Abstrakt

Posterolaterální roh kolene, v němž se nachází komplex fabella, má význam v ortopedické chirurgii. Bohužel v literatuře chybí údaje pro klinickou rutinu. Proto jsme se zabývali charakteristikou fabelly, její biomechanickou povahou a současnými histologickými detaily. Zvláštní pozornost jsme věnovali výskytu a poloze fabelly, koncentraci vápníku jako ukazateli dlouhodobého příjmu zátěže a histologii. V rámci naší analýzy byly fabely nalezeny ve 30,0 % všech souborů dat a nacházely se v horní části posterolaterálního kondylu femuru. Oblast kontaktu fabel na tomto kondylu vykazovala výrazně nižší koncentraci vápníku než její okolí. Histologicky fabella nevykazovala žádnou kloubní chrupavku, ale jasně rozlišitelný fabellofibulární vaz, který se skládal ze dvou svazků: jednoho, jak již bylo popsáno v literatuře, vloženého na špičce fibuly, a druhé části nově popsané na vrcholu laterálního menisku. Zdá se, že fabella při své úloze stabilizovat měkkotkáňové struktury posterolaterálního kolene slouží jako závěs pro vazy odvíjející se od jejího základu. I když je vytvoření jakéhokoli kloubu nepravděpodobné, je třeba mít přítomnost fabelly na paměti při vyšetření kolene a při jakémkoli chirurgickém zákroku.

1. V případě, že se jedná o kloub, je třeba mít na paměti přítomnost fabelly. Úvod

Výskyt pacientů s poraněním kolene neustále stoupá. Ačkoli poranění mediálního kompartmentu jsou častější, následek traumatického postižení na laterální straně je invalidizující, protože laterální kompartment je při chůzi vystaven větší síle . Kromě toho může případná posterolaterální patologie zůstat nerozpoznána, pokud poranění zkřížených vazů maskuje sekundární nálezy vzhledem k jejich rozsáhlým příznakům . Posterolaterální koutek se svým složitým uspořádáním svalů, šlach a vazů má ve své stabilizační funkci zásadní význam pro fyziologickou funkci kolene. Předpokládá se, že neléčené poškození, a tedy nedostatečná opora posteriorního úhlu kolene nejen prodlužují proces hojení, ale také způsobují pooperační selhání po rekonstrukci zkřížených vazů . Vzhledem k tomu, že k poranění dochází po působení přímé varózní síly při zevní rotaci holenní kosti i po náhlé hyperextenzi kolene, popisují různé kazuistiky traumata po autonehodách s čelním nárazem nejen vazivových struktur, ale i příležitostně přítomné fabely . Pro pochopení možných poranění a mechanismů reparace posterolaterálního rohu je třeba vzít v úvahu uspořádání a variabilitu anatomických struktur. Přehled literatury o fabelle je matoucí, protože informace o komplexu fabella jsou získávány mnoha různými výzkumnými metodami. Získané výsledky jsou bohužel stále vzájemně porovnávány, což vede ke směsici údajů, se kterými je obtížné pracovat. Přestože informace o středoevropské populaci jsou zanedbatelné , různé počty čínských a japonských studií uvádějí výskyt fabelly umístěné v laterální hlavě svalu gastrocnemius a možnou strukturu fabellofibulárního vazu (FFL) .

Tabira a kol. uvádějí v roce 2013 prevalenci fabelly 68,6 % (%) na koleno u starší japonské populace. Zahrnuty byly kostní a chrupavčité nálezy hodnocené inspekcí a palpací v rámci laterální hlavy svalu gastrocnemius . Kawashima a kol. naopak uvádějí své výsledky 66 % kostěných a chrupavčitých fabel přítomných v podobné japonské studii na hlavu gastrocnemia, nikoli na koleno . Některé studie navíc provádějí své zaměření na klinické rentgenové snímky, které zohledňují především výskyt kostěných fabel . Hlavní nejasnosti vznikají, když se tyto nálezy vzájemně porovnávají a metody vyšetření nejsou jasně uvedeny .

Přes rozdíly v těchto údajích je popis endochondrální osifikace a výskytu a struktury FFL konzistentní. Probíhá od báze fabely ke styloidnímu výběžku hlavice fibuly a slouží jako statický stabilizátor kolene, které se napíná v plné extenzi . Vyskytuje se až u 80 % lidí s přítomnou fabelou .

