Abstrakt
Východiska. Fetální tachykardie může být důsledkem transplacentárního průniku imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu u pacientky s hypotyreózou sekundárně po ablaci Gravesovy choroby. Případ. Dvaatřicetiletá žena, gravida 4, para 2 a abortus 1, s hypotyreózou a anamnézou Gravesovy choroby, se dostavila ve 23. 6/7 týdnu těhotenství s přetrvávající fetální tachykardií. Léčba tachykardie plodu pomocí digoxinu podávaného matce a sotalolu byla neúspěšná. Imunoglobuliny stimulující štítnou žlázu matky byly zvýšené a léčba matkou podávaným propylthiouracilem (PTU) vedla k normálnímu sinusovému rytmu po zbytek těhotenství. Ve 37. týdnu byla provedena indukce porodu. Čtyři až pět dní po porodu se u novorozence objevily klinické příznaky hypertyreózy vyžadující léčbu. Závěr. Tachykardii plodu vzniklou v důsledku transplacentárního průchodu imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu lze úspěšně léčit mateřsky podávaným PTU. Novorozence je třeba pečlivě sledovat, protože se mohou objevit klinické příznaky hypertyreózy, protože imunoglobuliny stimulující štítnou žlázu nadále cirkulují v novorozenci, zatímco sérové hladiny PTU klesají.
1. Úvod
Hypothyreóza je jednou z nejčastějších poruch, které postihují dospělé ženy. Zjevná hypotyreóza se vyskytuje u 2 % dospělých žen a mírná hypotyreóza postihuje přibližně 2 % těhotných žen a 5-17 % žen starších 40 let. Nejčastější příčinou primární hypotyreózy je autoimunitní tyreoiditida, jejíž prevalence se zvyšuje s věkem. Hypotyreóza se také často vyskytuje po léčbě radiojodem a po operaci hypertyreózy, strumy nebo rakoviny štítné žlázy. Riziko hypertyreózy plodu u žen s anamnézou Gravesovy choroby není vždy doceněno, zejména u žen, které dostávají náhradu štítné žlázy sekundárně po ablaci nebo operaci. Mohou stále produkovat vysoké hladiny imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu, které mohou přecházet přes placentu a způsobit hypertyreózu u plodu . Popisujeme případ tachykardie plodu sekundárně způsobené transplacentárním přestupem protilátek stimulujících štítnou žlázu, úspěšně léčený mateřsky podávaným PTU.
2. Případ
Pacientka je 32letá G4P2012 přijatá ve 23. 6/7 týdnu těhotenství pro tachykardii plodu. Byla zaznamenána trvalá srdeční frekvence plodu v rozmezí 180 až 190 tepů za minutu, což je znázorněno na obrázku 1. Fetální ECHO odhalilo strukturálně normální srdce s izolovaným perikardiálním výpotkem, který je znázorněn na obrázku 2. V anamnéze pacientky byla významná Gravesova choroba, pro kterou před 2 lety podstoupila ablaci radioaktivním jódem. Brzy poté se u ní objevila hypotyreóza a byla udržována na substituci štítné žlázy. Její současná dávka je 150 mcg denně. Předtím prodělala dva vaginální porody v plném rozsahu bez komplikací a jeden elektivní potrat v prvním trimestru. V její chirurgické anamnéze byla významná laparoskopická apendektomie. Popírala užívání tabáku, alkoholu nebo nelegálních drog. Při příjezdu do porodnice byla opět zaznamenána tachykardie plodu. Laboratorní vyšetření odhalila normální metabolický a tyreoidální profil. Byly odebrány stimulační protilátky proti štítné žláze, ale zatím nebyly k dispozici. Pacientka měla normální EKG. Vzhledem k přetrvávající fetální tachykardii a perikardiálnímu výpotku bylo rozhodnuto léčit fetální tachykardii digoxinem podávaným matce. Přestože existovalo podezření, že tachykardie může být sekundárně způsobena imunoglobuliny stimulujícími štítnou žlázu (TSI), bylo rozhodnuto, že při absenci potvrzujících výsledků bude zahájena léčba naším obvyklým lékem první volby pro SVT. Pacient byl zatížen intravenózním digoxinem a následně nasazen na perorální udržovací dávku 0,375 mg denně. Byla propuštěna domů s pečlivým sledováním.
