Rada pro zdravotní pojištění (CMS) překvapivě začala vyřazovat některé zdravotní pojistky, které pojišťovny nabízejí v rámci příprav na vládou vysněný systém národního zdravotního pojištění (NHI).

V oběžníku rozeslaném ve středu CMS oznámila, že omezí deset let trvající projekt, jehož cílem je zpřístupnit soukromou zdravotní péči přibližně 8 milionům domácností s nižšími příjmy.

Tento projekt byl zaměřen na domácnosti, které vydělávají méně než 16 000 R, resp. 6 000 R měsíčně, a měl lidem umožnit přístup k léčbě v soukromém sektoru.

Podle Nadace pro volný trh (Free Market Foundation) CMS navíc zakázala dva druhy výrobků, na které se spoléhají asi 2 miliony lidí.

Prvním jsou všechny odrůdy nemocničních hotovostních pojistek, které prodávají instituce jako Hollard a Clientèle.

Ty pojištěncům kompenzují určité druhy nemocničních výdajů, ale nejedná se o systémy zdravotní pomoci.

Druhou odrůdu tvoří plány každodenní zdravotní péče, které využívají zejména zaměstnavatelé, aby umožnili pracovníkům s nízkými příjmy přístup k soukromým praktickým lékařům, lékárnám, zubařům a optometristům.

Populárními příklady těchto programů jsou plán primární péče společnosti Discovery a program DomestiCare společnosti Momentum, který je určen pro pracovníky v domácnosti.

Tyto produkty musí být zrušeny do března 2021 – několik let před ambiciózním termínem vlády, kdy má NHI začít poskytovat služby těm nejzranitelnějším v roce 2026.

Dr Sipho Kabane, výkonný ředitel (CEO) CMS, v oběžníku napsal, že nízkonákladové projekty a všechny stávající nízkonákladové produkty na trhu by podkopaly NHI, která je oficiální politikou vlády.

Řekl také, že lidé jsou zneužíváni oportunistickými poskytovateli služeb.

Ačkoli výslovným cílem CMS je prosazovat zájmy členů systémů zdravotní pomoci, tento orgán opakovaně uvítal NHI a přislíbil spolupráci s tímto projektem.

Představenstvo CMS jmenuje ministr zdravotnictví.

Návrh zákona o NHI, čtený společně se současně zveřejněným návrhem zákona o zdravotnických pomůckách, nařizuje, že po nabytí účinnosti právních předpisů již zdravotnické pomůcky nebudou smět poskytovat doplňkové služby, které NHI nenabízí.

Sesterské vydání deníku Rapport již dříve informovalo, že ministerstvo financí mělo námitky proti omezení zdravotnických pomůcek v předchozí verzi návrhu zákona, protože by to vyvolalo zbytečnou paniku.

Vláda od té doby slíbila, že zdravotní pomůcky budou omezeny až poté, co začne NHI řádně fungovat.

Zdravotnický průmysl však oznámení CMS, že začne připravovat půdu pro NHI, zaskočilo.

Doktor Jonathan Broomberg, generální ředitel společnosti Discovery Health, uvedl, že nečekané oznámení se nedotkne pouze domácností s nízkými příjmy, ale také všech běžných plánů zdravotní pomoci.

Projekt pro nízkopříjmové skupiny byl zahájen s výslovným cílem zajistit větší finanční udržitelnost programů zdravotní pomoci.

Zdravotní pomůcky jsou ve spirále smrti.

V důsledku minimálních předepsaných dávek (MPB) – seznamu více než 270 stavů, které musí být hrazeny v plném rozsahu a bez jakéhokoli omezení – se snižuje rozdíl mezi špičkovými plány systémů zdravotní pomoci a plány na základní úrovni.

V důsledku tohoto požadavku se plány na základní úrovni stávají stále nedostupnějšími, což vede ke snižování počtu bohatších lidí a nemocných lidí patřících do systémů zdravotní pomoci.

Rizikový fond se každoročně zmenšuje, což znamená, že pojistné prudce stoupá a mladí, zdraví pracovníci jsou odrazováni od vstupu do systému.

Nízkonákladový projekt – který byl stanoven pouze v diskusním dokumentu CMS v březnu – by nabídl východisko tím, že by stanovil možnosti lékařské pomoci, které by nevyžadovaly, aby systémy platily za všechny MPB, ale stále by poskytovaly relativně komplexní krytí.

Vlastní odhady CMS hovořily o tom, že by se tak lékařská pomoc stala dostupnou pro statisíce rodin, rozšířila by se riziková skupina a zmírnila by se velká zátěž pro veřejný sektor.

Navržené pojistné v diskusním dokumentu činilo v průměru 828 R, respektive 1 647 R pro celou rodinu.

Damian McHugh, generální ředitel marketingu společnosti Momentum Health Solutions, uvedl, že se s tímto oznámením nemohou pouze smířit a že nyní zapojí společnost Business Unity SA a další instituce z oboru do snahy změnit názor ministra a CMS.

McHugh uvedl, že CMS slíbila, že přijde s revidovaným balíčkem MPB, který problémy vyřeší, ale společnost Momentum pochybuje, že se to podaří do roku 2021.

Tento proces také probíhá již několik let.

ČMS minulý týden zveřejnil návrh balíčku pro primární zdravotní péči (PZP) k připomínkování.

Očekává se, že balíček PHC bude sloužit jako základ pro služby NHI.

Balíček zahrnuje preventivní zdravotní služby, jako jsou návštěvy lékaře, uzavřený seznam léků a základní procedury, jako je například zašití rány.

Kabane označil balíček PHC za základ pro vytvoření dostupného a kvalitního balíčku financování zdravotní péče pro všechny Jihoafričany.

Broomberg uvedl, že balíček PHC by mohl znamenat další povinnosti pro systémy zdravotní pomoci, pokud nebudou některé dávky odstraněny z předepsaného seznamu minimálních dávek, a mohl by vést k tomu, že systémy zdravotní pomoci budou mít ještě větší problémy.

V balíčku PHS zatím nejsou stanoveny náklady.

Jedním z důvodů, proč byl zveřejněn, bylo, aby lékaři a systémy zdravotní pomoci zaslali údaje o svých nárocích na tyto položky, aby SZP mohl určit, jaké budou náklady.