Pro ortopeda tyto informace poskytují představu o posterolaterálním komplexu kolene a pomáhají řešit vznikající příznaky, jako je bolest a otok v této oblasti, zejména pokud se vezme v úvahu interakce fabely a posterolaterálního kondylu femuru (PLFC). Mnoho vědců upřednostňuje myšlenku fabellofemorálního kloubu s typicky přidruženými kloubními onemocněními, jako je chondromalacie a osteoartróza, které lze nalézt v mnoha kazuistikách . V progresivních stadiích je chrupavka fabella popisována jako změklá a zfibrilovaná nebo dokonce zcela chybějící. V tomto případě se obnažená subchondrální kostní ploténka fabelly dostává do kontaktu s femorálním kondylem a vede k narůstající posterolaterální bolesti . Hrubou anatomii proklamovaného kloubu ve zdravém stavu a utváření interagujících ploch lze z literatury obtížně vyhledat. Popis kloubní dutiny byl proveden pomocí želatinové injekce, která nebyla blíže charakterizována a zdokumentována na černobílých snímcích, na nichž značení zakrývá důležité plochy. Co lze jasně identifikovat, je výrazný otisk na PLFC způsobený fabelou . Histologické snímky fabelly a okolních útvarů postrádají v literatuře zastoupení. Většina prezentací je velmi malá a odhaluje pouze zlomky posterolaterální strany kolene. Kromě toho jsou dostupné snímky většinou vytištěny černobíle a nejsou spojeny s přehlednou prezentací . V těchto studiích není dostatečně popsána formace chrupavky a interakce s femorálním kondylem a neposkytují přesvědčivé informace o anatomickém uspořádání pro lepší hodnocení a pochopení případů pacientů.

Naším cílem bylo (1) stanovit výskyt a polohu fabely ve středoevropské populaci a lépe odhadnout klinické projevy. (2) Dále jsme popsali biomechanický vliv malé sezamské kosti na její interakci se stehenní kostí za účelem stanovení možného rozložení tlaku. (3) Histologickým průkazem definujeme anatomické struktury se zvláštním zřetelem na vazivovou tkáň a objasníme utváření stávající chrupavky za účelem určení případného vzniku kloubu. Uspořádání struktur posterolaterálního kolene bude zobrazeno v celé své šíři včetně veškerého kostního okolí. Sběr vzorků

Zařazeno bylo čtyři sta kolenních kloubů 200 Evropanů (kadaverózní studijní skupina-korpusy darované pro vědu a výzkum, 99 mužů, 101 žen; konvenční soubory dat vytvořené počítačovou tomografií (CT), natažená poloha kolene). Data byla získána během vyšetřování v Anatomickém ústavu Basilejské univerzity. Věk vzorku se pohyboval od 20 do 104 let (průměr: 75,8, SD: 19,43). Histologické postupy byly provedeny selektivně na pěti nejvýznamnějších a nejreprezentativnějších vzorcích kostní fabely.

2.2. Vzorky kostní fabely. Popisná kvantitativní analýza

Vyhodnotili jsme CT-studie (SOMATOM 16, Siemens, Erlangen, Německo, 120 kilovoltů, 180 miliampérsekund, axiální řezy) s tloušťkou řezu 0,6 milimetru (mm) (pomocí CT-metody bylo možné registrovat pouze kostěnou fabelu). Trojrozměrné (3D) rekonstrukce (ANALYZE 11.0, Biomedical Imaging Resource, Mayo Foundation, Rochester, USA; VGStudio Max 2.2, Heidelberg, Německo) byly orientovány v koronálním zadním pohledu pro určení polohy fabely. Pro získání srovnatelných údajů byl na PLFC použit systém měřící mřížky nezávislý na velikosti, aby byly přiřazeny odpovídající souřadnice středu fabely (obrázky 1 a)-1 c)). Určené souřadnice polohy každé fabely byly pro konečné vyhodnocení superponovány na jeden rekonstruovaný 3D vzorek PLFC s ohledem na anatomickou orientaci.

