Lékaři, kteří si pamatují používání léku droperidol, si jeho návrat na trh pochvalují, zatímco mladší lékaři, kteří začali ordinovat po jeho zmizení před 20 lety, se ptají, proč kolem něj vzniká takový rozruch.

V nedávném příspěvku na Twitteru se jeden z lékařů dotazoval kolegů na jejich názor na droperidol:

• „Fungoval & Chybí mi,“ uvedlo 24 %.

• „Nikdy jsem ho nepoužil,“ odpovědělo dalších 29 %.

• Největší skupina (44 %) zvolila možnost odpovědi: „Co je to droperidol?“

Ti, kteří lék znali, z něj byli převážně nadšeni, přičemž jeden lékař to komentoval: „Zázračný lék – dělá šílené lidi normálními a normální lidi šílenými.“ Jiný napsal: „Skvělé antiemetikum. Rozhodně mi chybí v mé výbavě.“

Droperidol byl po desetiletí používán anesteziology pro pooperační nevolnost a zvracení, ale také na pohotovosti jako sedativum při nediferencovaném rozrušení, vysvětlil Reuben J. Strayer, MD, zástupce lékařského ředitele oddělení urgentní medicíny, Maimonides Medical Center, New York City.

„Než droperidol zmizel, pracoval jsem na oddělení, kde jsme denně viděli 10 až 20 pacientů, kteří vyžadovali okamžitou sedaci pro agitovanost – většinou intoxikaci alkoholem – ale i mnoho dalších etiologií,“ řekl. „Neustále jsme používali 5-10 mg IM droperidolu s vynikajícími výsledky.“

V roce 2001 však americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) umístil na droperidol varování na černou skříňku kvůli obavám z možných nežádoucích účinků na srdce. Pád byl rychlý a droperidol téměř přes noc zmizel z nemocničních lékárniček a nemocniční personál se musel snažit najít alternativy.

Dlouhá, podivná cesta

Droperidol je dopaminový antagonista příbuzný antipsychotiku haloperidolu (více značek). Nástup účinku je rychlý: 5 až 10 minut po intramuskulární nebo intravenózní injekci, což z něj činí atraktivní možnost v urgentní medicíně. Je také nejkratší účinnou látkou ze skupiny butyrofenonových léčiv, s poločasem 2 hodiny a maximální sérovou hladinou, která se objevuje 1 hodinu po podání.

Droperidol byl poprvé schválen FDA v roce 1971 pro léčbu nevolnosti, úzkosti, zvracení a sedace. Do roku 2000 se celosvětově prodalo 25 milionů dávek a do roku 2001 droperidol získal téměř třetinový podíl na trhu s antiemetiky.

V témže roce však britská agentura pro kontrolu léčiv vznesla varování před možným vlivem na prodloužení srdečního QT intervalu v souvislosti s chronickým užíváním vysokých dávek u psychiatrických pacientů a lék byl z britského trhu rychle stažen. Výrobce na trhu, společnost Janssen-Cilag, se totiž rozhodl ukončit jeho celosvětovou distribuci.

Mnoho lékařů, kteří se na droperidol spoléhali, proti tomuto kroku protestovalo. Například v korespondenci v časopise The Lancet z roku 2001 tři evropští anesteziologové uvedli, že malé intravenózní dávky droperidolu se používají již více než tři desetiletí ke kontrole pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) a že v této souvislosti nebyly zaznamenány žádné obavy o bezpečnost.

Amerických lékařů se rozhodnutí společnosti Janssen zpočátku nedotklo, protože droperidol zde prodávala jiná společnost, Akorn Pharmaceuticals. V prosinci 2001 se však FDA rozhodla zpřísnit varování a bezpečnostní opatření a droperidolu udělila obávané varování na černé skříňce.

„Varování na černé skříňce dost ztížilo používání droperidolu,“ řekl doktor Robert Glatter, lékař pohotovostní služby v nemocnici Lenox Hill v New Yorku. „Museli jste provést screeningové EKG a pak pacienta sledovat 2 až 3 hodiny po podání léku. To způsobilo, že se mnoho lékařů bálo lék používat, a i když černá skříňka lék nezakazuje, omezuje jeho klinickou využitelnost.“

Glatter se také domníval, že údaje nebyly dostatečné pro podporu opatření USA. „Předpoklad FDA vychází z několika stovek pacientů, z nichž u 90 došlo k prodloužení QT intervalu,“ řekl, „ale jejich údaje byly založeny na pacientech, kteří měli jiné důvody pro prodloužení QT intervalu. Měli srdeční onemocnění nebo užívali jiné léky, které mohou způsobit prodloužení QT intervalu. Takže údaje, ze kterých vycházeli, jsou z mého pohledu opravdu chybné.“

Dávky droperidolu spojené s rozvojem torsades de pointes se navíc pohybovaly v rozmezí 200-300 mg, což je mnohonásobně více než typická dávka sedativ 5-10 mg.

