Některé typy onemocnění očních víček jsou vhodnější k chirurgickému zákroku

Entropium Zdroj: Daljit Singh, M.D.

Oftalmologové, kteří se setkávají s případy dolních víček otočených dovnitř – entropiem – nemusí takové pacienty odesílat ke korekčním zákrokům k okuloplastickým chirurgům. Místo toho je k dispozici několik dočasných i trvalých chirurgických možností léčby tohoto potenciálně závažného stavu.

Tento stav se zjišťuje při běžných očních prohlídkách u pacientů, kteří si stěžují na podráždění nebo výtok hlenu nebo kteří mají infekci rohovky, oděrky nebo vředy. Ačkoli se může vyskytnout několik typů entropia, nejčastější iterace související s věkem, tzv. involuční entropium, se objevuje po oslabení okolních vazů a svalstva, konkrétně po vysazení retraktorů dolních víček, přetočení orbikuláru a relativním enoftalmu. Počáteční léčba pomocí kapek, mazání mastí a přelepování víček je často neúspěšná, říká doktor Mark Heimmel, Brick, N.J. Cílem korekčních chirurgických zákroků je zajistit dlouhodobější zlepšení těchto problémů.

Jedním z novějších způsobů řešení entropia je šití, jako je například zákrok Quickert. Při tomto postupu v ordinaci v lokální anestezii se používají 2-3 stehy umístěné 2-3 mm pod okrajem víčka a kolmo na něj, aby se víčko vyhnulo. Tento přístup je nejvhodnější pro pacienty, které entropium netrápí nebo kteří nejsou dostatečně zdraví pro zákrok na operačním sále s použitím celkové anestezie, řekl Bobby Korn, M.D., Ph.D., odborný asistent oftalmologie, oddělení plastické a rekonstrukční chirurgie obličeje, University of California, San Diego. Dokud se pacient nezotaví natolik, aby mohl podstoupit agresivnější zákrok, zabrání stehy tomu, aby se řasy třely o oko a nezpůsobily oděrky rohovky nebo jiné problémy. „Je to způsob, jak pacienta ošetřit na místě,“ řekl Dr. Korn Nevýhodou Quickertových stehů je, že v závislosti na chirurgovi mohou mít vysokou míru selhání. Podle doktora Korna se úspěšnost šití pohybuje v rozmezí 30-80 %. „Obecně jsou Quickertovy stehy považovány spíše za dočasné opatření než za definitivnější opatření,“ řekl Dr. Korn.

Ale všeobecní oftalmologové mohou zvládnout i dlouhodobější zákroky, jako je například zákrok s laterálním tarzálním proužkem, při kterém se víčko zkrátí laterálně, z laterálního tarzálního proužku se zformuje nová laterální kantální šlacha a přišije se k laterálnímu okraji očnice. Jiný přístup identifikuje retraktory a znovu je přiloží k tarzu. Michael Migliori, M.D., předseda a ředitel programu Division of Ophthalmology, Alpert School of Medicine, Brown University, Providence, R.I., používá tyto techniky v tandemu ke korekci entropia a posunutí víčka zpět do normální polohy. „Lidé se snaží dělat spoustu jiných věcí – například vyjmout klín z víčka – a i když ty mohou fungovat, málokdy řeší problém,“ řekl Dr. Migliori. „Takže použití postupu, který je trochu náročnější, vám poskytne stabilnější výsledek.“

Dr. Heimmel také upřednostňuje léčbu základních etiologických faktorů involučního entropia pomocí laterálního tarzálního proužku ve spojení buď s opětovným přiložením retraktorů dolního víčka, nebo s evertingovými stehy. S těmito přístupy dosáhl úspěšnosti „hodně přes 90 %“.

Byla vyvinuta a zkoumána řada chirurgických technik, které zjednodušují operaci, jež řeší jak horizontální laxitu, tak odlepení retraktorů. Někteří chirurgové například upřednostňují přístup k podkladovému svalstvu a šlachám přes řez ve víčku a jiní přistupují ze spojivkové strany. „Přístupy se mohou lišit, ale všechny řeší stejný základní problém, kterým jsou tyto dva faktory jako nejdůležitější,“ řekl Dr. Migliori.

Dr. Korn souhlasil, že takový kombinovaný přístup je nutný k řešení všech základních faktorů, kterými jsou ochablost víčka, překrývání svalu orbicularis oculi a útlum retraktorů dolního víčka.

Perly zvyšují úspěch

Dr. Korn uvedl, že oftalmologové, kteří používají stehový přístup, dosáhnou největšího úspěchu, pokud použijí vhodný steh, například chromový steh 4-0. Dr. Korn uvedl, že v případě, že se jedná o stehový přístup, je nutné použít vhodnou metodu. „Chcete použít takový steh, který způsobí zánět a zjizvení, takže retraktory víčka se zjizví ve vhodnější úrovni pro opravu entropia,“ řekl Dr. Korn.

Dr. Heimmel zdůraznil, že chirurgové musí individualizovat svůj chirurgický přístup ke každému pacientovi s entropiem. A když chirurg přejde od šití k operaci, která řeší základní problémy v případech involučního entropia, navrhuje zaměřit se na počáteční nadměrnou korekci. Počáteční nadměrná těsnost víček a everze v časném pooperačním období povede k pozdějšímu správnému postavení víček a k nižší míře recidivy.

Dr. Korn uvedl, že všeobecný oftalmolog může provést zákrok s laterálním tarzálním proužkem ve spojení s opětovným přiložením retraktorů dolních víček, pokud má odpovídající školení a vzdělání. Videa a knihy, včetně té, kterou Dr. Korn letos vydává, mohou chirurgy poučit o správných technikách.

„Všeobecní oftalmologové mohou být vyškoleni k provádění tohoto zákroku, ale mají tendenci se tomu vyhýbat,“ poznamenal Dr. Korn. „Opravdu záleží na vzdělání chirurga.“

Podle doktora Miglioriho je nejdůležitější chirurgickou perlou důkladné pochopení anatomie spojené s entropiem.

„To, co skutečně děláte, je obnovení normální anatomie,“ řekl doktor Migliori. „Stahujete víčko zpět tam, kam patří. Připevňujete retraktor zpět tam, kam patří. Pokud znáte anatomii natolik dobře, abyste věděli, kde mají být retraktory a že víčko kopíruje konturu oka, měli byste být schopni to velmi snadno chirurgicky napravit.“

.