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Obrázek 1

3D rekonstrukce pro popisnou kvantitativní analýzu. (a) 3D rekonstrukce distálního femuru, pately a fabely v sagitálním pohledu. (b) 3D rekonstrukce (a) umístěná v zadním pohledu. (c) Použitý systém souřadnicových sítí na posterolaterálním kondylu femuru pro určení polohy fabelly.

Pro určení velikosti fabelly byl změřen největší průměr () (SOMATOM 16, Siemens, Erlangen, Německo) v koronálním zadním pohledu bez ohledu na anatomické osy kolene. Pro druhý rozměr byl použit největší průměr v odpovídající kolmé orientaci ().

2.3. Analýza společného dopadu

Metoda CT-osteoabsorpce (CT-OAM) pro hodnocení rozložení hustoty byla použita na stejných 3D rekonstrukcích konvenčních souborů dat z výše popsané deskriptivní analýzy. 3D rekonstrukce kolenního kloubu byly rozděleny na datové soubory fabely a femorální komponenty. Subchondrální kostní ploténka (SBP) PLFC a fabella jako oblast zájmu byla uspořádána tak, aby byla v koronálním frontálním pohledu. Pomocí „projekce maximální intenzity“ software (ANALYZE 11.0, Biomedical Imaging Resource, Mayo Foundation, Rochester, USA) promítl nejhustší voxely na povrch a přiřadil jim barvy, přičemž nejvyšší hodnoty hustoty (>1200 Hounsfieldových jednotek) byly reprezentovány černou barvou a nižší hodnoty červenou, žlutou, zelenou a modrou (v sestupném pořadí) . Podle zobrazených hodnot hustoty vedlo měření fantomů k výpočtu odpovídajícího obsahu minerálů jako ukazatele dlouhodobého příjmu zátěže .

Pro statistickou analýzu byla vyhodnocena průměrná koncentrace hydroxyapatitu vápníku/Ca5(PO4)3(OH) (následně zkráceně CAHA) v rámci SBP fabely a odpovídající kontaktní plochy na PLFC. Kromě toho byl pro srovnání změřen obsah minerálů v SBP obou zadních femorálních kondylů (obrázky 2(a)-2(d)).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 2

Metoda CT-.osteoabsorpciometrie na 3D rekonstrukcích ke stanovení rozložení hustoty v subchondrální kostní ploténce. (a) Distální femur v zadním pohledu s fabelou uspořádanou v předním pohledu (zobrazena subchondrální kostní ploténka kloubní plochy). (b) Subchondrální kostní ploténky zobrazené s barevně odlišeným rozložením hustoty (černá, červená, žlutá, zelená a modrá = Hounsfieldovy jednotky v sestupném pořadí v krocích po 200 jednotkách). (c) Fabella v původní poloze na obrázku rozložení hustoty. (d) Distribuce hustoty s vyznačenou oblastí kontaktu fabelly na posterolaterálním kondylu femuru.

2.4. Rozložení hustoty na obrázku s vyznačenou oblastí kontaktu fabelly na posterolaterálním kondylu femuru. Histologické zobrazení

Pro řezání a barvení bylo vypreparováno a odstraněno pět největších vzorků fabel s připojenými strukturami měkkých tkání a také odpovídající PLFC.

Vypreparovaná tkáň byla podrobena dehydrataci v etanolu počínaje 40 % zvyšující se na 100 % po dobu 25 dnů. Poté bylo počáteční odtučnění zvýšeno pomocí isopropylalkoholu a chloroformu. Po dokončení následovala infiltrace metylmetakrylátem (MMA) po dobu 3 dnů při teplotě skladování 4° Celsia. Po tomto kroku infiltrace a míchání chemikálií byl výsledný roztok opět vyměněn za čistý MMA pro konečné vložení při teplotě 4° Celsia. Doba polymerace odpovídala velikosti vzorku a trvala přibližně jeden měsíc. Pro všechny další kroky byly použity vytvrzené bloky MMA, do kterých byly vzorky kostí zalévány.

