KLINICKÝ PŘÍPAD
Glukagonomický syndrom u psa*
Glukagonomický syndrom u psa
Marconi Rodrigues de FariasI; Carolina Zaghi CavalcanteII; Juliana WernerIII; Noeme Souza RochaIV; Thiago SillasV
Adjunct Professor I of Semiology, Clinic and Surgery in Companion Animals, Pontifical Catholic University of Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brazil
IIAssistent Professor of Semiology, Clínica e Cirurgia em Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)- São José dos Pinhais (PR), Brazílie
IIIMedical Veterinary Pathologist – Curitiba (PR), Brazílie
IVPhD Assistant Professor of Veterinary Pathology, Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brazílie
Veterinární rezident na klinice a chirurgii společenských zvířat na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brazílie
Posílací adresa
RESUMO
Migrující nekrolytický erytém je vzácná dermatóza charakterizovaná erodo-ulcerativními a krustovitými lézemi v intertriginózních oblastech, mukokutánních spojích, na povrchu kloubů a chronické opoře, která byla popsána u lidí, psů, koček a nosorožců. Její etiologie souvisí s novotvary pankreatu, především s alfa buňkami produkujícími glukagon, a se závažnými onemocněními jaterního nebo gastroenterického parenchymu. Uvádíme případ psa s metabolickou epidermální nekrózou sekundárně způsobenou glukagonomem, který je velmi podobný syndromu glukagonomu u lidí.
Klíčová slova: Dogs; Glucagonoma; Neoplasms; Pancreas
ABSTRACT
Nehtová řasa Nekrolytický migrující erytém je vzácná kožní dermatóza charakterizovaná erozivními a krustovitými lézemi v intertriginózních oblastech, mukokutánních spojích, kloubních oblastech a tlakových bodech. Byla popsána u lidí, psů, koček a nosorožců. Příčina tohoto stavu souvisí s nádorem pankreatu z alfa buněk vylučujících glukagon, závažnou hepatopatií nebo gastrointestinálním onemocněním. Zde uvádíme případ psa s nekrolytickým migrujícím erytémem způsobeným glukagonomem, který se velmi podobá syndromu glukagonomu pozorovanému u lidí.
Klíčová slova: Psi, glukagonom; novotvary; Pankreas
ÚVOD
Erithema necrolytic migrans (ENM) je vzácná dermatóza s chronickým průběhem a rezervovanou prognózou, vznikající v důsledku deplece bílkovin a epidermální nekrózy, která u lidí obecně představuje paraneoplastický syndrom spojený s nádory pankreatu vylučujícími glukagon a vzácněji souvisí s jaterní cirhózou nebo neuroendokrinními nádory gastrointestinálního traktu.1,2
Podobná dermatóza byla pozorována u psů, koček a černých nosorožců. U psů toto postižení postihuje především dospělá nebo starší zvířata bez rasové a sexuální predispozice a je správněji označováno jako metabolická epidermální nekróza (MNE),3 vzhledem k absenci migračního charakteru lézí, který je prokázán u lidí. U psů je NEM spojována především se závažnými onemocněními jaterního parenchymu (chronické hepatopatie, cirhóza a jaterní novotvary), vzácně s novotvary slinivky břišní, ať už produkují glukagon, nebo ne, a s enteropatiemi tenkého střeva.4
Vzhledem k podobnosti této dermatózy mezi psím a lidským druhem stojí za to poprvé v Brazílii popsat případ NEM sekundárního glukagonomu u psa a uvést jeho klinicko-patologické, terapeutické a prognostické aspekty.
POPIS PŘÍPADU
Šestiletá fena psa blíže neurčeného plemene byla přijata na oddělení pet hospital PUC-PR s roční anamnézou ulcerózní dermatózy, která již byla léčena antibiotiky, antimykotiky, antihistaminiky a steroidními protizánětlivými léky, bez klinické involuce. Současně s tegumentárním obrazem měl pacient v anamnéze polyurii, polydipsii a silnou vyhublost (obr. 1) spojenou s chronickým průjmem, charakterizovaným objemnou stolicí s nestrávenými částicemi potravy.
Při klinickém vyšetření byly kromě fisur a keratóz palmoplantárních polštářů (obr. 2) a erozivních lézí, završených silnými keratotickými a hematickými krustami, na nosním můstku a na mukokutánních spojích (obr. 4) pozorovány erodované a erytematózní, circinované a splývající léze, spojené s intenzivní laminární deskvamací.
Vícenásobné stěry z lézí byly negativní na Demodex canis a Sarcoptes scabiei. V krevním obraze byla zjištěna anémie a neutrofilní leukocytóza. Vyšetření moči odhalilo izostenurii a glykosurii. Biochemické vyšetření séra prokázalo hypoalbuminémii a hyperglykémii, bez enzymatických změn svědčících pro hepatocelulární lézi a cholestázu. Hodnoty sérových hladin inzulinu hodnocené radioimunoanalýzou byly normální.
