli většinou lékaři. Vycházelo se přitom do značné míry z tradiční lékařské etiky, jak je shrnuta v dokumentech, jako je Ženevská deklarace WMA, která od lékařů vyžaduje, aby: „
Ve vztahu k Norimberskému kodexu však DoH z roku 1964 představoval jemný posun v rovnováze mezi odpovědností výzkumného pracovníka vůči jednotlivým účastníkům výzkumu a odpovědností „za další vědecké poznání a pomoc trpícímu lidstvu“, tedy za veřejné zdraví. Tento posun je nejvíce patrný v požadavku na získání informovaného souhlasu účastníků. Tento požadavek byl v Norimberském kodexu absolutní, ale v DoH byl zmírněn, aby umožnil výzkum na dětech, zejména v případě vakcín, a na nesvéprávných nebo „zajatých“ populacích, jako jsou vězni a vojenský personál.2 Přesto se DoH z roku 1964 skládal především z omezení lékařského výzkumu, která měla chránit zájmy jednotlivých účastníků.
První revize DoH byla přijata v roce 1975. V návaznosti na odhalení, že závažné porušování etiky výzkumu je poměrně běžné, DoH výslovně stanovila to, co bylo ve verzi z roku 1964 pouze implicitní: „Při výzkumu na člověku by zájem vědy a společnosti nikdy neměl být nadřazen úvahám souvisejícím s blahem subjektu“ (odstavec III. 4, verze z roku 1975). Jakkoli mohou být potřeby veřejného zdraví důležité, nesmí mít přednost před právy jednotlivců, kteří se účastní lékařského výzkumu. Protože se ukázalo, že některým výzkumným pracovníkům nelze při ochraně účastníků výzkumu důvěřovat, byly do DoH přidány nové požadavky, včetně předběžného přezkoumání projektů nezávislou komisí a dodržování zásad DoH jako podmínky pro zveřejnění výsledků výzkumu.
Menší změny DoH byly přijaty v letech 1983, 1989 a 1996.3 Ty nezměnily převahu zájmů jednotlivého subjektu výzkumu nad zájmy společnosti. Naproti tomu verze, která byla přijata na valném shromáždění WMA v roce 2000, představovala zásadní revizi a rozšíření dokumentu. Ačkoli důraz na přednost jednotlivce zůstal zachován, následující změny naznačují zvýšené povědomí o potřebách veřejného zdraví:Verze z roku 2000 zrušila rozlišování mezi „terapeutickým“ a „neterapeutickým“ výzkumem, které bylo charakteristickým znakem DoH od roku 1964. Toto rozlišení vycházelo z předpokladu, že většina lékařského výzkumu je terapeutická, tj. má přinést prospěch subjektu výzkumu: „Lékař může spojit lékařský výzkum s odbornou péčí, jejímž cílem je získání nových lékařských poznatků, pouze do té míry, do jaké je lékařský výzkum odůvodněn jeho potenciální diagnostickou nebo terapeutickou hodnotou pro pacienta“ (odstavec II. 6, verze z roku 1996). Naproti tomu účelem výzkumu ve verzi z roku 2000 je rozvoj znalostí ve prospěch budoucích pacientů; dvojitě zaslepené klinické studie jasně ukazují tento účel a jeho omezení pro zdravotní potřeby subjektů výzkumu. verze z roku 2000 zavedla zcela nový koncept – odpovědnost výzkumných pracovníků a zadavatelů za přínos pro populaci: „Lékařský výzkum je oprávněný pouze tehdy, pokud existuje přiměřená pravděpodobnost, že populace, u nichž se výzkum provádí, budou mít z výsledků výzkumu prospěch“ (odstavec 19). Ačkoli povaha a rozsah těchto přínosů nejsou specifikovány, novela zjevně přidává do etiky výzkumu významnou složku veřejného zdraví. v květnu 2007 Rada WMA schválila nové přezkoumání DoH.4 V průběhu roku 2007 byla široce distribuována výzva k předkládání návrhů změn; odpovědi byly shrnuty a předloženy Komisi pro lékařskou etiku WMA v říjnu 2007. Po tomto zasedání byl pracovní skupinou připraven soubor návrhů změn, který byl rozeslán k připomínkám. Revidovaný návrh projednala lékařská etická komise v květnu 2008 a v létě proběhla další konzultace. Konečná doporučení pracovní skupiny budou projednána na valném shromáždění WMA v roce 2008.