Řezání v sagitální anatomické orientaci bylo provedeno pomocí diamantové kotoučové pily s tloušťkou pilového pásu 400 mikrometrů (μm). Výsledné řezy (tloušťka: 600 μm) byly pro další zpracování upevněny na bílé, světlo propouštějící držáky objektů. Pro dosažení optimálních podmínek barvení byla sklíčka obroušena na 200 μm a vyleštěna. Barvicími metodami bylo získáno následující: (i) epoxidové barvení toluidinovou modří 3 μm , aby bazofilní struktury získaly různé odstíny modré, kde kalcifikovaná chrupavka vykazuje nejtmavší odstín, (ii) povrchové barvení trichromem Masson-Goldner 3 μm , kde mineralizovaná kost a kolagen jsou obarveny zeleně, kalcifikovaná chrupavka je obarvena světle zeleně a svalová tkáň a cytoplazma jsou obarveny v různých odstínech červené. Výsledné histologické řezy byly zdokumentovány pro kontrolu (20,5 : 1 zoom a technologie FusionOptics Leica M205 C; Canon EOS 40D).

2.5. Histologické řezy byly zkontrolovány na základě výsledků vyšetření. Statistická analýza

Kontinuální proměnné byly vyjádřeny průměrem, směrodatnou odchylkou a minimálními-maximálními hodnotami, kdežto kategoriální proměnné byly uvedeny jako četnost a příslušné procento. Mezi porovnávanými skupinami byl proveden t-test nezávislých vzorků. Pro modelování vztahu mezi PLFC, FAS a ROFC byla provedena lineární regresní analýza. Všechny údaje o věkových skupinách byly testovány na normalitu a homogenitu pomocí Kolmogorov-Smirnovových testů. Pro analýzu rozdělení podle pohlaví byl použit nepárový dvouvýběrový t-test.

Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu RStudio (RStudio: Integrated Development Environment for R, Version 0.96.122, Boston, MA, USA). Hladina významnosti pro všechny statistické testy byla a priori nastavena na <0,001.

3. Výsledky

3.1. Statistické výsledky Popisná kvantitativní analýza

30,0 % všech CT-studií (každá CT-studie jednoho člověka zahrnovala levé a pravé koleno) vykazovalo celkem 105 kostěných fabel, kde poměr bilaterálního a unilaterálního výskytu byl 3 : 1 (bilaterální: 45; unilaterální: 15). Relativní výskyt nevykazoval žádný významný () rozdíl mezi přiřazenými věkovými skupinami, kde byly fabely přítomny (průměrný výskyt: 23.63 %; min: 12,5 %; max: 31,54 %; SD: 6,71 %). Údaje neodhalily žádný rozdíl v rozložení podle pohlaví (fabellae u mužů versus fabellae u žen: 1 : 1; ) (tabulka 1). Fabella byla vždy umístěna nad PLFC a v těsném vztahu k jeho laterálnímu okraji (obr. 3). Naměřené velikosti analyzovaných fabel se pohybovaly od () 4,84 mm, () 3,63 mm do () 13,12 mm, () 11,71 mm.

Obrázek 3

Výsledky deskriptivní kvantitativní analýzy. Barevně označené pozice fabel na posterolaterálním femorálním kondylu (červeně, žlutě a zeleně; v sestupném pořadí)

3.2. Pozice fabel na posterolaterálním femorálním kondylu. Analýza společného dopadu

Koncentrace CAHA na posteromediálním femorálním kondylu (průměr: 461,14 mg/ml; min: 282,66 mg/ml; max: 656,63 mg/ml; SD: 112,93 mg/ml) byla významně () vyšší ve srovnání s PLFC (průměr: 402,59 mg/ml; min: 260,16 mg/ml; max: 577,28 mg/ml; SD: 92,82 mg/ml), hostící fabellu. Naměřená koncentrace v oblasti kontaktu s fabellou (ROFC) na PLFC byla významně () nižší (průměr: 336,77 mg/ml; min: 198,23 mg/ml; max: 521,98 mg/ml; SD: 91,20 mg/ml) než průměrná hodnota naměřená na celém PLFC. Obsah minerálů na ROFC v porovnání s obsahem minerálů na celém PLFC vykazoval průměrný rozdíl -16,59 % (min: -1,77 %; max: -33,53 %).