Fetální tachykardie.
Perikardiální výpotek plodu.
Přestože měla matka hladinu digoxinu až 2,5 ng/ml, tachykardie přetrvávala. V průběhu následujícího týdne si stěžovala na narůstající nevolnost. EKG matky vykazovalo nespecifické změny. Protilátky stimulující štítnou žlázu se vrátily výrazně zvýšené na 195 % bazální aktivity. Digoxin byl vysazen a bylo zahájeno podávání sotalolu 80 mg PO bid. Během několika následujících dnů nedošlo k výraznému zlepšení, srdeční frekvence plodu se pohybovala mezi 170 a 190 tepů/min. Sotalol byl zvýšen na 120 mg bid. O několik dní později si pacientka stěžovala na snížené pohyby plodu. EKG matky ukázalo HR 62. Poté bylo rozhodnuto zahájit podávání mateřské PTU v dávce 100 mg třikrát denně pro předpokládanou hypertyreózu plodu sekundárně způsobenou transplacentárním přestupem mateřských imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu. Během 48 hodin měl plod normální sinusový rytmus 150 tepů za minutu. Sotalol byl snížen na 80 mg bid a vysazen při následující návštěvě, kdy byla zaznamenána FHR 140 tepů/min.
Perikardiální výpotek během několika následujících týdnů ustoupil a srdeční frekvence plodu zůstala po zbytek těhotenství normální. Byla udržována na stejné dávce PTU a vyšetření funkce štítné žlázy zůstalo normální.
V 37. týdnu těhotenství byla provedena indukce porodu pro předpokládanou hypertyreózu plodu, která vedla k vaginálnímu porodu živě narozeného dítěte ženského pohlaví s Apgar skóre 9 a 9 po 1 a 5 minutách. Novorozenec vypadal dobře a měl sinusový rytmus 164 tepů za minutu. Vstupní testy štítné žlázy odhalily supresi TSH 0,013, normální volný T4 1,4 ng/dl a zvýšený volný T3 5,1 pg/ml. Ačkoli se novorozenec jevil klinicky stabilní, funkční testy štítné žlázy znovu provedené ve 2 dnech věku byly výrazně abnormální, s TSH 0,008, volným T4 > 8, volným T3 > 20 a tyreoidální stimulační IG 372. Na základě těchto testů bylo zjištěno, že se novorozenec pohybuje v rozmezí od 0,008 do 0,008 %. Ve 4.-5. dni života byla zaznamenána tachykardie, nervozita a řídká stolice. Byl nasazen methimazol v dávce 0,35 mcg každých 8 hodin. Propranolol 0,5 mg/kg/dávku třikrát denně během pobytu v nemocnici pro HR 180-200, který se zlepšil na výchozí hodnotu 150 tepů/min. Novorozenec byl propuštěn domů ve stabilizovaném stavu ve věku 1 týdne s pečlivým sledováním. Methimazol byl během několika následujících týdnů postupně snižován na základě vyšetření funkce štítné žlázy každých 7-10 dní. Léčba byla ukončena v 6 týdnech věku dítěte.
