V nedávné době byl v našem prostředí zaveden pojem benigní hyperplazie prostaty (BPH), přičemž stranou zůstaly jiné termíny, jako je například hojně používaný adenom prostaty. Nejedná se pouze o změnu názvosloví, ale spíše o koncept, který spojuje tři aspekty, z nichž lze na nejčastější onemocnění prostaty (40 % mužů starších 50 let) nahlížet. Autor se zabývá diagnostikou a léčbou BPH, protože právě tyto dva aspekty mohou lékárníka v komunitě zajímat nejvíce.
Prostata je zvláštní, extraperitoneální orgán umístěný v pánevním prostoru. Jeho název pochází z řečtiny a znamená „ten, který je umístěn níže“, protože se nachází těsně pod hrdlem močového měchýře a objímá močovou trubici. Toto jméno mu dal Herophilus v roce 300 př. n. l. Vyvíjí se s věkem a dospívá v pubertě. Její funkce je v podstatě sexuální, podílí se na tvorbě semenné tekutiny a kontrakci v době ejakulace.
Normální prostata je muskuloglandulární orgán: 30 % tvoří svalová hmota, která se nachází v přední části, a zbytek žláza, která se nachází v zadní a boční části.
PH je výsledkem nenádorového růstu tkáně, která tvoří prostatu. Jeho příčiny nejsou známy, ale zdá se, že souvisí s hormonálními změnami, ke kterým dochází se stárnutím. Ve věku 60 let má již polovina mužské populace mikroskopické známky BPH a ve věku 70 let má více než 40 % mužů zvětšenou prostatu, kterou lze zjistit vyšetřením. Normální velikost prostaty je asi jako kaštan. Ve věku 40 let může mít velikost meruňky a ve věku 60 let může mít velikost citronu.
Zvětšení prostaty souvisí s histologickým pojetím onemocnění, existují však velmi zvětšené prostaty, které se vyskytují bez obstrukce a bez příznaků (a naopak). Příznaky tohoto onemocnění jsou nespecifické a mohou se vyskytovat u mnoha jiných urologických onemocnění. Z toho vyplývá, že mohou existovat pacienti se symptomy a zvětšenou prostatou nebo se zvětšenou prostatou bez symptomů, případně s obojím, a v každém případě může, ale nemusí existovat obstrukce průtoku moči (obr. 1).
Obrázek 1. Haldův model: a) rozšíření a symptomy bez obstrukce; b) symptomy a obstrukce bez rozšíření; c) rozšíření a obstrukce bez symptomů; d) rozšíření, symptomy a obstrukce.
BPH je jedním z nejčastějších onemocnění u starších mužů. Obvykle nemá vliv na sexuální funkce, ale zvětšená žláza způsobuje tlak na močový měchýř a močovou trubici, což ztěžuje průtok moči. Močení začíná s obtížemi ve formě malých kapek. Často se také objevuje potřeba častěji močit a může se objevit naléhavé nutkání na močení. Mnoho mužů musí během noci několikrát vstát, aby se vymočili, jiní mají nepříjemný pocit, protože se močový měchýř nikdy zcela nevyprázdní. Nucení močového měchýře k vyprazdňování může situaci ještě zhoršit: močový měchýř se stáhne, stěny močového měchýře zesílí a ztratí pružnost a svaly močového měchýře se stanou méně výkonnými. Hromadění moči v močovém měchýři může vést k infekcím močových cest a snaha vynutit si proud moči vede pouze k tlaku směrem nahoru, což může nakonec poškodit ledviny.
Úplné ucpání močové trubice je naléhavým stavem vyžadujícím okamžitou katetrizaci. Mezi další možné komplikace BPH patří kameny v močovém měchýři a krvácení.
Diagnostika
Přes nedostatečné znalosti o přirozeném průběhu a patogenezi BPH je zřejmé, že stále více lékařských konzultací je prováděno kvůli problémům vyplývajícím z nádorového růstu prostaty.