Nejvyšší koncentraci CAHA vykazoval fabelární kloubní povrch (FAS) (průměr: 487,09 mg/ml; min: 259,29 mg/ml; max: 778,15 mg/ml; SD: 142. Nejvyšší koncentrace CAHA byla zjištěna na samotném PLFC.99 mg/ml), což bylo na stejné úrovni jako v ostatních kloubech lidského těla (obrázek 4 a)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 4

Výsledky analýzy vápenatého hydroxyapatitu subchondrálních kostních destiček. (a) Hladina hydroxyapatitu vápníku (mg/ml) subchondrálních kostních destiček zájmových kloubních ploch. (b) Závislost vyhodnocených údajů oblasti kontaktu fabely na posterolaterálním femorálním kondylu (; mg/mL) na koncentraci na středním posterolaterálním femorálním kondylu a fabelární kloubní ploše (; mg/mL).

Lineární regrese (koncentrace CAHA) ROFC je závislá na PLFC a může být interpretována jako(i)ROFC = 0,878 × PLFC – 16.843 ( = 0,80; ).

Stejně jako pro koncentraci CAHA ROFC, která je závislá na FAS: (i)ROFC = 0,546 × FAS + 70,79 ( = 0,73; ) (obrázek 4b)).

3.3. Histologické zobrazení

Makroskopické zobrazení na sagitálních řezech posterolaterálního rohu kolena zahrnuje všechny odpovídající kosti (obrázky 5(A) a 5(B)). Fabella se nacházela v laterální šlaše gastrocnemia. Podél přední a zadní strany fabelly lze nalézt kolagenní vlákna, která se na její bázi opět spojují a vytvářejí spojení svalu a šlachy. Konkávní otisk na kloubní chrupavce stehenní kosti vyvolaný fabellou je vytvořen v nejvyšší oblasti kloubní chrupavky PLFC (obrázek 5; šipka). FFL vycházející ze základny fabelly přechází přes podkolenní šlachu a vkládá se do styloidního výběžku na špičce fibuly. Lze identifikovat druhý svazek FFL, který se odděluje od hlavního svazku a je vložen u nejvyššího okraje laterálního menisku.

Obrázek 5

Histologické zobrazení posterolaterálního rohu kolena (sagitální řez). (A) Barvení toluidinovou modří. (B) Trichromové Masson-Goldnerovo barvení. Na (A) i (B): a: šlacha gastrocnemius; b: posterolaterální kondyl femuru; c: otisk kondylu femuru; d: kostěná fabella; e: kolagenní vlákna fabellofibulárního vazu; f: svalové buňky laterální hlavice gastrocnemius; g: femorální kloubní chrupavka; h: laterální meniskus; i: sval popliteus; k: laterální kondyl tibiálního plató; l: hlavice fibuly; druhý svazek FFL.

Zvětšený snímek (obr. 6) prokázal různé zóny femorální kloubní chrupavky s její následnou tidemarkou, kalcifikovanou chrupavkou a SBP. Odpovídající povrch fabely je tvořen kolagenními vlákny pocházejícími ze šlachy gastrocnemia. Těsně pod těmito podélnými strukturami lze rozlišit nemineralizovanou fibrochrupavku, na kterou navazuje tidemark a mineralizovaná fibrochrupavka. Dřeňovou dutinu uvnitř fabely tvoří jasně ohraničená trabekulární síť včetně osteocytů. Nahromadění nemineralizované a mineralizované fibrokartilazy ve střední části přední strany fabely dokládá počátek patologického ztluštění

Obrázek 6

Spojení zvětšených histologických řezů (1000 µm; barvení toluidinovou modří). a: šlacha gastrocnemia; b: stehenní kloubní chrupavka; c: dřeňová dutina fabella; d: trámčitá kost; e: mineralizovaná fibrochrupavka; f: osteocyty; g: tidemark; h: nemineralizovaná fibrochrupavka; i: kolagenní vlákna fabellofibulárního vazu; k: svalové buňky s jádry; l: fibrocyt.

