Abstrakt

Úvod/Cíle. Studie týkající se 46,XY parciální gonadální dysgeneze (PGD) se zaměřují na molekulární, gonadální, genitální a hormonální znaky; o následném sledování je známo jen málo. Naším cílem bylo analyzovat dlouhodobé výsledky PGD. Metody. Retrospektivní longitudinální studie provedená v referenční službě v Brazílii. Deset pacientů bylo poprvé vyhodnoceno v 90. letech a sledováno až do roku 2010; doba sledování se pohybovala od 13,5 do 19,7 let. Všichni byli chováni jako muži a měli alespoň jedno skrotální varle; dva nesli mutaci NR5A1. Hlavními výsledky byly: přidružené stavy, pubertální vývoj a růst. Výsledky. Všichni pacienti měli normální motorický vývoj, ale tři vykazovali kognitivní poruchy; pět mělo různé přidružené stavy. Na konci prepubertálního období bylo FSH vysoké nebo vysoce normální u 3/6 pacientů; LH bylo normální u všech. Při posledním hodnocení bylo FSH vysoké nebo vysoce normální u 8/10; LH bylo vysoké nebo vysoce normální u 5/10; testosteron byl snížen u jednoho. Konečná výška se u devíti případů pohybovala od -1,57 do 0,80 SDS. Všichni měli spontánní pubertu; pouze jeden potřeboval androgenní terapii. Závěry. Existuje dobrá prognóza pro růst a spontánní pubertální vývoj, ale ne pro plodnost. Ačkoli jsou nutné další studie, je vhodné provést screening poruch učení.

1. Úvod

Parciální gonadální dysgeneze (PGD), jedna z poruch vývoje pohlaví 46,XY (DSD) , je vzácná porucha charakterizovaná nejednoznačností pohlaví v důsledku různého stupně testikulární dysgeneze u jedinců bez syndromového obrazu, kteří mají normální mužský karyotyp.

Histologie dysgenetických varlat se může lišit od gonád s několika tubulárními strukturami a převahou fibrózní tkáně až po gonády s mírnými abnormalitami, jako je snížení průměrného průměru tubulů a průměrného počtu zárodečných buněk a Sertoliho buněk na tubulární profil . Dysgenetická varlata se mohou vyskytovat oboustranně nebo mohou být spojena s pruhovitými gonádami a stupeň embryonální dysfunkce Sertoliho a Leydigových buněk určuje stupeň virilizace vnitřních a vnějších genitálií . Genitální fenotyp se tak může pohybovat převážně od mužského po ženský, včetně případů výrazné pohlavní nejednoznačnosti .

PGD byla zpočátku mnoha autory považována za variantu 46,XY kompletní gonadální dysgeneze (CGD), která je charakterizována bilaterálními pruhovanými gonádami a ženskými vnitřními a vnějšími genitáliemi. Mutace v genu SRY (sex determining region Y), které byly popsány v mnoha případech XY CGD , se však u PGD vyskytují zřídka. V posledních letech byly u přibližně 15 % pacientů s PGD nalezeny heterozygotní i homozygotní mutace v genu NR5A1 (Nuclear Receptor Subfamily 5, Group A, Member 1), který kóduje protein SF1 (steroidogenní faktor 1) .

U těchto jedinců existuje vysoké riziko neoplazie zárodečných buněk ve streak gonádách, které může dosahovat 35 % ; v důsledku toho je indikována profylaktická gonadektomie . Nádory mohou vznikat také v dysgenetických varlatech, zejména těch s výraznou dysgenezí, která se nenacházejí v šourku . Pokud jsou tedy pacienti vychováváni jako muži, je třeba pečlivě posoudit zachování varlat.

