Abstract
Expectant Management Leading to Successful Vaginal Delivery following Intrauterine Fetal Death in a Woman with an Incarcerated Uterus. Řešení intrauterinního úmrtí plodu ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství u žen s inkarcerovanou dělohou je náročné. Uvádíme případ úspěšného vaginálního porodu po intrauterinním úmrtí plodu pomocí očekávaného managementu u ženy s inkarcerovanou dělohou. V případech nitroděložního úmrtí plodu u žen s inkarcerovanou dělohou může být vaginální porod možný, pokud se podaří inkarcerace snížit. Pokud redukce není možná, může expectant management snížit děložní retroverzi, čímž dojde ke spontánní redukci inkarcerované dělohy. Poté může být možný vaginální porod.
1. Úvod
Inkarcerace dělohy je vzácná komplikace těhotenství, kdy se zvětšená retroflexní děloha zasekne do malé pánve. Mezi uváděné příčiny patří pánevní adheze vzniklé v důsledku předchozí operace, pánevní peritonitida nebo endometrióza; děložní myomy a malformace dělohy . Inkarcerace dělohy je vzácný stav s výskytem 1 na 3 000 až 10 000 těhotenství .
Vaginální porod je obecně kontraindikován u žen s inkarcerovanou dělohou, protože tento stav je spojen s vysokým rizikem intrapartální ruptury dělohy . V neredukovatelných případech, které přetrvávají v blízkosti porodu, se doporučuje porod císařským řezem. V případech nitroděložního úmrtí plodu (IUFD) však císařský řez nepřináší žádnou výhodu, proto je rozumné pokusit se o vaginální porod, protože císařský řez s sebou nese riziko komplikací, jako je krvácení a fyzická a psychická zátěž pro těhotnou ženu. Řešení IUFD u žen s inkarcerovanou dělohou tak představuje pro porodníky terapeutické dilema.
Popisujeme zde případ úspěšného vaginálního porodu po IUFD pomocí očekávaného vedení u ženy s inkarcerovanou dělohou. Popisujeme také terapeutickou strategii pro řešení takových případů.
2. Prezentace případu
Pacientkou byla 37letá žena v primiparaci. V minulosti měla děložní myomy a cystektomii z důvodu ruptury ovariální endometriální cysty. Transvaginální ultrazvuk provedený v 5. týdnu těhotenství odhalil 6 cm velký myom ve fundu dělohy.
V 16. týdnu a 6 dnech těhotenství se u pacientky objevily bolesti břicha a krvácení z rodidel a byla přijata do naší nemocnice. Při vyšetření pomocí spekula nebylo možné zviditelnit děložní hrdlo a bylo pozorováno mírné krvácení. Při vaginálním vyšetření byl v Douglasově vaku nahmatán pevný útvar a zevní děložní ústí bylo posunuto nad symfýzu stydké kosti. Na základě těchto nálezů bylo vysloveno podezření na inkarceraci dělohy. Pro snížení inkarcerace a zmírnění symptomů byla poučena, aby po mikci zaujala polohu kolenem k hrudníku. V 18. týdnu a 4 dnech těhotenství však bolesti břicha a krvácení z genitálu přetrvávaly a fyzikální nález se nezměnil. V 18. týdnu a 5 dnech těhotenství byla dodatečně provedena magnetická rezonance (MRI) k získání podrobnějších nálezů. MRI prokázala velký myom zapojený do Douglasova vaku a kranioventrálně roztažené děložní hrdlo. Děloha byla silně retrovertovaná, proto byly fundus a zadní stěna dělohy zachyceny v pánvi mezi sakrálním výběžkem a pubickou symfýzou (obrázek 1). Na základě nálezu na MRI byla u pacientky diagnostikována inkarcerace dělohy a hrozící potrat.
(a)
(b)
(a)
(b)
Poté zůstala v nemocnici a pokračovala ve stejném managementu; manévr však nebyl úspěšný. Proto bylo naplánováno manuální zmenšení inkarcerace. V 19. týdnu a 5 dnech těhotenství však došlo k IUFD. V celkové anestezii byl okamžitě učiněn pokus o transvaginální a transrektální manuální redukci s cílem dosáhnout vaginálního porodu; pokusy však byly neúspěšné. Byl naplánován přístup založený na očekávaném vedení, přičemž se očekávalo snížení průtoku krve dělohou, což by vedlo ke zmenšení velikosti děložní dutiny. Pacientku jsme plánovali sledovat jednou týdně ambulantně pomocí spekula a pánevního vyšetření po dobu necelých 4 týdnů. Krevní testy během očekávaného vedení neprokázaly žádné známky infekce nebo koagulopatie. Minimální hladina fibrinogenu v krvi před porodem byla 335 mg/dl.
V 22. týdnu a 3 dnech těhotenství (19 dní po IUFD) bylo děložní hrdlo vizuálně rozpoznáno při vyšetření spekuliem. Při pánevním vyšetření byl ještě nahmatán myom v Douglasově vaku, ale zevní děložní ústí bylo nahmatáno v normální poloze. Ve 23. týdnu a 5 dnech těhotenství (28 dní po IUFD) se inkarcerovaná děloha pacientky spontánně vyřešila redukcí dělohy; následně byl porod vyvolán vaginálním čípkem gemeprostem po mechanické dilataci děložního hrdla. Macerovaný plod byl úspěšně porozen. Pacientka měla po porodu příznivý průběh a byla propuštěna bez komplikací. Magnetická rezonance provedená 3 měsíce po porodu prokázala velký myom ve fundu dělohy (obrázek 2). Děložní myom může způsobit recidivu inkarcerované dělohy při dalším těhotenství, proto jsme provedli laparoskopickou myomektomii a adheziolýzu adheze mezi zadní stěnou dělohy a rektem.
