Popis

Žena ve věku 78 let se po několika epizodách objemné čerstvé hematemézy s melaenou dostavila sanitkou na místní oddělení úrazové péče. Pacientka měla rozsáhlé zdravotní komorbidity, trpěla diabetes mellitus 2. typu, ischemickou chorobou srdeční, bronchiektáziemi a těžkou plicní hypertenzí. Před třemi týdny podstoupila nekomplikovanou totální náhradu kyčelního kloubu pro osteoartrózu a užívala nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) k analgezii. V anamnéze neměla žádné gastroenterologické onemocnění.

Pacientka reagovala na počáteční resuscitační opatření natolik, že mohla podstoupit oesophagogastroduodenoskopii. Gastroenterolog měl vzhledem k objemu krvácení potíže dosáhnout jakéhokoli užitečného zobrazení žaludku nebo duodena a zákrok přerušil. U pacienta se rychle projevily známky hemodynamické nestability a zhoršil se do stavu refrakterního hypovolemického šoku. Byla intubována a ventilována.

Pacientka podstoupila laparotomii a antrotomii s duodenotomií, která neprokázala žádné ložiskové abnormality žaludku ani duodena. Pokus o zachování žaludečního fundu nezastavil arteriální krvácení a kontroly bylo dosaženo až totální gastrektomií a ezofagojejunostomií. Zobrazen je vzorek žaludku se zdrojem krvácení zvýrazněným šipkou a vložkou (obrázek 1).

Výčet diferenciálních diagnóz je v této klinické situaci rozsáhlý (tabulka 1). Nejčastější příčinou krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (UGIB) v této populaci je peptická ulcerace, zejména vředy zadní stěny duodena, které mohou generovat prudké krvácení z gastroduodenální tepny (větve jaterní tepny). Tuto diagnózu mohla potvrdit anamnéza užívání NSAID, nicméně selhání endoskopie a angiografie při identifikaci zdroje krvácení je typické pro okultnější zdroj.

Diagnóza je diagnóza Dieulafoyovy léze nebo „perzistující kalibrální tepny“ žaludku. Histomikrofotografie léze je znázorněna na obrázku 2, kde jsou zobrazeny klasické znaky normální povrchové žaludeční sliznice, kromě hemoragického vředu (šipka) pronikajícího silnostěnnou arteriální strukturou umístěnou v povrchové submukóze, která představuje zdroj krvácení.

Dieulafoyova léze je vzácnou, ale dobře rozpoznanou příčinou UGIB. Léze se nejčastěji nacházejí v proximální části žaludku, ale byly zaznamenány v celém gastrointestinálním traktu.1

Krvácení může být samovolné a intermitentní nebo závažné, přičemž v druhém případě je nutná urgentní intervence. Endoskopická detekce je diagnostickou metodou volby, ačkoli endoskopická identifikace zdroje krvácení může být velmi obtížná, protože krvácení je obvykle intermitentní a okolní sliznice je obvykle normální nebo vykazuje pouze malý vřed.2

V akutním stavu může silné krvácení zakrýt endoskopický pohled. Diagnostickou strategií při akutním krvácení může být CT angiografie, která může usnadnit intervenční radiologii a arteriální embolizaci. Definitivní řešení katastrofického krvácení může vyžadovat subtotální nebo totální gastrektomii a jsou známy i fatální případy3.

Pacient se v počátečním pooperačním období dobře zotavil, ale o několik měsíců později podlehl refrakterní plicní hypertenzi.

.