V posledních letech se objevily nové terapeutické metody, které vedly ke změně standardní léčby symptomatické BPH a odsunuly operaci do sekundární role. Proto je velmi důležité tuto patologii diagnostikovat a stanovit parametry, které umožní správné posouzení pacienta, aby bylo možné následně stanovit terapeutické indikace BPH.
Tradičně se příznaky BPH dělí do dvou tříd, na obstrukční příznaky a iritační příznaky (tabulka 1). První z nich vyplývají z přítomnosti infravezikální obstrukce a druhé jsou většinou způsobeny nestabilitou detruzoru. Téměř tři čtvrtiny mužů s BPH mají smíšené symptomy.
Výskyt symptomatologie v průzkumech obecné populace souvisí s věkem a věkem symptomů v době první návštěvy, což se v jednotlivých studiích liší. Naproti tomu se zdá, že klinický význam nesouvisí se skutečnou velikostí prostaty. Pacienti se závažnými příznaky obstrukce močového měchýře mohou mít malou prostatu a jiní jedinci bez klinických příznaků mohou mít prostatu velkou. Protože je obtížné kvantifikovat mikční příznaky prostatismu, je nutné k posouzení závažnosti příznaků použít řadu skórovacích systémů. Existují různé dotazníky, ale nejčastěji je přijímána škála hodnocení symptomů o 7 otázkách, která byla konsenzuálním výborem pro BPH a sponzorována WHO (Paříž, 1991) pojmenována International Prostatic Symptom Score (IPSS). Do tohoto dotazníku byla přidána otázka týkající se kvality života (tabulka 2).
Stejně jako u každé patologie je pro stanovení podezření na diagnózu nezbytná anamnéza. Na základě údajů získaných z anamnézy lze vyloučit jiné patologie se symptomy podobnými BPH (tabulka 3). Poté se provede celkové a místní fyzikální vyšetření, aby se posoudila prostata a existence možných komplikací. Je nezbytné provést palpaci břicha ke zjištění významného objemu reziduální moči a samozřejmě rektální vyšetření. Rektální vyšetření slouží k posouzení morfologie a konzistence prostaty a zároveň k posouzení tonu análního svěrače, aby bylo možné odhalit neurologické změny, a ze stejného důvodu je nutné sledovat bulbokavernózní reflex. Samotný hmat však neumožňuje přesné posouzení velikosti, hmotnosti nebo stupně obstrukce způsobené prostatou. Z tohoto důvodu bude studie pokračovat sérií doplňujících vyšetření, která zahrnují rozbor moči (metodou dipstick nebo kultivace) k vyloučení možné močové infekce, stanovení PSA, posouzení funkce ledvin a ultrazvukové vyšetření (transrektální a abdominální). Renovezikální ultrazvuk pomůže vyloučit možné komplikace (močovou litiázu, divertikly močového měchýře, dilataci močových cest, nádory ledvin nebo močového měchýře) a kvantifikovat postvoidní reziduum. Suprapubický ultrazvuk je jednoduchá metoda, která nemá žádné kontraindikace ani rizika a umožňuje poměrně přesně odhadnout objem a morfologii prostaty. Transrektální ultrazvuk je však mnohem přesnější, a proto se pro tento účel doporučuje.
PSA je glykoprotein s molekulovou hmotností mezi 33 000-34 000 Da produkovaný v epitelu buněk prostaty. Ve vysokých koncentracích se nachází v semenné plazmě, kde se podílí na zkapalnění semenné sraženiny vzniklé po ejakulaci. Normální koncentrace PSA v séru mladého zdravého muže je velmi nízká a s věkem se zvyšuje. Tradičně se za normální považují hodnoty PSA mezi 0 a 4 ng/ml. Jeho přítomnost v séru ve vyšších než normálních hodnotách ukazuje na přítomnost patologie prostaty. PSA však zdaleka není „dokonalým“ nádorovým markerem, protože byl zjištěn (i když v nízkých koncentracích) i v jiných tkáních, než je prostata. Navíc jej nelze považovat za specifický marker rakoviny, protože je zvýšený i u BPH. U těchto pacientů byly zjištěny vyšší hodnoty při větším objemu prostaty nebo při přítomnosti komplikací sekundární BPH. Pro odlišení BPH od karcinomu prostaty byla navržena hranice 10 ng/ml, ale 10 % jedinců s BPH má vyšší hodnoty PSA. Z tohoto důvodu bylo provedeno několik studií zaměřených na detekci forem PSA, které by zvýšily specificitu tohoto testu.
V současné době Americká onkologická společnost a Americká urologická asociace doporučují každoroční testování PSA a digitální rektální vyšetření u mužů starších 50 let jako screeningové metody karcinomu prostaty. Někteří autoři se domnívají, že screening do 50 let věku je vhodný pouze u jedinců s vysokým rizikem vzniku karcinomu prostaty v důsledku rodinné anamnézy. V tomto případě začínají studii od 40 let věku. Stejně tak nepovažují screening za opodstatněný u mužů starších 70 let, s výjimkou těch, u nichž je předpokládaná délka života delší než 10 let.
Pomocí všech údajů získaných při různých vyšetřeních (tabulka 4) můžeme stanovit správnou diagnózu a určit nejvhodnější léčbu pro každý případ.
Terapie
Hlavním terapeutickým cílem, stejně jako u každé léčby, je ten, který dosáhne příznivého poměru přínosů a vedlejších účinků. Za tímto účelem jsou pacienti s BPH rozděleni do tří skupin: mírná, středně těžká a těžká.
Mírná skupina zahrnuje pacienty se symptomy kvantifikovanými dotazníkem IPSS méně než 8, s malým dopadem na kvalitu života a bez obstrukčních příznaků; středně těžká podskupina BPH odpovídá pacientům s IPSS 8-10, s určitým stupněm obstrukce nebo bez ní, a může mít dopad na kvalitu života. Do skupiny těžké BPH patří pacienti s IPSS vyšším než 19 a/nebo se známkami obstrukce, které mají zásadní dopad na kvalitu života.
Léčebná strategie tedy bude záviset na závažnosti symptomů a stupni obstrukce. Pacienti se závažnými symptomy (IPSS > 20) a/nebo komplikacemi vyplývajícími z obstrukce (selhání ledvin, retence moči, litiáza močového měchýře, opakované infekce močových cest, hematurie, postvoidní reziduum větší než 300 ml nebo divertikly močového měchýře) budou vyžadovat chirurgickou léčbu. Pacienti s mírnou symptomatologií a malým souvisejícím diskomfortem mohou být léčeni očekávaně, zatímco pacienti se středně závažnými symptomy nebo špatně tolerovanou mírnou symptomatologií by měli být léčeni medikamentózně.
Schematické znázornění strategie léčby BPH je uvedeno na obrázku 2.
Obr. 2. Strategie léčby BPH (Zdroj: Bobé F, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia).
Farmakologická léčba
V současné době jsou pro léčbu BPH k dispozici tři skupiny léků: alfa-blokátory (doxazosin, terazosin, alfuzosin, tamsulosin), inhibitory 5-alfa-reduktázy (finasterid) a fytoterapie (tabulka 5).
Alfa-blokátory
Působí blokádou alfa-1 receptorů ve svalových vláknech hrdla močového měchýře a tkáně prostaty s následnou relaxací, což vede ke snížení odporu proti průtoku moči bez negativního ovlivnění kontraktility detruzoru. Jejich úloha je tedy založena na snížení dynamické složky prostatické obstrukce. Alfa-blokátory snižují sympatický tonus svalstva hrdla močového měchýře a prostaty, zlepšují symptomy a maximální průtok moči, aniž by měnily velikost prostaty.
Selektivní alfa-blokátory jsou schopny zvýšit průtok moči a zlepšit symptomy během 2-3 týdnů, což z nich činí léčbu první volby. Patří mezi ně selektivní blokátory alfa-1 receptorů, které mají méně nežádoucích účinků, protože neblokují receptory hladkého svalstva na jiných místech. Do této skupiny patří prazosin, alfuzosin, terazosin a doxazosin. Novějším alfa blokátorem je tamsulosin, který má méně nežádoucích účinků.