Ačkoli bude na valném shromáždění, aby rozhodlo, jaké případné změny budou v DoH provedeny, návrh změn pracovní skupiny naznačuje pokračování trendu, který byl zaznamenán ve verzi z roku 2000, směrem k většímu zájmu o veřejné zdraví, a to následovně: Zvláštní zmínka je věnována epidemiologickému výzkumu, který je ze své podstaty zaměřen na zlepšení veřejného zdraví a zdravotních systémů spíše než na zdraví jednotlivých subjektů výzkumu.Další navrhovaná změna vyzývá k odpovídajícímu přístupu k účasti na výzkumu pro skupiny obyvatel, které dosud nebyly dostatečně zastoupeny, jako jsou děti a těhotné ženy. prohlášení o rizicích a zátěžích je rozšířeno tak, aby zahrnovalo jejich uplatnění na komunity i na jednotlivce zapojené do výzkumu.Nicméně prohlášení, že „úvahy týkající se blaha lidského subjektu by měly mít přednost před zájmy vědy a společnosti“, zůstává v podstatě nezměněno.
Komentář
Další příspěvky v tomto čísle Bulletinu diskutují o tom, zda požadavky veřejného zdraví někdy převažují nad právy jednotlivce. Jen velmi málo zúčastněných stran by na tuto otázku dalo jednoznačnou odpověď, ať už kladnou, nebo zápornou. Existuje však znatelná propast mezi lékaři, kteří se domnívají, že jejich hlavní povinností je péče o jednotlivé pacienty, a představiteli veřejného zdravotnictví, kteří upřednostňují potřeby komunity před potřebami jednotlivců.5 Lze tuto propast překlenout, nebo jen odráží širší nezodpovězenou a možná nezodpověditelnou otázku vztahu individuálních a kolektivních práv, která trápí veřejné orgány všude na světě?“
Jedním ze způsobů, jak zajistit, aby tato otázka nebyla vyřešena, je rozvíjet etiku veřejného zdravotnictví nezávisle na tradiční zdravotnické etice, která se zaměřuje na jednotlivce. Legitimní cíle intervencí v oblasti veřejného zdraví by neměly jednoduše přebít potřeby a přání jednotlivců a odpovídající povinnosti zdravotníků těmto potřebám a přáním sloužit. Takový přístup by byl zbytečně konfliktní a kontraproduktivní.
Alternativním přístupem je, aby etika veřejného zdraví vycházela z dlouholetých zkušeností a rozsáhlé literatury tradiční etiky péče o zdraví a zároveň uznávala, že se tato tradiční etika vyvíjí směrem k většímu zájmu o zdravotní potřeby populace. Jedním z příkladů tohoto vývoje je revize Mezinárodního kodexu lékařské etiky WMA z roku 20061 , v níž byly doplněny následující věty: „Lékař se snaží využívat zdroje zdravotní péče co nejlépe ve prospěch pacientů a jejich komunity“ a „Je etické sdělovat důvěrné informace, pokud s tím pacient souhlasí nebo pokud existuje reálná a bezprostřední hrozba poškození pacienta nebo jiných osob a tuto hrozbu lze odstranit pouze porušením důvěrnosti“. S rozvojem etiky ve veřejném zdravotnictví je třeba, aby vykazovala podobnou otevřenost vůči legitimním právům jednotlivců.
Taková otevřenost by měla být charakteristickým rysem etiky výzkumu ve veřejném zdravotnictví, která nutně potřebuje rozvoj. Verze DoH z roku 2000 byla některými zastánci veřejného zdraví tvrdě kritizována za omezení lékařského výzkumu6 , ale zdá se, že přinejmenším část této kritiky vychází spíše z odmítnutí etiky (ve prospěch komerce) než z alternativní etiky výzkumu v oblasti veřejného zdraví. Ta má obrovský prostor v epidemiologii, výzkumu zdravotnických systémů, připravenosti na katastrofy a pomoci při nich atd., ale musí být v souladu s tradiční zdravotnickou etikou, nikoli ji odmítat. Jen tak bude moci dosáhnout svého cíle, kterým je zlepšení zdravotní péče pro všechny členy veřejnosti. ■
Konkurenční zájmy: John R. Williams koordinuje současnou (2007-2008) revizi Helsinské deklarace pro WMA.
Příbuzenské vztahy
- University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada.