POPIS PŘÍPADU

Dvaašedesátiletý Vietnamec byl v lednu 2001 přijat do naší nemocnice kvůli předpokládané endokarditidě. Od roku 1952 žil ve Francii a pracoval jako veterinář. V minulosti prodělal cholecystektomii, gastrektomii pro krvácející žaludeční vřed v roce 1965, brucelózu léčenou tetracyklinem v roce 1967 a polycytemii. Od roku 1965 pacient neuvedl žádnou hospitalizaci delší než 1 den (pro terapeutickou flebotomii). Neměl dříve poškozené srdeční chlopně. Během měsíců před hospitalizací nedostával žádnou antimikrobiální léčbu, ale v prvních lednových dnech byl léčen roxitromycinem (150 mg dvakrát denně ) a kortikosteroidy pro domnělou diagnózu pneumonie. Dne 14. ledna 2001 byl přijat do místní nemocnice kvůli srdečnímu selhání a přetrvávající horečce. Do léčebného režimu byla přidána kombinace amoxicilin-klavulanová kyselina (1 g třikrát denně ). Dne 17. ledna prokázala transtorakální echokardiografie přítomnost mitrálních a aortálních vegetací. Amoxicilin-klavulanová kyselina a roxitromycin byly pro pravděpodobně infekční endokarditidu změněny na cefotaxim (2 g t.i.d.) a gentamicin (100 mg b.i.d.). Třetí den režimu cefotaxim-gentamicin vyžadoval pacient mechanickou ventilaci z důvodu srdečního selhání a byl přijat do naší nemocnice. Transoesofageální echokardiografie prokázala objemnou aortální vegetaci s destrukcí chlopně, prolapsem a aortální regurgitací. Dále byly zjištěny dvě mitrální vegetace s mitrální regurgitací. Vzhledem k tomu, že ze dvou krevních kultur byl izolován druh Enterococcus, byl cefotaxim změněn na vankomycin (1 g p.o.). Pacient podstoupil 23. ledna náhradu mitrální a aortální chlopně.

Na základě diskové difuzní metody (27) byl kmen nejprve hlášen jako citlivý na ampicilin, erytromycin, vankomycin, teikoplanin, trimetoprim-sulfametoxazol a rifampin, ale rezistentní na linkomycin. Screeningovým testem na agarových plotnách obsahujících 500 μg gentamicinu na ml nebyla zjištěna žádná vysoká rezistence vůči gentamicinu. Bakteriologická analýza chirurgicky odstraněných chlopní získaných 18 hodin po zahájení terapie vankomycinem přinesla růst enterokokového kmene. Izoláty z krevní kultury a z chlopní byly fyziologickými a molekulárními metodami identifikovány jako Enterococcus gallinarum (12) a měly shodný vzorec citlivosti na antibiotika. Kmeny rostly na agarové plotně s vankomycinem o koncentraci 6 μg/ml, na žlučovém eskulinovém agaru, byly nehemolytické na ovčím krevním agaru a byly pozitivní na antigen Streptococcus skupiny D latexovou aglutinací (Slidex Strepto kit; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Francie). Byly identifikovány jako E. gallinarum pomocí systému API Rapid ID 32 Strep (kód 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Francie).

Kmeny byly pohyblivé při testu motility v úhlu 30° (mannitolové testovací médium motility) a nevytvářely pigment na krevním agaru. Tato identifikace byla potvrzena dvěma molekulárními metodami: multiplexní PCR zaměřenou na specifické sekvence v genech glykopeptidové rezistence ligázy vanA, vanB, vanC-1 a vanC-2 (3) a restrikční endonukleázovou analýzou fragmentu genu sodA (sodAint) (20). Byl amplifikován gen vanC-1, který je přítomen pouze u pohyblivého druhu E. gallinarum, který je vnitřně rezistentní k nízkým hladinám vankomycinu. Polymorfismus délky restrikčních fragmentů sodAint natrávený pomocí AluI, HaeIII nebo HinfI poskytl specifický vzor (údaje nejsou uvedeny). Metodou E-testu byly MIC pro izoláty E. gallinarum následující: amoxicilin 0,5 μg/ml (citlivý); vankomycin 6 μg/ml (střední) a teikoplanin 0,125 μg/ml (citlivý).

Enterokoky, nejčastěji E. faecalis, způsobují 5 až 20 % případů infekční endokarditidy (17). Enterokoková endokarditida je obvykle subakutní onemocnění starších mužů, přičemž nejčastějším zdrojem infekce je gastrointestinální nebo močopohlavní trakt. Z nedávného přehledu literatury vyplývá, že bakteriémie způsobená pohyblivými enterokoky tvoří méně než 5 % všech případů enterokokové bakteriémie (19, 21-23, 29).

Podle vyhledávání v MEDLINE se jedná o druhé hlášení endokarditidy způsobené E. gallinarum (nebo Streptococcus gallinarum, jak byl dříve pojmenován). Reid et al. popsali jeden případ u 66letého muže s bikuspidální aortální chlopní, který před dvěma lety podstoupil urologickou operaci (22). V našem případě anamnéza pacienta ani patologické vyšetření chirurgicky odstraněných chlopní neodhalily žádné preexistující chlopenní onemocnění.

Motivující enterokoky, včetně E. gallinarum a Enterococcus casseliflavus, se v lidském klinickém materiálu vyskytují zřídka a nacházejí se především v gastrointestinálním traktu drůbeže, v potravinách a u domácího ptactva (1, 28). Zřídka byly spojeny s onemocněním, ale podílejí se na celé řadě invazivních infekcí u lidí, zejména u imunokompromitovaných nebo chronicky nemocných pacientů, a někdy jsou získány nozokomiálně (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). Většina případů bakteriémie způsobené těmito organismy se týkala pacientů se základními onemocněními, jako je selhání ledvin, rakovina solidních orgánů nebo hematologická malignita, přijetí transplantátu solidního orgánu nebo kostní dřeně, deficit antitrombinu III, astrocytom, chronická osteomyelitida, diabetes mellitus, choledocholitiáza a Caroliho choroba (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).

Náš pacient nebyl imunosuprimován a nedostával žádnou antimitotickou chemoterapii. Benigní erytrocytóza bez polycytemie vera byla jediným základním onemocněním, které se nám podařilo zjistit.

Nízký výskyt pohyblivé enterokokové endokarditidy může být způsoben obtížemi při identifikaci těchto druhů (9). K jejich odlišení od Enterococcus faecium je vzhledem k podobnosti fenotypových charakteristik nutné vyšetření motility. E. gallinarum lze obvykle odlišit od E. casseliflavus podle absence pigmentace (5). Někteří autoři však zaznamenali nepigmentované izoláty E. gallinarum a E. casseliflavus, stejně jako nepigmentované izoláty E. casseliflavus (31). Díky těmto rozporům jsou molekulární metody užitečné pro potvrzení definitivní identifikace (3).

Několik studií uvádí střevní kolonizaci E. gallinarum a E. casseliflavus jak u hospitalizovaných osob, tak u nehospitalizovaných zdravých jedinců. Nebyly zjištěny žádné jednoznačné rizikové faktory pro kolonizaci nebo infekci (1, 7, 8, 26, 29). Pohyblivé enterokoky jsou součástí normální stolice běžné populace. Vzhledem k vlastní nízké rezistenci k cefalosporinům a vankomycinu může léčba těmito antimikrobiálními látkami hrát roli při zvyšování kolonizace těmito organismy (2, 4, 18). Náš pacient v průběhu několika měsíců před přijetím taková antibiotika nedostával.

Většina pacientů s onemocněním způsobeným enterokoky má předpokládaný gastrointestinální zdroj těchto bakterií. Náš pacient neměl zjevný gastrointestinální zdroj infekce. Jako zdroj infekce může hrát roli potravinový řetězec (1). Zdůrazňujeme, že pacient pracoval jako veterinární lékař.

E. gallinarum má schopnost exprese rezistence k vankomycinu v nízkém stupni, přičemž MIC vankomycinu se pohybuje od 2 do 32 μg/ml a kmeny lze klasifikovat jako intermediární nebo citlivé k tomuto antibiotiku (2, 3, 25, 31). Tato vlastnost je dána chromozomálním genem vanC1 (14, 15, 24, 29, 32). Vzorce citlivosti k antibiotikům ukazují, že většina izolátů je citlivá k ampicilinu (6). Náš případ ilustruje důležitost pečlivé identifikace druhu Enterococcus, protože má vliv na volbu antibiotického režimu. Náš pacient byl v době operace 18 hodin léčen vankomycinem. Omezená doba trvání terapie vankomycinem před operací nám neumožnila zhodnotit její skutečný vliv na perzistenci bakterií v chlopenní tkáni. Zpětně můžeme předpokládat, že taková antibiotická léčba mohla vést ke škodlivým následkům.

Závěrem lze říci, že pohyblivé enterokoky, přestože nejsou často získávány z klinického materiálu, mohou způsobovat závažné invazivní infekce. Tento případ demonstruje roli E. gallinarum jako příčiny endokarditidy nativní chlopně. To má velký klinický význam vzhledem ke zvláštnímu profilu citlivosti tohoto druhu mezi druhy rodu Enterococcus

.