3. Komentář
Přibližně 1 až 5 % matek s hypertyreózou způsobenou Gravesovou chorobou má plod nebo novorozence s hypertyreózou. Imunoglobuliny stimulující štítnou žlázu procházejí placentární bariérou a ve vysokých titrech mohou stimulovat štítnou žlázu plodu, což může vést k hypertyreóze plodu . Hypertrofie štítné žlázy plodu a tyreotoxikóza mohou způsobit tachykardii plodu, strumu, oligohydramnion, intrauterinní růstovou retardaci a zrychlené kostní zrání. Při závažném onemocnění může dojít také k srdečnímu selhání a hydropsu, které mohou mít škodlivý vliv na vývoj nervové soustavy. Většina novorozeneckých případů Gravesovy choroby se vyskytuje při aktivní Gravesově hypertyreóze u matky. Porucha se však může vyskytnout i u novorozenců žen, které v minulosti prodělaly Gravesovu hypertyreózu léčenou tyreoidektomií nebo radioaktivním jódem . Poté, co žena s Gravesovou chorobou podstoupí některý z těchto zákroků, riziko postižení novorozence Gravesovou chorobou časem klesá, a to v souvislosti s poklesem hladiny imunoglobulinů. Riziko novorozenecké Gravesovy choroby je pět let po podání radioaktivního jódu obecně nízké, ale u některých matek stále přetrvává zvýšená hladina a porodí děti s novorozeneckou Gravesovou chorobou . Je třeba zdůraznit, že u ženy s Gravesovou chorobou, která podstoupila operaci nebo ablaci a má stále zvýšené TSI, je riziko Gravesovy choroby plodu/novorozence vyšší než u ženy se zvýšenými TSI, která užívá thionamidy, protože plod je vystaven pouze TSI, nikoliv léčbě.
Co se týče volby thionamidů v těhotenství, většina lékařů se nyní snaží vyhnout PTU ve prospěch methimazolu po prvním trimestru kvůli riziku agranulocytózy matky. Kromě toho methimazol účinněji prochází placentou. Měření protilátek stimulujících štítnou žlázu v séru matky je opodstatněné u žen s aktivní Gravesovou hypertyreózou a u žen s Gravesovou chorobou v anamnéze. Sérové hladiny tyreoidálních imunoglobulinů vyšší než dvou až trojnásobek horní hranice normy vystavují plod riziku hypertyreózy . Proto by se při zvýšených hodnotách TSI mělo provádět monitorování srdeční frekvence plodu a sériové ultrazvukové vyšetření ke kontrole strumy a růstu plodu .
Měření koncentrace hormonů štítné žlázy u plodu při výskytu strumy je užitečné, protože tento nález může být spojen s hypotyreózou i hypertyreózou. Nicméně tachykardie plodu při zvýšené koncentraci imunoglobulinů stimulujících štítnou žlázu nebyla, pokud je nám známo, v souvislosti s jinou etiologií zaznamenána. Vzhledem k rizikům invazivního testování a vzdálené možnosti jiné etiologie jsme nepokračovali v přímém testování štítné žlázy u plodu.
Neonatální hypertyreóza se může objevit během 24 až 72 hodin po porodu v případech vysokých titrů tyreoidálních stimulačních protilátek u matky, protože koncentrace antityreoidálních léků klesají, zatímco protilátky odvozené od matky přetrvávají. K tomu došlo i v našem případě. Novorozenecká hypertyreóza je obvykle přechodný stav, který trvá mezi 3 a 12 týdny, kdy se mateřské protilátky z oběhu dítěte vylučují. Léčba novorozence antityreoidálními léky je indikována až do vymizení hypertyreózy.
Závěrem lze říci, že se jedná o poměrně neobvyklý případ Gravesovy choroby plodu a novorozence. Slouží jako výborná připomínka pro klinické lékaře, aby v časném těhotenství vyšetřovali ženy, které mají buď aktuální hypertyreózu, nebo hypotyreózu sekundárně po ablaci nebo operaci Gravesovy choroby, na TSI. Kliničtí lékaři by měli zůstat ostražití vůči Gravesově chorobě plodu pomocí hodnocení srdeční frekvence plodu a ultrazvukového vyšetření strumy a růstu. Pediatr pečující o novorozence musí být informován, protože novorozenecká Gravesova choroba postihuje 2-5 % novorozenců narozených matkám s Gravesovou chorobou v anamnéze v důsledku transplacentárního přenosu TSI.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
Konflikt zájmů
.