Hlavní diferenciální diagnózou PGD je smíšená gonadální dysgeneze (MGD), jedna z DSD spojená s abnormalitami pohlavních chromozomů . PGD a MGD mají podobné gonadální a genitální znaky; u MGD však dochází k mozaicismu s buněčnou linií 45,X a jednou nebo více liniemi s normálním nebo strukturálně abnormálním chromozomem Y . V důsledku toho mohou pacienti s MGD vykazovat klinické rysy Turnerova syndromu, včetně malého vzrůstu, dysmorfismů a kardiovaskulárních a renálních malformací.

Rozlišení PGD od MGD závisí na karyotypu, který musí zahrnovat analýzu dostatečného počtu buněk, aby bylo možné s vysokou mírou jistoty vyloučit mozaicismus .

Většina studií o PGD se zaměřila na její gonadální a genitální znaky a pohlavní hormony a také na hledání mutací v genech podílejících se na diferenciaci varlat; málo je však známo o dalších aspektech jejího klinického obrazu, včetně růstu, puberty a možných přidružených klinických stavů. V důsledku toho je při stanovení diagnózy obtížné poskytnout rodičům úplné informace o prognóze.

V letech 1996 až 1998 jsme měli možnost vyhodnotit 13 pacientů s PGD, všichni byli chováni jako muži, za použití stejných klinických a histopatologických kritérií . Tito pacienti byli také podrobeni stejným cytogenetickým a molekulárním hodnocením , a mnozí z nich byli od té doby sledováni v naší univerzitní nemocnici. Cílem této studie bylo analyzovat dlouhodobé sledování těchto pacientů, aby bylo možné lépe stanovit prognózu tohoto onemocnění.

2. Pacienti a metody

Deset z 13 pacientů, o kterých dříve referovala naše skupina (Scolfaro et al.), bylo sledováno ve Fakultní nemocnici a bylo zahrnuto do této studie. Sedm z nich bylo pravidelně sledováno na dětské endokrinologii a zbylí tři byli námi sledováni nedávno. Těchto deset případů popsaných v tabulce 1 odpovídá případům 1, 3-9, 11 a 13 Scolfaro et al.

Pacienti byli u nás poprvé vyšetřeni v 90. letech 20. století ve věku od 14 dnů do čtyř let; devět z nich bylo odesláno v prvním roce života. Ve studii Scolfaro et al.’studie byla diagnóza PGD podpořena nálezem nejednoznačných genitálií, G-páskovým karyotypem 46,XY s analýzou 16-32 buněk, negativní odpovědí testosteronu na hCG test bez zvýšení prekurzorů syntézy testosteronu (progesteronu, dehydroepiandrosteronu a androstendionu), nízké hladiny AMH, přítomnost pruhované gonády u dvou pacientů a ve všech případech alespoň jedna gonáda s histopatologickými znaky slučitelnými s testikulární dysgenezí (abnormální střední průměr tubulů, těžká tubulární hypoplazie, nízký index tubulární fertility, těžká germinální hypoplazie a/nebo hyperplazie Sertoliho buněk).

V době první návštěvy naší služby hodnocení luteinizačního hormonu (LH), folikuly stimulujícího hormonu (FSH), progesteronu, androstendionu, a dehydroepiandrosteronu bylo provedeno radioimunoanalýzou v naší službě a anti-mülleriánského hormonu (AMH) enzymatickou imunosorbční metodou s použitím protilátek proti lidskému rekombinantnímu AMH v laboratoři Unité de Recherches sur l’Endocrinologie du Developpement (INSERM), Montrouge, Francie. Test na lidský choriový gonadotropin (hCG) byl proveden měřením hladin celkového testosteronu před a 24 hodin po poslední ze série 3 denních intramuskulárních injekcí 2000 IU hCG (Profasi, Serono) a byl považován za normální, pokud pacient vykazoval zvýšení hladiny testosteronu o více než 4 %.9 nmol/l (1,4 ng/ml) .

Věk matky při narození se pohyboval od 19 do 46 let (průměr 28 let) a věk otce od 16 do 52 let (průměr 31,1 let). V rámci devíti plnohodnotných těhotenství se porodní hmotnost pohybovala od 2470 do 3750 g (průměr 3097 g) a délka od 46 do 51,5 cm s průměrem 48,4 cm. Žádný z pacientů neměl příbuzné rodiče a pouze u dvou se v rodinné anamnéze vyskytovala genitální dvojtvárnost: případ 2 (jednou odstraněný bratranec z prvního kolena) a případ 5 (teta a prateta z matčiny strany).

Uretrální meatus byl nejčastěji penilní (6/10). Oboustranné dysgenetické varle bylo nalezeno v 6/10 případů a dysgenetické varle s kontralaterálním pruhem bylo nalezeno ve dvou případech. Ve zbývajících případech se jednalo o jednostranné dysgenetické varle; v jednom z případů kontralaterální gonáda chyběla a ve druhém nebyla bioptována. Müllerovy deriváty byly nalezeny u dvou pacientů. Všichni pacienti byli vychováváni jako chlapci a měli alespoň jedno varle v šourku. U všech byla zjištěna nepřítomnost mutací v genech SRY nebo WT1 (Wilms Tumor 1) . Dva z nich (případy 2 a 3) měli heterozygotní mutace NR5A1, a to p.Lys38* a p.Ser32Asn.

Věk pacientů se v době posledního klinického hodnocení na našem pracovišti pohyboval od 15,5 do 19,8 let (průměr 18 let); průměrná doba mezi prvním a posledním klinickým hodnocením na našem pracovišti byla 17,3 let (rozmezí 13,5-19,7 let). Údaje o sledování byly získány ze zdravotnické dokumentace a zahrnovaly neuromotorický vývoj, poruchy učení, vrozené vady, získaná onemocnění, koncentrace folikulostimulačního hormonu (FSH), luteinizačního hormonu (LH) a celkového testosteronu (stanovené elektrochemiluminiscencí), analýzu spermatu a výskyt testikulární neoplazie. Normální rozmezí FSH, LH a testosteronu u pubertálních mužů bylo 1,5-12,4 IU/l, 1,7-8,6 IU/l a 2,86-8,10 ng/ml. Analýza spermatu byla provedena podle nejnovějších pokynů Světové zdravotnické organizace .

Z lékařských záznamů byly rovněž shromážděny údaje o růstu a údaje o pubertálním vývoji, který byl hodnocen s ohledem na věk nástupu prvních příznaků puberty a jejího průběhu. Výška pacientů byla vyjádřena jako skóre směrodatné odchylky (SDS) s použitím referenčních údajů CDC (NCHS/CDC 2000). Za konečnou výšku byla považována výška, kdy rychlost růstu byla ≤ 1,0 cm/rok u pacientů, kteří dokončili pubertální vývoj (alespoň Tannerovo stadium 4). Vždy, když bylo k dispozici měření biologických rodičů, byla cílová výška vypočtena jako (výška matky + výška otce + 12,5 cm)/2 ± 6,5 cm .

Tuto studii schválila Institutional Review Board (776/2007).

3. Výsledky

Všichni pacienti měli normální motorický vývoj, ale tři vykazovali poruchy učení neznámé etiologie (které byly ve dvou případech mírné a v jednom středně těžké). Pět pacientů mělo různá přidružená onemocnění, včetně vezikoureterálního refluxu ve dvou případech a obličejového dysmorfismu u jednoho pacienta. Primární hypotyreóza s negativními antityreoidálními protilátkami byla diagnostikována u jednoho z pacientů s mutací NR5A1, když mu bylo 12 let (případ 2); dále byla pozorována ztráta sluchu v důsledku středoušních infekcí, psychiatrické problémy a obezita (po jednom případu) (tabulka 2). Nebyl zaznamenán žádný případ testikulární neoplazie.

Byly také analyzovány výsledky měření gonadotropinů (FSH a LH) a testosteronu během sledování. Údaje o měření gonadotropinů na konci prepubertálního období, mezi 10 a 12 lety, byly k dispozici u šesti pacientů (případy 2, 4, 6, 7, 8 a 10). Hladiny FSH byly na horní hranici normálního mužského pubertálního rozmezí nebo vyšší u 3/6 pacientů (případy 2, 6 a 7), zatímco hladiny LH byly ve všech případech normální (obrázky 1 a 2).

