Orální a enterální

Funkce střeva je při kritických onemocněních, zejména u pacientů s traumatem, popáleninami nebo sepsí, výrazně změněna, což může ovlivnit vstřebávání léků a živin.80 Změny ve fyziologii trávicího traktu pozorované u mnoha kriticky nemocných pacientů jsou důsledkem mnoha komplexních, vzájemně se ovlivňujících faktorů, včetně snížení průtoku krve sliznicí (tj, splanchnická hypoperfuze), nedostatečný luminální přísun živin, změny slizniční imunity a změny nervových, hormonálních a zánětlivých mediátorů.81

Kriticky nemocní pacienti mají často farmakologicky zprostředkované nebo nemocí vyvolané snížení sekrece žaludeční kyseliny.82 Zvýšení žaludečního pH může snížit absorpci slabých zásad (např. ketokonazolu, itrakonazolu) a změnit vlastnosti uvolňování přípravků s enterálním obalem (např. inhibitorů protonové pumpy, mesalaminu). Opožděné vyprazdňování žaludku, které se vyskytuje u 60 % mechanicky ventilovaných pacientů a u 80 % pacientů s poraněním hlavy, může snižovat absorpci léčiv.83 To může být důležitým faktorem u pacientů, u nichž je po podání léčiva uzavřena nazogastrická sonda. Pokud se lék nevyprázdní do tenkého střeva v době, kdy je nasogastrické sání znovu zavedeno, je lék z těla odstraněn a nevstřebá se. U pacientů, kteří jsou hemodynamicky nestabilní, zejména u pacientů, kteří dostávají vazopresorickou léčbu, je pravděpodobná splanchnická hypoperfuze a změněná střevní propustnost. Vzhledem k četným strukturálním a fyziologickým změnám v gastrointestinálním traktu těchto pacientů by měla být intravenózní farmakoterapie použita vždy, když je to možné, protože absorpce léků bude pravděpodobně narušena.11

Na jednotkách intenzivní péče se stále více prosazuje sekvenční intravenózní terapie, protože usnadňuje dřívější propuštění z nemocnice, může vést k menšímu počtu nežádoucích účinků souvisejících s podáváním léků a může snížit náklady na zdravotní péči.84 Léky s prokázanou vysokou biologickou dostupností u zdravých pacientů (např. fluorochinolonová antibiotika, flukonazol a inhibitory protonové pumpy) jsou pro sekvenční terapii ideální. Četné fyziologické a endorganické změny pozorované u kriticky nemocných pacientů však vylučují extrapolaci údajů z farmakokinetických studií, které hodnotily perorální biologickou dostupnost u zdravých dobrovolníků, na kriticky nemocné pacienty.6

U léků, které vykazují vysokou perorální biologickou dostupnost u zdravých pacientů, je nedostatek vysoce kvalitních studií hodnotících biologickou dostupnost nasogastrickou sondou u kriticky nemocných pacientů. Jedna prospektivní, randomizovaná, dvoudávková, zkřížená studie u 16 kriticky nemocných pacientů (APACHE II skóre 16) zjistila, že gatifloxacin podávaný žaludeční sondou nepřináší konzistentně vysokou biologickou dostupnost, přičemž u 3 pacientů byla zjištěna absolutní biologická dostupnost nižší než 70 %.85 Klinické důsledky této a dalších studií lze prozkoumat vyhodnocením dopadu této farmakokinetické variability na stanovené farmakodynamické proměnné. Za předpokladu, že MIC gatifloxacinu je pro většinu organismů nižší než 1 μg/ml, byly hodnoty AUIC gatifloxacinu, které byly pozorovány u některých pacientů po podání do žaludku, 20 μg/ml/hod. Výsledná hodnota AUIC 20 je mnohem nižší než obecně přijímaný bod zlomu AUIC 125, který byl stanoven pro léčbu gramnegativních organismů.86 K identifikaci kriticky nemocných pacientů, kteří jsou predisponováni ke snížené biologické dostupnosti po podání do žaludku a u kterých by se mělo zvážit empirické zvýšení dávky, je zapotřebí dalšího výzkumu.

Podávání léků žaludeční sondou vyžaduje, aby byla tableta rozdrcena, rozpuštěna a podána pomocí perorální stříkačky přes nazogastrickou, orogastrickou nebo gastrickou sondu. Tyto další kroky podání zvyšují riziko, že v nádobě, v níž byla tableta rozdrcena a rekonstituována, v injekční stříkačce použité k podání nebo ve vlastní žaludeční sondě mohou zůstat zbytky léčiva.87 Bylo prokázáno, že biologická dostupnost některých léčiv (např. fenytoinu, ciprofloxacinu) se při současném podávání s přípravky enterální výživy snižuje o 80 %.88,89 Mechanismus tohoto snížení biologické dostupnosti se u jednotlivých léčiv liší. Nižší absorpci fenytoinu lze přičíst zvýšení gastrointestinálního tranzitu vyvolaného enterální výživou, zatímco ciprofloxacin se váže přímo na kationty v enterální formulaci. Není jasné, proč studie hodnotící současné podávání jiných fluorochinolonových přípravků (např. gatifloxacinu, levofloxacinu) s enterální výživou neprokázaly stejnou interakci.85 K vyřešení tohoto problému lze enterální výživu podržet 1 až 2 hodiny před a po každé dávce. Jídlo může zhoršovat absorpci inhibitorů protonové pumpy a výrobce omeprazolu s okamžitým uvolňováním v bikarbonátové suspenzi doporučuje, aby byla enterální kontinuální žaludeční výživa pozastavena 1 hodinu před a 3 hodiny po podání každé dávky nazogastrickou sondou. Pokud je enterální výživa pozastavena kvůli podávání léku, měli by lékaři upravit rychlost podávání sondou tak, aby byl podán celý denní předpis enterální výživy.

.