4. Diskuse

Frekvence výskytu fabella je v literatuře diskutována různě. Zatímco Kawashima a kol. uvádějí přítomnost chrupavčitých a kostěných fabel u 66 % ze 150 hlavic gastrocnemia, srovnávací práce Tabira a kol. vypočítala jejich 68,6 % na koleno. Jiný článek, odkazující na Kawashimu et al. je citoval s 92 %, což je číslo, které se v článku vůbec neobjevuje . Zmatek vzniká z různých matematických postupů, počítaných buď na osobu, na koleno, nebo na hlavu gastrocnemia. Interpretace popsaných rozdílů vychází především ze stavu a utváření fabely, klasifikované buď jako kostěná a chrupavčitá, nebo měkká a tvrdá . CT-data ukáží pouze kostěné vzorky, zatímco pitva může odvodit obojí a rozšířit počet nálezů . Tzv. obecně známý fakt, že fabella osifikuje ve 3 letech, konfrontuje myšlenku indukované osifikace se stárnutím . V návaznosti na údaje Minowa et al., kteří našli kostěné fabely již u plodů, je třeba přehodnotit výše uvedený časový rámec osifikace. Abychom poskytli spolehlivá data středoevropské populace, která doplní současný stav v literatuře a popíší detaily fabel pro klinické lékaře, omezili jsme naši studii na CT rozpoznatelné, kostěné projevy, protože právě ty budou zjištěny v klinické rutině. Naše nálezy jsou v souladu s běžně chápanými 30 % přítomných fabel . V rámci naší studie se ukázalo, že rozložení výskytu je poměrně konzistentní s ohledem na věk pacientů. Je jisté, že vnitřní genetické faktory i vnější epigenetické podněty spouštějí osifikaci této sezamské kosti. Jednu z interpretací, že je to způsobeno procesem stárnutí, naše data nepodporují. Důvodem absence fabel ve věkových skupinách 20-29 let a 100-109 let bude pravděpodobně omezený počet CT-dat.

Všechny hodnocené vzorky kostní fabely se nacházely uvnitř šlachy laterálního svalu gastrocnemius a v těsném vztahu k laterálnímu okraji PLFC. Na rozdíl od literatury jsme pozorovali většinu umístěnou v horní laterální oblasti. Navzdory dříve uváděné hlavní lokalizaci fabel dolní laterální oblast PLFC , jsme zde nalezli umístěno pouze asi 30 % všech fabel.

Údaje o historii dlouhodobého zatěžování hodnocené metodou CT-OAM odhalily překvapivé výsledky. Vzhledem k tomu, že rozložení mineralizace SBP se mění v adaptaci na dlouhodobý příjem zátěže kloubu integrací a degradací CAHA a přímo koreluje s jeho mechanickou pevností, lze rozložení obsahu minerálů v povrchu kloubu považovat za odraz příjmu zátěže v čase a představuje historii zatěžování . Vzhledem k tomu, že vzájemně se ovlivňující části femorálního kondylu a fabely jsou popsány jako kloub, očekávali jsme, že zatížení kloubu bude reprezentováno ve vzorci rozložení hustoty . Ukázalo se však, že PLFC je v ROFC méně mineralizovaná než zbytek hodnocené oblasti. Obrys samotné fabelly je dokonce rozpoznatelný, protože je kódován jinou barvou připomínající nižší mineralizaci (obr. 7 a obr. 2 d)). Spojovací útvar mezi odpovídajícími kostmi zde zřejmě neexistuje. Histologické snímky navíc tyto nálezy podporují absencí kloubní chrupavky a krytem kolagenních vláken na fabelle. SBP fabelly mezitím vykazuje obsah minerálů, který je na srovnatelné úrovni s ostatními klouby . Skutečnost nižšího příjmu zátěže ROFC nás vede k tomu, abychom pro vysvětlení vzali v úvahu kolenní biomechaniku. V rámci komplexu fabella slouží sezamská kost jako kombinovaný původ šikmého podkolenního vazu, obloukového vazu a FFL a také svalu plantaris. Všechny tyto struktury fixují sezamskou kost v její poloze uvnitř hlavice gastrocnemia. Vzhledem k odvalení laterálního kondylu femuru při flexi kolene se PLFC pohybuje po tibiálním plató na větší vzdálenost než mediální. Od 120° flexe se laterální femorální kondyl pohybuje 23 mm směrem dopředu až do -5° extenze. Na mediální straně se kontaktní bod pohybuje pouze o 3 mm . Tento kinematický stav vyvolává větší tahové napětí na laterální hlavici než na mediální, což může sloužit jako vnější epigenetický podnět ke spuštění kalcifikace, ale jistě odděluje PLFC od fabely a snižuje dopad, jak bylo ukázáno.