„Za celé roky, co lék používám, jsem u žádného pacienta nezaznamenal prodloužení QT intervalu, a to jsou stovky pacientů,“ řekl Glatter.

Když se zásoby droperidolu v nemocničních lékárničkách zmenšovaly, lékaři byli nuceni zaplnit mezeru jinými látkami. Pro zklidnění neklidných pacientů přicházejících na pohotovostní službu byl nejčastější náhradou haloperidol, který se používá především jako antipsychotikum a pro zklidnění není tak účinný, uvedl Glatter. V důsledku toho musí být doplněn sedativem, jako je lorazepam (Ativan, Pfizer).

„Tito pacienti potřebují kontrolu chování a sedace, kterou získáte s Ativanem, není ideální kvůli jeho dlouhému poločasu,“ řekl. „To znamená, že pacienti musí zůstat na ORL, aby byli monitorováni.“

Průnik do centrální nervové soustavy je zpočátku slabý, což vede k opakovanému dávkování a následně k delší době sedace – „zatímco droperidol má velmi svižný průnik a pacienty rychle zklidní a vy můžete skutečně vhodněji vyladit kontrolu chování,“ řekl Glatter.

Ironicky během několika let dostal haloperidol také své vlastní varování na černé skříňce, podobné tomu, které bylo uděleno droperidolu; v případě haloperidolu však lék zůstal v nemocničních lékárničkách bez jakéhokoli narušení používání.

Staging a Comeback

Krátce po vydání varování na černé skříňce FDA provedli vědci z Washington University School of Medicine v St Louis ve státě Missouri nezávislé přezkoumání údajů získaných od FDA na základě zákona o svobodném přístupu k informacím. Dospěli k závěru, že důkazy podporující varování na černém rámečku jsou „nedostatečné“.

V roce 2015 vydala Americká akademie urgentní medicíny po provedení rozsáhlého přehledu literatury stanovisko, ve kterém podpořila použití droperidolu v urgentních situacích. Závěr zněl, že:

• Droperidol je účinný a bezpečný lék při léčbě nevolnosti, bolesti hlavy a agitovanosti.

• Přehled literatury nepodpořil povinnost EKG nebo telemetrického monitorování u dávek <2,5 mg podaných intramuskulárně nebo intravenózně.

• Intramuskulární dávky do 10 mg droperidolu se zdají být stejně bezpečné a účinné jako jiné léky používané k sedaci neklidných pacientů.

Droperidol byl v únoru 2019 znovu uveden na trh v USA společností American Regent, stále s varováním na černém rámečku. O několik měsíců později společnost hlásila nedostatek léku, ačkoli v současné době je na webových stránkách uvedeno, že je k dispozici.

„Usilovně pracujeme na vytvoření dostatečných dodávek droperidolu na trh,“ uvedl mluvčí společnosti.

Někteří lékaři mezitím návrat léku vítají, zatímco mladší generace lékařů se s ním ještě musí seznámit.

„Určitě je vítaný, když se vrátí,“ řekl doktor Jeffrey C. Riddell, odborný asistent klinické urgentní medicíny na Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles. „Většina doktorů na pohotovosti, které znám a kteří droperidol používali před rokem 2000, ho milovala, měli pocit, že je perfektní pro náš pohotovostní kontext, a naříkali nad jeho odebráním.“

Upozornění na černé skříňce však může některé mladší lékaře přimět k větší opatrnosti, řekl Christopher B. Colwell, MD, šéf oddělení urgentní medicíny v Zuckerbergově nemocnici San Francisco General Hospital and Trauma Center v Kalifornii.

„Může se objevit určité zděšení,“ řekl, „i když ti z nás, kteří ho používali mnoho let před varováním na černé skříňce, ho budou znovu obhajovat. Je to mnohem lepší lék než alternativy a nemyslím si, že existuje lepší lék na zklidnění rozrušeného psychiatrického pacienta nebo pacienta zneužívajícího alkohol.“

Roxanne Nelson, RN, BSN je nezávislá spisovatelka ze Seattlu.

Pro více novinek sledujte Medscape na Facebooku, Twitteru, Instagramu a YouTube

.