Hydratace a ochranná opatření kožní bariéry
Jak je uvedeno v kapitole 50, pacienti s AD mají genetické nebo imunitně zprostředkované abnormality ve funkci kožní bariéry.2 Za zmínku stojí, že filaggrin přispívá nejen k integritě bariéry, ale také k hydrataci prostřednictvím tvorby hygroskopických aminokyselin, které jsou klíčovou součástí přirozeného hydratačního faktoru (NMF). NMF se také podílí na udržování pH kůže a regulaci klíčových biochemických dějů, včetně proteázové aktivity, propustnosti bariéry a kožní antimikrobiální obrany. Filagrin může také přispívat k tvorbě kyselého pláště prostřednictvím produktů degradace kyselin. Děti s AD mají suchou kůži (xerózu) s mikrofisurami a epidermálními defekty, které slouží jako vstupní brány pro dráždivé látky, alergeny a kožní patogeny. K transepidermální ztrátě vody dochází i přes normálně vypadající kůži.
Hydratace kůže lze dosáhnout pomocí teplých (všimněte si, že vlažné a vlažné nejsou příjemné teploty pro koupání!) namáčecích koupelí po dobu přibližně 10 minut, po nichž následuje okamžitá aplikace hydratačního krému nebo léků, které zabraňují odpařování a podporují hojení. Koupel rovněž odstraňuje dráždivé látky, alergeny a kožní patogeny a poskytuje úlevu od příznaků. Koupání by mělo být také příjemnou činností. Toho lze dosáhnout tím, že mladším dětem poskytnete vhodné hračky do koupele, které jsou vyhrazeny pro čas strávený ve vaně, nebo jim pečovatel může předčítat. Starší děti si mohou číst nebo hrát ruční hry, které jsou bezpečné pro koupel ve vaně. Je důležité, aby místa postižená ekzémem byla ponořená, nikoli pouze mokrá. K hydrataci oblasti hlavy a krku lze použít mokré ručníky a masky vytvořené tak, aby byl zážitek terapeutický a příjemný. Malé děti musí být pod dohledem. Během vzplanutí ekzému lze koupat několikrát denně, zatímco sprchování lze nahradit při mírnějším průběhu onemocnění nebo pro přizpůsobení se nabitému rozvrhu, zejména v ranních hodinách. Podle potřeby lze používat mycí prostředky s minimální odmašťující aktivitou a neutrálním pH. Přípravky určené pro citlivou pokožku, které neobsahují barviva a vůně, jsou obecně dobře snášeny. Antibakteriální čisticí přípravky mohou být užitečné pro pacienty s folikulitidou nebo opakovanými kožními infekcemi. Pacienti by měli být poučeni, aby se při používání čisticích prostředků nedrhli žínkou. Doporučuje se přidání bělidla (chlornanu sodného) do vody ve vaně, zejména u pacientů s methicilin-rezistentním zlatým stafylokokem (MRSA). Množství bělidla na objem vody (např. osmina až půl šálku na vanu vody) a četnost takových procedur (např. 1 až 3krát týdně) však nebyly dobře prozkoumány a bělicí koupele mohou způsobit významné podráždění kůže. V kontrolované studii provedené v jednom centru byly děti s AD léčeny zředěnými koupelemi s chlornanem sodným (půl šálku 6% bělidla přidaného do 40 galonů vody) dvakrát týdně po dobu 5 až 10 minut v kombinaci s nosním mupirocinem dvakrát denně po dobu 5 dnů každý měsíc po dobu 3 měsíců.3 Pacienti zředěné bělicí koupele tolerovali, přestože počet pacientů kolonizovaných MRSA byl nízký a navzdory klinickému zlepšení zůstávali pacienti kolonizováni S. aureus i po 3 měsících intervence.
Používání účinného hydratačního přípravku v kombinaci s hydratační terapií pomůže obnovit a zachovat stratum corneum bariéru.4 Hydratační přípravky mohou také zlepšit funkci kožní bariéry, snížit náchylnost k dráždivým látkám, zlepšit klinické parametry AD a snížit potřebu lokálních kortikosteroidů.5-7 Složky, které přispívají k účinným hydratačním přípravkům, zahrnují humektanty, které přitahují a udržují vodu v kůži, jako je glycerol, okluzivní látky, jako je vazelína, která zpomaluje odpařování, a emolienty, jako je lanolin, který promašťuje rohovou vrstvu.8
Moisturizéry jsou k dispozici jako masti, krémy, pleťová mléka a oleje. Zatímco masti mají nejméně přísad a jsou nejvíce okluzivní, v horkém a vlhkém prostředí mohou zachycovat pot a s tím spojené podráždění kůže. Pleťové vody a krémy mohou být dráždivé kvůli přidaným konzervačním látkám, rozpouštědlům a vonným látkám. Pleťové vody obsahují více vody než krémy a mohou vysušovat v důsledku odpařovacího účinku. Oleje jsou také méně účinné hydratační prostředky. Hydratační krémy by měly být pořizovány v co největších dostupných velikostech (půlkilové sklenice), protože může být nutné je chronicky aplikovat několikrát denně. Jako levný zvlhčovač lze použít rostlinný zkrácený tuk (Crisco®). Pacienti a ošetřovatelé by si měli uvědomit, že vazelína (Vaseline®) je okluzivní, nikoli zvlhčující prostředek, a proto se musí nanášet na vlhkou, nikoli suchou pokožku. I malé děti lze naučit nanášet hydratační krém a umožnit jim tak podílet se na péči o pokožku. Pacienty a pečovatele je třeba poučit, aby hydratační přípravky aplikovali běžně, ale ne přes nebo bezprostředně před lokálními léky, aby nedošlo k naředění nebo interferenci s léky na kůži.
Řada studií naznačuje, že AD je spojena se sníženou hladinou ceramidů, což přispívá nejen k poškození propustné bariéry, ale také činí stratum corneum náchylné ke kolonizaci S. aureus.9 Ukázalo se, že emolient s převahou ceramidů přidaný ke standardní terapii místo hydratačního krému u dětí s „tvrdohlavou až rekurentní“ AD vedl ke klinickému zlepšení.10 K dispozici je několik krémů obsahujících ceramidy, včetně krému Epiceram®, který je registrován jako zdravotnický prostředek, a je tedy dostupný pouze na lékařský předpis. Předběžné údaje naznačují klinický přínos srovnatelný s lokálním kortikosteroidem střední účinnosti.11 Mezi další nesteroidní krémy registrované jako zdravotnické prostředky s jedinečnými složkami patří MAS063DP (Atopiclair®)12 a S236 (Mimyx®).13 Tyto krémy nejsou regulovány americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a nemají žádná omezení týkající se věku nebo délky používání. Mohou být atraktivní zejména pro rodiče, kteří mají obavy z používání lokálních kortikosteroidů a inhibitorů kalcineurinu. Jsou však nákladné a jejich místo v algoritmu léčby AD nebylo definitivně stanoveno.