Obrázek 7

Rozložení hustoty subchondrálních kostních destiček fabely a femuru. Schéma rozložení s vyznačenou oblastí kontaktu fabelly s posterolaterálním kondylem femuru.

Histologické snímky ve svém zobrazení posterolaterálního komplexu kolenního kloubu doplňují dosavadní dostupné údaje v literatuře, neboť obsahují jak barvený přehled, tak i podrobné informace o strukturálním složení kostních komponent i měkkých tkání. Kromě již popsaného otisku fabely na femorální kloubní chrupavku lze jasně identifikovat šlachu svalu gastrocnemius, která fabelu obklopuje a zapouzdřuje. Kloubní chrupavka na fabelle chybí. Kromě již v literatuře popsaného FFL (vycházejícího z báze fabelly a vloženého na styloidní výběžek fibuly) je přítomen druhý svazek kolagenních vláken. Také vychází ze základny, odděluje se od hlavního FFL a je vložen v nejhořejším rohu laterálního menisku (obrázky 5(A) a 5(B)). Zadní fixace laterálního menisku je tedy možná prostřednictvím tohoto vazivového svazku. Tato konstelace však vytváří kapsulovité okolí fabely, což by mohlo být vysvětlením pro pozorovanou kloubní dutinu popsanou Kawashimou a kol .

Možná omezení této studie jsou spatřována v patologických změnách histologických vzorků. Ve střední části fabely lze nalézt osteoartritický proces. Vzhledem k tomu, že kontinuita kolagenních vláken je zřetelně viditelná v plném rozsahu, považujeme přesto tuto informaci za reprezentativní.

5. Ukázalo se, že v tomto případě se nejedná o žádnou novinku. Závěrečné poznámky

Fabella je přítomna v posterolaterálním komplexu kolenního kloubu u 30,0 % evropské populace a je třeba ji odlišit od všech částí zlomeniny, u nichž je podezření na přítomnost v této oblasti. Ve své funkci podpory struktur měkkých tkání se otiskuje na kloubní chrupavku PLFC v těsném vztahu k jejímu laterálnímu okraji, kde se v CT-datech neustále nachází, pokud je přítomna. Ačkoli tento těsný vztah vytvořil otisk na kloubní chrupavce femuru, který dokládá interakci mezi fabellou a PLFC, SBP femorální části neodhaluje žádné známky dlouhodobého zatížení ze strany fabelly v této oblasti. Samotná fabella nevykazuje žádné známky kloubní chrupavky. Místo toho je od stehenní kosti izolována a je pouze obklopena fixačními kolagenními vlákny pocházejícími z laterální hlavy svalu gastrocnemius. Zdá se, že ve své roli stabilizace měkkotkáňových struktur slouží jako závěs pro vaz vyvíjející se od jejího základu. Navzdory předchozím popisům, že tento FFL probíhá distálně a je vložen do styloidního výběžku, jsme jasně identifikovali druhý svazek vložený do horního okraje laterálního menisku, o kterém předpokládáme, že poskytuje mechanickou oporu a možnou zpětnou dráhu laterálního menisku při jeho posuvném pohybu po laterálním tibiálním kondylu. V rámci komplexní oblasti traumatických poranění kolenního kloubu je jisté, že distorze s poškozením laterálního menisku jistě poškodí i tuto vazivovou strukturu. Vedle popsané fabely je třeba mít při vyšetření kolene na paměti i FFL s druhým, na meniskus připojeným svazkem.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů. Dále autoři neobdrželi žádný grant ani zdroje finanční podpory související s tématem nebo tématy tohoto článku.

Přínos autorů

Nicole Helene Hauser a Magdalena Müller-Gerbl navrhly studii a shromáždily data. Joerg Klaws a Sebastian Hoechel vypracovali metodiku. Mireille Toranelli se podílela na histologické práci. Nicole Helene Hauser a Sebastian Hoechel napsali článek. Nicole Helene Hauser a Sebastian Hoechel se na této práci podíleli rovným dílem.

Poděkování

Autoři děkují paní Christine Müller-Thompson za jazykovou korekturu a závěrečnou korekturu. Dále si váží pomoci pana Petera Zimmermanna a jeho laskavého přispění nápady k histologickému barvení, jakož i pana Rogera Kurze za podporu při potřebných přípravách.