Žilní komplikace
Dolní mezenterickou žílu, gonadální žílu a dolní bederní žíly lze po získání proximální a distální kontroly bezpečně rozdělit. Poranění renálních žil nebo IVC však může mít za následek značnou morbiditu. Levá renální žíla je obzvláště náchylná k poškození, zejména kvůli svému delšímu průběhu a četným přítokům.
K poranění obvykle dochází při disekci objemné paraaortální masy, která zakrývá místo drenáže levé gonadální, adrenální nebo vzestupné bederní žíly. Aby se zabránilo nefrektomii, je nezbytná primární oprava žíly. U malých perforací renální žíly lze použít laterální venorafii v příčném směru s polypropylenovým stehem 5-0. Pokud se vyskytne velký defekt, je obvykle nutná oprava pomocí záplaty podkožní žíly nebo cévního štěpu Gore-Tex. Před transplantací je nutné podat 12,5 g intravenózního manitolu, zaškrcení renální tepny a současné chlazení ledviny.
Rozsáhlé poranění renální žíly vyžaduje podvaz a nefrektomii. Aby se předešlo možnému poranění levé renální žíly, je často rozumné hmotu zcela oddělit na její mediální hranici (mobilizací od aorty), na její zadní straně (oddělením od psoas svalů) a na její laterální hranici (od močovodu a sestupného tračníku). Ponecháním obtížné horní disekce ledvinného hilu až do dosažení maximální mobilizace mohou chirurgové pohodlněji kontrolovat krvácení a v případě potřeby rekonstruovat ledvinnou žílu.
Zranění a krvácení zahrnující IVC jsou obvykle sekundární v důsledku neúmyslné lacerace nebo avulze velkých křehkých žil. Bederní žíly, které vstupují do posterolaterálního aspektu duté žíly a obvykle probíhají s odpovídající tepnou na každé úrovni obratlů, jsou častým zdrojem nepříjemného krvácení. Aby nedošlo k narušení bederních žil, měla by být IVC v průběhu disekce jemně zatažena a každá bederní žíla by měla být bezpečně kontrolována pomocí stehových ligatur nebo hemoklipů. Zvláště důležité je vyhnout se příliš pevnému uvázání těchto ligatur, protože může dojít k neúmyslnému prostřihnutí cévy.
Přetrvávající krvácení z proximálního konce avulzované bederní žíly může být obtížně kontrolovatelné, pokud se žíla stáhne do vertebrálního otvoru nebo za psoas sval. Krvácení lze obecně kontrolovat přešitím nad ním ležící psoas aponeurózy nebo perivertebrálních měkkých tkání pomocí osmičkového stehu. Zřídkakdy je nutná explorace retropsoas k nalezení původu bederní žíly a v tomto případě se často osvědčují hemostatické prostředky.
En bloc resekce infrarenální IVC během RPLND je vzácná, ale může být nutná, pokud nádor zjevně zasahuje do stěny kavity, pokud je IVC obklopena masivní retroperitoneální masou nebo pokud rozsáhlá desmoplastická reakce brání disekci s bezpečnými okraji. Je nesmírně důležité odstranit nádor úplně, i když je část IVC obětována, protože neúplná resekce nádoru vždy ohrožuje přežití pacienta.51
Beck a Lalka52 uvádějí 6,8% výskyt postižení IVC u 955 pacientů podstupujících RPLND pro reziduální objemné retroperitoneální onemocnění po chemoterapii. Ve většině případů (67 %) byl v konečném vzorku zjištěn karcinom nebo teratom ve stěně cévy, což je zjištění zdůrazňující význam resekce IVC pro dosažení úplného odstranění nádoru. Při výskytu objemného pravostranného reziduálního onemocnění spolu s těžkou desmoplastickou reakcí umožňuje en bloc resekce kavity lepší přístup k aortě, a tím snižuje riziko poranění aorty.
Resekce IVC obecně vyvolává značnou morbiditu, od okamžitého žilního překrvení dolních končetin až po pokračující extravazaci lymfatické drenáže do peritoneální dutiny a hromadění chylózního ascitu.52 Zvláště ohroženi jsou pacienti, kteří podstupují resekci IVC v akutním stavu. V jedné zprávě o akutním přerušení IVC se u 70 % pacientů vyskytl významný oboustranný edém dolních končetin a polovina z nich zůstala edematózní po dobu >5 let.53 Naproti tomu u pacientů, kteří mají základní okluzi IVC (úplnou nebo téměř úplnou), dochází k minimální, pokud vůbec nějaké, žilní kongesci nebo extravazaci lymfatické drenáže do třetího prostoru.
Ve studii pacientů s chronickou okluzí IVC nemělo 40 % pacientů žádné následky a u 30 % se po podvázání IVC vyvinulo minimální postižení.54 Postupná okluze IVC, často spojená s dlouhotrvající zevní kompresí od inkrustujícího nádoru, umožňuje rozvoj kolaterálních žil, které zmírňují akutní a chronickou žilní morbiditu. Proto je důležité, aby chirurgové zvažující resekci IVC neobětovali žádné konkurenční žilní kolaterály, které se vyvinuly. Při provádění disekce lymfatických uzlin je třeba se snažit zachovat kontralaterální testikulární, dolní bederní a pánevní žíly, aby nedošlo k ohrožení žilního návratu přes systém hemiazygos nebo azygos.55 Pokud je nutné tyto žilní přítoky obětovat, aby se dosáhlo úplné resekce nádoru, mohou intervertebrální Batsonovy žíly poskytnout další prostředky k obejití obturovaného kaválního segmentu.
Resekovanou IVC je nejlépe nahradit interpozičním polytetrafluorethylenovým štěpem nebo autologním štěpem z perikardové trubice. U štěpů ve venózním systému je mnohem větší pravděpodobnost okluze než u arteriálních štěpů. Pomalý žilní průtok proti hydrostatickému tlakovému gradientu, nízký intraluminální tlak a přítomnost kompetitivního průtoku z žilních kolaterál, to vše představuje riziko okluze štěpu IVC.52 Protože dlouhodobá průchodnost rekonstrukce IVC je sporná, měl by být tento postup vyhrazen pro pacienty se špatným kolaterálním oběhem.
MRI a MRA mohou být užitečné při posuzování průchodnosti infrarenální duté žíly i při identifikaci rozšířených kolaterálních cév.48 Normální žilní tlak na dolních končetinách pacienta s podezřením na obstrukci IVC může naznačovat adekvátní kolaterální cirkulaci povrchově přes epigastrické a axilární žíly a v hlubší úrovni z hypogastrické žíly přes rektální plexus a portální žilní systém. V jedné popsané sérii pacientů podstupujících RPLND s resekcí IVC byla absence nebo přítomnost předoperačních žilních příznaků a symptomů špatným prediktorem chronických žilních následků.52 Mezi další časné komplikace resekce IVC patří renální insuficience, hluboká žilní trombóza a zvýšený výskyt chylózního ascitu a autonomní dysfunkce.