3. Diskuse
Popsali jsme případ úspěšného vaginálního porodu po IUFD očekávaným vedením u ženy s inkarcerovanou dělohou. Na základě výsledků tohoto případu a výsledků dříve popsaných případů navrhujeme terapeutickou strategii pro řešení IUFD ve druhém nebo třetím trimestru u žen s inkarcerovanou dělohou.
Podle našich znalostí existují tři kazuistiky týkající se IUFD ve druhém nebo třetím trimestru u žen s inkarcerovanou dělohou. Náš případ je čtvrtý (tabulka 1). V prvním případě byla u pacientky diagnostikována IUFD ve 23. týdnu těhotenství. Pokus o redukci dělohy selhal. Následně byl navzdory přítomnosti inkarcerované dělohy vyvolán vaginální porod, ale ani tento pokus nebyl úspěšný. Nakonec bylo vaginálního porodu dosaženo po spontánním protržení vaku blan . Ve druhém případě byla u pacientky diagnostikována IUFD ve 28. týdnu těhotenství. Několik pokusů o manuální redukci bylo neúspěšných. Nakonec byl proveden porod císařským řezem . Ve třetím případě byla u pacientky diagnostikována IUFD ve 21. týdnu těhotenství. Vaginální porod byl vyvolán i přes přítomnost její retrovertované dělohy, ale byl neúspěšný. Následně byla provedena manuální redukce dělohy, která vedla k úspěšnému zmenšení dělohy, a poté byl opět učiněn pokus o indukci porodu; ten vedl k úspěšnému vaginálnímu porodu . Byl také zaznamenán případ indukovaného potratu ve druhém trimestru u ženy s inkarcerovanou dělohou. Byl učiněn pokus o manuální redukci, který však nebyl úspěšný; nakonec byl proveden porod císařským řezem . V těchto zprávách však chybí informace o gestačním stáří v době porodu nebo o době mezi diagnostikováním IUFD a porodem. Tyto zprávy se nezmiňují o příčině IUFD.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GA, gestační věk (týdny); IUFD, intrauterinní úmrtí plodu. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
K komplikacím inkarcerované dělohy patří potrat a IUFD . Ačkoli příčina IUFD není známa, může hrát roli snížený arteriální průtok krve dělohou v důsledku špatné polohy dělohy . Příčina zániku plodu v tomto případě je rovněž nejasná . Snížení průtoku krve však může být jedním z faktorů spojených s IUFD.
Nález těchto případů naznačuje, že vaginální porod může být možný po úspěšné redukci inkarcerace. Pokud redukce není možná, může být očekávaný management možností, jak umožnit spontánní redukci inkarcerované dělohy, a dosáhnout tak vaginálního porodu.
Očekávaný management má dvě výhody. Zaprvé se po IUFD sníží průtok krve dělohou, což vede ke změkčení a uvolnění tkání plodu a zmenšení velikosti placenty. Zmenšení objemu dělohy snižuje flexi dělohy, což může vést ke spontánnímu vyřešení inkarcerované dělohy. Kromě toho může být pro zmenšení objemu dělohy účinná amniocentéza, která v tomto případě nebyla provedena. Za druhé, očekávaný management umožňuje spontánní nástup porodu a následný vaginální porod. Je známo, že spontánní porod obvykle začíná do 3 týdnů od úmrtí plodu přibližně v 90 % případů . Pokud pacientky začnou spontánně rodit během expectant managementu, je jim umožněno vyzkoušet si vaginální porod bez lékařského zásahu. Při zahájení porodu u žen s inkarcerovanou dělohou je však nutné pečlivé sledování. Pokud porod nepostupuje podle očekávání, je třeba zvážit zvýšené riziko ruptury dělohy. V souladu s tím je nutné provést porod císařským řezem.
Komplikace očekávaného vedení porodu zahrnují nitroděložní infekci a poruchu koagulace . Pritchard uvádí, že porucha koagulace (hladina fibrinogenu v krvi < 150 mg/dl) se nevyskytla do 5 týdnů po IUFD . Uvádí však také, že koagulační porucha (hladina fibrinogenu v krvi < 100 mg/dl) se mohla objevit po 6 týdnech IUFD . Lze tedy předpokládat, že očekávanou léčbu po dobu kratší než 4 týdny lze bezpečně provádět s pravidelným vyšetřením krve. V tomto případě byla pacientka sledována krevními testy jednou týdně a během zbývajícího těhotenství se neobjevily žádné známky infekce nebo koagulopatie.
Žádná změna retroflexe dělohy po 4týdenním expectant managementu naznačuje, že riziko intrapartální ruptury dělohy stále přetrvává; v takových případech by se měl zvážit porod císařským řezem. Možnost spontánního snížení dělohy se s růstem plodu snižuje, což pravděpodobně ztěžuje vaginální porod. Proto je třeba vyhodnotit účinnost postupu očekávání zvlášť pro případy IUFD u žen v druhé fázi druhého trimestru a zvlášť pro případy ve třetím trimestru.
4. Závěr
Shrnem lze říci, že v případech IUFD u žen s inkarcerovanou dělohou může být po úspěšné redukci dělohy možný vaginální porod. Pokud redukce není možná, může být očekávané vedení redukce inkarcerované dělohy možností, jak dosáhnout vaginálního porodu. U žen s inkarcerovanou dělohou je však nutný pečlivý a individualizovaný management IUFD.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.