Hlavní alfa blokátory používané k léčbě BPH jsou:
Prazosin. Původně se používal k léčbě vysokého krevního tlaku, v současnosti se k léčbě BPH nepoužívá, protože má větší nežádoucí účinky než ostatní léky této skupiny.
Terazosin. Jeden z nejrozsáhleji studovaných blokátorů. Doporučená dávka je 5 mg/den a musí být podávána v postupných dávkách od 1 mg/den po dobu 4 týdnů, aby se minimalizovalo riziko ortostatické hypotenze. Pokud jde o krevní tlak, vyvolává klinicky nevýznamné změny u normotenzních pacientů a hypotenzní účinky u pacientů s hypertenzí, což z něj činí dobrou terapeutickou možnost u pacientů s oběma onemocněními.
Doxazosin. Používá se také u pacientů s hypertenzí. Původně měl být nasazován postupně, ale nyní je k dispozici nový přípravek s prodlouženým uvolňováním 4 mg s účinnou látkou v tabletách nevstřebatelných v žaludku. To umožňuje jednorázové denní dávkování 4 mg od první dávky. Studie s dávkami 8 mg/den prokázaly významně další symptomatické zlepšení.
173; Tamsulosin. Jedná se o selektivní alfa-1 blokátor, a proto je prvním „uroselektivním“ přípravkem ve své skupině. Nižší afinita k receptorům alfa-1B umístěným v cévách mu zajišťuje větší kardiovaskulární bezpečnost. Dávka je fixní, 0,4 mg/den bez nutnosti postupného zvyšování, a zdá se, že zlepšení symptomatologie lze dosáhnout dříve.
Přestože je terapeutická odpověď alfa-blokátorů jako skupiny rychlá a závislá na dávce, neexistují studie, které by prokázaly prevenci progrese onemocnění, vzniku komplikací nebo že snižují potřebu definitivní chirurgické léčby.
Nežádoucími účinky této farmakologické skupiny jsou bolesti hlavy, astenie, somnolence, nauzea, ucpání nosu, závratě a ortostatická hypotenze, která je nejhůře snášena, i když nežádoucí vjemy lze snížit zahájením podávání dávek ve zvyšujících se dávkách večer.
Inhibitory 5-alfa-reduktázy
To je případ finasteridu, který vyvolává regresi zvětšení prostaty a zvyšuje maximální průtok moči, čímž zlepšuje symptomy pacienta. Jako nežádoucí účinky má finasterid dlouhodobé následky (minimálně 6 měsíců), způsobuje poruchy sexuálních funkcí (snížení libida, ejakulační dysfunkce a impotence a další, jako je gynekomastie, zvýšená citlivost prsů a kožní vyrážky) a snižuje hodnoty PSA v séru (50 %) bez změny procenta volného PSA.
Výsledky klinických studií ukazují po 2 letech klinické zlepšení s významnými rozdíly oproti placebu a nižší výskyt retence moči a operace prostaty ve skupině léčené finasteridem. Výsledky získané v jiné studii ukazují, že reakce se udržuje po delší dobu. Po 4 letech tak dochází nejen ke snížení symptomatických ukazatelů a objemu prostaty a zvýšení vrcholového průtoku (se statisticky významnými rozdíly ve všech případech), ale také k nižšímu procentu operací prostaty (10 vs. 5 %) a retence moči (7 vs. 3 %), což znamená snížení rizika operace při použití finasteridu o 55, resp. 57 % (studie PLESS). Celkově 13 % pacientů užívajících placebo a 7 % pacientů léčených finasteridem bude potřebovat operaci nebo katetrizaci močového měchýře pro akutní retenci moči, přičemž skutečný přínos je u 6 % pacientů.