Obrázek 1

Hladiny FSH měřené pomocí elektrochemiluminiscence v různém věku u pacientů s částečnou gonadální dysgenezí. Hodnoty FSH jsou uvedeny na -ové ose v logaritmické stupnici. Tečkované čáry na -axi představují horní a dolní hranici normy pro hladiny FSH u pubertálních chlapců (1,5-12,4 IU/l).

Obrázek 2

Hladiny LH měřené pomocí elektrochemiluminiscence v různém věku u pacientů s částečnou gonadální dysgenezí. Hodnoty FSH jsou uvedeny na -ové ose v logaritmické stupnici. Tečkované čáry na -axi představují horní a dolní normální hranici pro hladiny LH u chlapců v pubertě (1,7-8,6 IU/l).

Při posledním hodnocení hormonů (průměr 16 let.5 let; rozmezí 12,6-20,5 let) byly koncentrace FSH vysoké u 4/10 pacientů (případy 2, 3, 7 a 9), v horní hranici u čtyř (4, 5, 6 a 10) a normální u dvou (1 a 8) (obr. 1). Koncentrace LH byly naopak vysoké u 4/10 pacientů (případy 3, 6, 7 a 9), v horní hranici u jednoho (případ 1) a normální u pěti (2, 4, 5, 8 a 10) (obrázek 2).

Měření testosteronu bylo možné získat u 9/10 pacientů v pubertálním věku. Hladiny zůstaly normální v sedmi případech, u jednoho zůstaly na dolní hranici normy a u jednoho pacienta (případ 10), který dostával substituční terapii androgeny, se snížily (obrázek 3). Devět pacientů dosáhlo konečné výšky, která se pohybovala v rozmezí -1,57 až 0,80 SDS, a u dvou z osmi případů, u nichž byly k dispozici informace o výšce rodičů, byla nižší než jejich geneticky předpokládaný rozsah (cílová výška ±6,5 cm). Jeden pacient (případ 4) stále rostl, s normální rychlostí a v rámci rodičovského cílového rozmezí (tabulka 3).

Obrázek 3

Hladiny testosteronu měřené pomocí elektrochemiluminiscence v různém věku u pacientů s částečnou gonadální dysgenezí. Hodnoty FSH jsou uvedeny na ose – na lineární stupnici. Tečkované čáry na -axi představují horní a dolní normální mez pro hladiny testosteronu u chlapců v pubertě (2,86-8,10 ng/ml).

Pubarche nastala v průměrném věku 12,0 let (rozmezí 9-15 let). Osm pacientů mělo úplný a spontánní pubertální vývoj (≥ Tannerovo stadium 4), jeden byl ve stadiu G4P4 v 15,5 letech (případ 4) a další (případ 10) dostal androgenní terapii v 17,6 letech, kdy byl pubertální vývoj G3P3; o několik měsíců později dosáhl stadia G4P4. Sedm pacientů, kteří byli pravidelně sledováni na našem dětském endokrinologickém pracovišti, mělo normální vývoj puberty; většina z nich měla nízký objem varlat. Tři pacienti měli spermiogram; všichni měli těžkou oligozoospermii a nízkou motilitu a dva měli také abnormální viskozitu spermatu.

4. Diskuse

U DSD by mělo být přiřazení pohlaví založeno na přesné diagnóze základní etiologie stavu. Spolu se vzhledem pohlavních orgánů a možnostmi chirurgického zákroku to umožní stanovit prognózu týkající se potřeby celoživotní substituční léčby, potenciální plodnosti a rizika malignity a také možných přidružených onemocnění. V případě PGD však prognóza zatím není jednoznačně stanovena.