Histopatologické hodnocení s barvením hematoxylin-eozinem prokázalo výraznou parakeratotickou hyperkeratózu, vakuolizaci keratinocytů granulózové vrstvy a pravidelnou epidermální hyperplazii, což podpořilo diagnózu NEM (obr. 5). Ultrazvukové vyšetření břicha prokázalo pankreatický uzel o průměru 2 cm, bez změn v jaterním parenchymu.
Poté byla stanovena diagnóza NEM sekundární neoplazie pankreatu a zvíře bylo podrobeno explorativní laparotomii. Během zákroku byla zjištěna přítomnost tří ohraničených a pevných uzlin o různém průměru, které se nacházely v těle pankreatu a přiléhaly k peritoneu, a byla provedena parciální pankreatektomie. Vzhledem ke zhoršení klinického obrazu se zvíře v bezprostředním pooperačním období vyvíjelo nepříznivě až k úhynu.
Histopatologické vyšetření pankreatických uzlů odhalilo přítomnost endokrinní neoplazie pankreatu (obrázek 6). Imunohistochemické vyšetření pankreatických uzlů technikou avidin-biotin-peroxidázy umožnilo diagnostikovat novotvar pankreatických ostrůvků produkujících glukagon, synaptofyzin (SY38) a chromogranin A (LK2H10).
DISKUSE Migrující nekrolytický erytém byl u člověka poprvé popsán v roce 1942 u pacienta s karcinomem ostrůvků pankreatu. Jeho výskyt se pohybuje v řádu jednoho případu na 30 milionů lidí ročně, přičemž větší predispozice k jeho výskytu je u žen.5
Výskyt NEM u psů není znám a je považován za vzácný.6 Outerbridge a spol.7 (2002) ve studii 36 psů s NEM zjistili, že 27 (75 %) bylo samců, 22 (61 %) nemělo definované plemeno, s převahou u zvířat středního věku nebo starších.
Patogeneze NEM je málo známá. Většina výzkumníků se shoduje, že vyrážka je důsledkem hyperglukagonémie a hypoaminoacidémie. 6,8 Glukagon řídí prostřednictvím glukoneogeneze metabolismus aminokyselin a ve vysokých koncentracích může způsobit snížení plazmatické hladiny aminokyselin, depleci epidermálních proteinů a nekrózu kůže.6,9 Příčinou epidermální degenerace je pravděpodobně hladovění buněk nebo nutriční nerovnováha, což potvrzuje skutečnost, že u některých lidských pacientů došlo k ústupu kožního onemocnění po celkové parenterální výživě, přestože hyperglukagonemie přetrvávala. 1 Současně se u pacientů s hyperglukagonemií nebo s jaterním selháním může vyskytovat hypoalbuminemie, která snižuje epidermální eliminaci volných radikálů a zánětlivých mediátorů, což vede k metabolickým epidermálním nekrózám, převážně v oblastech chronické podpory, tedy v místech, kde se tvoří nejčastěji.10
U člověka převažují tegumentární léze ENM v oblasti neepilovaného obličeje, perinea, mentonské oblasti, v místech kostních prominencí a na končetinách končetin, sestávající z erytému, erozí, vezikopustulózních lézí, s tendencí k odstředivému růstu cirkumferenčních lézí a reziduální hyperpigmentace v centru lézí. Často byla pozorována také angulární cheilitida a glositida. 11
U psů je NEM charakterizován erozivními nebo ulcerovanými, šupinatými lézemi, obvykle zakončenými silnými keratotickými krustami, na povrchu kloubů, v místech kostních prominencí a na slizničních spojích. Palmoplantární polštáře jsou keratotické, edematózní, popraskané a s krustami. 12
U lidí mohou tegumentární erupce předcházet ostatním příznakům nádorů pankreatu o několik let. Mezi hlavní systémové projevy glukagonomického syndromu patří úbytek hmotnosti, anémie, diabetes nebo v jeho nepřítomnosti intolerance glukózy.13
U psů jsou nejčastěji pozorovanými systémovými projevy výrazná vyhublost, malabsorpční syndrom, anorexie, zvracení, bolesti břicha, polyurie a polydipsie spojené s diabetickým syndromem.14 V osmi zprávách z bibliografie o glukagonomu psů byl ve 25 % případů zjištěn diabetes mellitus.8 Syndrom glukagonomu u psů i u lidí je spojen s intenzivní hyperglukagonemií a výraznou hypoaminoacidemií.7,8
Pro potvrzení ENM je nutné histopatologické vyšetření, jehož nálezy jsou u psů i lidí podobné, přičemž se pozoruje parkeratotická hyperkeratóza, vakuolizace keratinocytů, spongióza a u chronických lézí epidermální hyperplazie, tvorba povrchových krust a povrchový lichenoidní intersticiální zánětlivý infiltrát.1
U psů je léčbou volby NEM sekundárního glukagonomu kompletní chirurgická resekce novotvaru pankreatu. Je popsána kompletní remise dermatologického obrazu a normalizace laboratorních hodnot u psa s NEM čtyři měsíce po chirurgické excizi glukagonomu. 8, 15 U lidí došlo k vyléčení po chirurgické excizi pouze ve 30 % případů, protože u 75 % pacientů byly v době diagnózy přítomny jaterní metastázy.11 Měla by být indikována suplementace stravy zinkem, aminokyselinami a mastnými kyselinami, což vede k redukci dermatologických lézí u psů i lidí.