Větší prostata reaguje příznivěji na léčbu zaměřenou na zmenšení její velikosti, což potvrzují výsledky metaanalýzy 6 klinických studií. Výchozí objem prostaty je proto prediktivním faktorem odpovědi na léčbu, přičemž finasterid je účinný zejména u velkých prostat (více než 40 ml). Naopak pacienti s malou prostatou musí být považováni za špatné počáteční kandidáty pro léčbu tímto lékem. Rozdíly v odpovědi na léčbu finasteridem nelze vysvětlit pouze velikostí prostaty a mohou odrážet heterogenní povahu onemocnění. Na druhou stranu a nezávisle na tom klinik doporučuje léčbu finasteridem jako léčbu volby u pacientů s recidivující hrubou hematurií sekundární BPH.
Fytoterapie
Fytoterapeutická léčba spočívá v aplikaci rostlinných extraktů (Pygeum africanum, Serenoa repens). Mechanismus jejich účinku není znám, ale některé studie předpokládají, že mají lepší účinek než placebo, a dokonce dosahují zlepšení urodynamiky. Zdá se, že S. repens působí na metabolismus prostaglandinů v prostatických buněčných kulturách a také moduluje lidskou 5-alfa-reduktázu, proto byl hodnocen v randomizované studii proti finasteridu u 1.098 pacientů, které prokázaly podobnou účinnost a neexistenci korelace mezi intenzitou symptomů a velikostí prostaty.
Mají málo vedlejších účinků a představují nízké ekonomické náklady.
Chirurgická léčba
Transuretrální resekce prostaty je nejčastější chirurgickou léčbou BPH. Je to účinná, ale ne dokonalá léčba. Přibližně 20 % pacientů, kteří podstoupí operaci, není s dlouhodobým výsledkem zákroku spokojeno. Komplikace zahrnují 70 % retrográdních ejakulátů, impotenci u 5 %, pooperační infekce močových cest u 5 % a různý stupeň inkontinence u 3 % pacientů, stejně jako přetrvávání symptomů u různého procenta pacientů v závislosti na kritériích výběru.
Chirurgická indikace by proto měla být stanovena u těch pacientů, u nichž se symptomy skutečně zlepší. Předčasné intervence by neměly být prováděny, ale na druhou stranu by neměly být odkládány u pacientů se závažnou obstrukcí, u nichž progrese zhoršení stavu detruzoru podmíní přetrvávání iritační symptomatologie i přes vyřešení prostatické obstrukce.
Existuje řada absolutních chirurgických indikací, jako je recidivující retence moči, recidivující infekce močových cest, rozvoj obstrukční uropatie horních močových cest a závažná hematurie.
Minimálně invazivní terapie (tabulka 6) může zlepšit průtok moči na nezatížené hodnoty, i když vždy nižší než hodnoty dosažené transuretrální resekcí nebo otevřenou adenotomií. Přesto jsou platnou léčebnou možností u pacientů se závažným zhoršením celkového stavu, kterým je nabízena alternativa k trvalé katetrizaci a u nichž by konvenční operace znamenala významné chirurgické riziko.
Obecná bibliografie
Baile A, Asua J, Albisu A. Benigní hyperplazie prostaty. Variabilita praxe a pokyny založené na důkazech. Atención Primaria 1999;23(3):142-50.
Berkow R, Fletcher AJ, et al. The Merck manual. Barcelona: Doyma, 1989;1808-9.
Bobé F, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia. FMC 2002;9(4): 290-9.
Giménez Serrano S. Patologie prostaty. Farmacia Profesional 2003;17(1):39-43.
Orejas V. Současné aspekty diagnostiky benigní hyperplazie prostaty. Jano 2001;60(1375):78-82.
Ribal MJ, Alcaraz A. Denní konzultace. Co byste dělali při benigní hyperplazii prostaty? Medicina Integral 2000;35(07):302-7.
Sebastián L. Adenom prostaty. Současný stav. Jano 1999;56(1305):57-63.
Vela R. Benigní hyperplazie prostaty, lékařsko-chirurgická patologie? Jano 2001;61(1395):38-41.