Naše výsledky ukázaly, že všichni pacienti měli normální neuromotorický vývoj, že většina měla normální růst a že neexistoval žádný konzistentní vzorec přidružených stavů. Ačkoli však poruchy učení obvykle nejsou znakem DSD, v tomto vzorku byly pozorovány u významné části případů (téměř třetiny), včetně pacienta se středně těžkými obtížemi. Ačkoli tato souvislost může být náhodná, lze také uvažovat o možnosti, že oba stavy, testikulární dysgeneze a kognitivní poruchy, mají stejný původ.

Zajímavým zjištěním týkajícím se našich dvou pacientů nesoucích mutaci NR5A1 je hypotyreóza u jednoho z nich a schizofrenie u druhého. Získaná primární hypotyreóza nebyla popsána jako rys pacientů s PGD, ať už s mutací NR5A1 nebo bez ní. Nízký výskyt těchto stavů u mladých lidí ve věku 11-18 let (0,113 %) a skutečnost, že je ještě vzácnější u mužů, s poměrem 1 : 2,8 mužů a žen , činí toto zjištění pozoruhodným, i když exprese mRNA NR5A1 ve štítné žláze je velmi nízká. Na druhou stranu byla nedávno publikována zpráva o dvou ženách s mutací v tomto genu, které měly psychiatrické příznaky .

Nepřítomnost testikulárních nádorů v tomto vzorku ukazuje, že zachování varlat v labioskrotálních záhybech pacientů chovaných jako muži je relativně bezpečný postup, přinejmenším do konce puberty.

Významné nálezy byly získány ohledně pubertálního vývoje. Ačkoli pozitivní výsledky stimulačních testů hCG v kojeneckém nebo dětském věku byly získány u 4/9 pacientů, ve všech případech došlo ke spontánnímu pubertálnímu vývoji. Pubertální opoždění nebylo pozorováno a v 9/10 případů došlo k normálnímu vývoji puberty, což silně naznačuje, že existuje dobrá prognóza, pokud jde o spontánní pubertu u pacientů s PGD chovaných jako muži, kdy může být alespoň jedno varle ponecháno v šourku.

Ve skutečnosti byly v 7/9 případech hladiny testosteronu během dospívání v normálním rozmezí, ačkoli progresivní vzestup LH v polovině případů zvyšuje možnost, že se v dospělosti může projevit dysfunkce Leydigových buněk. Na druhou stranu vysoké hladiny FSH u většiny pacientů, někdy pozorované na počátku dospívání, naznačovaly poruchu reprodukčních funkcí, což bylo možné prokázat u těch pacientů, u nichž byl získán počet spermií.

U některých pacientů s mutací NR5A1 a 46,XY PGD byla prokázána normální produkce testosteronu v dospívání vyvolávající spontánní virilizaci , ačkoli následné sledování v těchto případech naznačovalo progresivní gonadální selhání se zvýšeným FSH. Podobný obraz byl pozorován u našich dvou pacientů s mutací NR5A1 (případy 2 a 3) a také u dalších osmi případů bez mutace v tomto genu. Pokud je nám však známo, nejsou k dispozici žádné další studie o dlouhodobém sledování pacientů s PGD chovaných jako muži, které by umožnily srovnání s naším vzorkem

5. Závěry

Pacienti s PGD odchovaní jako muži, kteří mají alespoň jedno varle v labioskrotální oblasti, mají dobrou prognózu růstu a spontánního pubertálního vývoje, nikoli však spontánní plodnosti. Ačkoli jsou stále zapotřebí další studie, naše výsledky také naznačují, že management jedinců s tímto stavem by měl zahrnovat screening poruch učení.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.

Poděkování

Autoři děkují Hlavní klinické laboratoři Fakultní nemocnice a Cytogenetické laboratoři Oddělení lékařské genetiky Státní univerzity v Campinas (UNICAMP). Tato práce byla podpořena programy FAPESP (2008/54776-1 a 2011/02865-3) a CNPq (301980/2009-8)

.