Navzdory zlepšení pooperačního dermatologického obrazu a nutriční podpoře u osmi případů NEM sekundárního glukagonomu u psů bylo sedm z nich utraceno, přičemž jeden pes přežíval čtyři měsíce, což naznačuje špatnou prognózu případů NEM sekundárního nádoru pankreatu u psů.8
Předkládaný případ vykazuje řadu podobností s nekrolytickým migrujícím erytémem sekundárním ke glukagonomu u lidí, který je dermatologickým příznakem závažného vnitřního onemocnění, a NEM u psů může sloužit jako klinicko-patologický model pro studie ve srovnávací medicíně.q
REFERENCE
1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Endokrinní a metabolické choroby. In: Scott DW, Miller WH, Griffin CE, editoři. Miller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6 ed. Philadelphia: W B Saunders; 2001. s. 780-885.
2. Weismann K. Kožní poruchy jako markery vnitřních poruch. Paraneoplastické dermatózy. Ugeskr Laeger. 2000;162:6834-9.
3. Bond R, McNeil PE, Evans H, Srebernik N. Metabolická epidermální nekróza u dvou psů s různými základními chorobami. Vet Rec. 1995;136:466-71.
4. Turek MM. Kožní paraneoplastické syndromy u psů a koček: přehled literatury. Vet Dermatol. 2003;14:279-96.
5. Remes-Troche JM, Garcia-de-Acevedo B, Zuniga-Varga J, Avila-Funes A, Orozco-Topete R. Necrolytic migratory erythema: a cutaneous clue to glucagonoma syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:591-5.
6. Angarano DW. Necrosis epidérmica metabólica. In: Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JM. Enfermedades dermatologicas del perro y el gato. Buenos Aires: Intermédica; 1994. p. 357-61.
7. Outerbridge CA, Marks SL, Rogers QR. Plazmatické koncentrace aminokyselin u 36 psů s histologicky potvrzenou povrchovou nekrolytickou dermatitidou. Vet Dermatol. 2002;13: 177-86.
8. Langers NB, Jergens EA, Miles GK. Glukagonom psů. Compendium on continuing education for the practicing veterinarian. 2003;25:56-63.
9. Gross TL, O’Brien TD, Davies AP, Long RE. Glukagon produkující pankreatický endokrinní tumor u dvou psů s povrchovou nekrolytickou dermatitidou. J Am Vet Med Assoc. 1990;197:1619-22.
10. Marinkovich PM, Botella R, Datloff J, Sangueza OP. Nekrolytický migrující erytém bez glukagonomu u pacientů s onemocněním jater. J Am Acad Dermatol. 1995;32:604-9.
11. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Kožní příznaky systémových nádorů. In: Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology: Common and serious diseases. 3 ed. New York: Mc Graw Hill; 1997. s.504-31.
12. Larsson CE, Salzo PS, Nahas CR, Michalany NS, Jerico MS, Ledon ALBP, Scott DW. Síndrome hepatocutânea em cães (Eritema necrolítico migratório)- relato de quatro casos em São Paulo, Brasil. Hora Vet. 1995;14:61-6.
13. Brown K, Kristopaitis T, Yong S, Chejfec G, Pickleman J. Cystický glukagonom – vzácná varianta neobvyklého neuroendokrinního nádoru pankreatu. J Gastrointest Surg. 1998; 2:533-6.
14. Byrne KP. Metabolická epidermální nekróza-hepatokutánní syndrom. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999; 29: 1337-55.
15. Torres SM, Caywood DD, O’Brien TD, O’Leary TP, McKeever PJ. Řešení povrchové nekrolytické dermatitidy po excizi novotvaru pankreatu vylučujícího glukagon u psa. J Am Anim Hosp Assoc. 1997;33:313-9.
Posílací adresa:
Marconi Rodrigues de Farias
Veterinární nemocnice Papežské katolické univerzity v Paraná.
Campus of São José dos Pinhais, BR 376- km 14,
Costeira, PO Box 129
83010-500 – São José dos Pinhais – PR
Tel: (41) : 3299-4361
E-mail: [email protected]
Přijato 31.10.2005.
Schváleno poradním sborem a přijato k publikaci dne 31.3.2008.