Abstrakt
Cíl. Zjistit délku sledování potřebnou k odhalení recidivy antrochoanálních polypů. Metody. Retrospektivní šetření bylo provedeno u pacientů, kteří byli operováni s předoperační diagnózou antrochoanálních polypů v univerzitní nemocnici v Chiang Mai v letech 2006-2012. Výsledky a diskuse. Z 38 případů choanálních polypů bylo 27 dospělých (71 %). Medián věku byl 23,5 roku, v rozmezí od 7 do 64 let. Osmnáct pacientů byli muži (47,4 %). Původ choanálních polypů byl u 32 pacientů z čelistního antra. Nejčastějším příznakem byla nosní obstrukce (97,4 %). Operačními postupy byly polypektomie u jednoho dítěte a kombinovaný endoskopický a transkanální fossa přístup u dvou dospělých. Zbytek pacientů podstoupil endoskopické odstranění polypů. Doba sledování se pohybovala od 1 dne do 8 let. Bylo zaznamenáno 5 případů recidivy, z nichž čtyři byly u dětí. Doba recidivy byla 1,2 0,6 roku (95% CI 0,51, 1,97). Závěr. Antrochoanální polypy se častěji vyskytují u mladších pacientů. Rekurence byla významně častější u dětí. Sledování pacientů by mělo trvat nejméně 2 roky po operaci, aby bylo možné odhalit 95 % recidiv
1. Úvod
Stav antrochoanálních polypů (Killianových polypů) je charakteristické klinické onemocnění. Je charakterizováno polypy vycházejícími z čelistního antra, které se pak rozšiřují přes přirozené nebo akcesorní ústí do nosní dutiny, choany a nosohltanu. Maxilární část je cystická, i když existují zprávy o solidních formách (polypech), zatímco nosní a choanální část jsou obvykle solidní . Choanální polypy mohou pocházet ze sfenoidální dutiny, nosní přepážky a dalších částí nosní dutiny . Antrochoanální polypy se vyskytují jako 4-6 % polypů u dospělých a 33 % polypů u dětí . Nejčastějším příznakem je nosní obstrukce, a to buď jednostranná, nebo oboustranná. Dalšími obtížemi jsou rinorea, sinusitida, chrápání, dysfagie atd. Úplné chirurgické odstranění nosní a antrální části polypu je standardní léčbou, která zabraňuje recidivě. U některých pacientů s malou čelistní dutinou nebo v případech revize však nebylo možné dobře identifikovat původ polypu. Cílem této studie je zjistit délku sledování potřebnou k odhalení recidivy polypu u pacientů. Autoři by také rádi zjistili, zda existují rozdíly v recidivě mezi dětmi a dospělými.
2. Materiál a metody
Retrospektivní šetření bylo provedeno u pacientů, kteří byli operováni s předoperační diagnózou antrochoanálního polypu v univerzitní nemocnici v Chiang Mai v letech 2006-2012. Po vyloučení 6 případů invertovaného papilomu a 1 případu maxilární mukopyokély bylo do této studie zahrnuto 38 případů pacientů s choanálními polypy. Byly přezkoumány klinické údaje a operační nálezy a shromážděny poslední údaje o sledování. Opožděná diagnóza byla definována jako léčba pacientů s jinou diagnózou, jako je sinusitida nebo alergická rinitida, při více než 3 návštěvách ambulantního dokumentu bez zaznamenání výskytu polypů. Léčba antrochoanálních polypů spočívala v úplném chirurgickém odstranění buď samotným endoskopickým přístupem, nebo endoskopickým přístupem v kombinaci s přístupem do transkraniální jamky.
Údaje byly analyzovány pomocí programu STATA verze 11.0 (STATA Corporation, Texas, USA). Pro poměr vyšetřovaných proměnných mezi věkovými skupinami byl použit přesný pravděpodobnostní test a pro hodnocení potenciálních faktorů ovlivňujících recidivu byla použita analýza přežití.
Etická komise pro výzkum Lékařské fakulty Chiang Mai University schválila protokol studie.
3. Výsledky
Z 38 případů choanálních polypů bylo 27 dospělých (71 %). Průměrný věk byl 23,5 roku, v rozmezí od 7 do 64 let. Osmnáct pacientů byli muži (47,4 %). Nebyl zjištěn statistický rozdíl v pohlaví věkových skupin (tabulka 1). Původem choanálních polypů byl u 32 pacientů maxilární antrum. Ostatní polypy pocházely z horního turbinátu nebo sfenoetmoidálního recesu, celkem u 6 dospělých pacientů. Nejčastějším příznakem byla nosní obstrukce (97,4 %), a to buď jednostranná (57,9 %), nebo oboustranná (39,5 %). Změna polohy obstrukce v poloze na zádech nebo v laterálním dekubitu byla zjištěna u 9 pacientů (23,7 %). Dalšími příznaky byly hnisavá rýma (71 %), bolest (26,3 %), epistaxe nebo krvavý výtok z nosu (13,2 %) a bolest v krku (7,9 %). Jeden dospělý pacient, který se 3 dny prezentoval bolestí v krku a útvarem v orofaryngu, neměl vůbec žádnou nosní obstrukci. Doba trvání příznaků se pohybovala od 3 dnů do 4,5 roku, s mediánem 1 rok.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Při porovnání mezi věkovými skupinami nevykazovaly příznaky žádný významný rozdíl. Hnisavá rýma však byla častější u dětí (88,8 % oproti 66,7 %) a bolest byla častější u dospělých (29,6 % oproti 18,2 %). Opožděná diagnóza byla častější u dospělých (29,6 %) než u dětí (9,1 %).
Chirurgické výkony byly polypektomie u jednoho dítěte a kombinovaný endoskopický a transkraniální fossa přístup u dvou dospělých. Zbytek pacientů podstoupil endoskopické odstranění polypů antrostomií středního meatu s operační poznámkou o neúplném odstranění čelistní části v případě jednoho dítěte. Všechny polypy kromě jednoho zasahovaly do nosní dutiny přes střední meatus, a to buď přirozeným, nebo akcesorním ústím. U dětí se lišil pouze jeden případ, kdy polyp zasahoval přes dolní meatus (obrázek 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Doba sledování se pohybovala od 1 dne do 8 let, medián byl 1,2 roku. Dva pacienti nedodrželi termíny plánované pooperační péče. Bylo zaznamenáno 5 případů recidivy, z nichž čtyři byly u dětí. Doba recidivy byla let (95% CI 0,51, 1,97). Případ recidivy u dospělého byl v případě, že operace byla provedena v jiné nemocnici. Po recidivě byla provedena revize na CMU a v období jednoho roku sledování nedošlo k žádné další recidivě. Původ polypů ze všech recidivujících případů byl z čelistní dutiny, zatímco žádný ze sfenoetmoidálních polypů nerecidivoval.
Jako rizikové parametry pro recidivu byly testovány pohlaví, věková skupina a infekce. Původ polypů a typ chirurgického výkonu nebyly testovány z důvodu omezeného počtu pacientů v jednotlivých podskupinách (tabulka 2). Polypy recidivovaly významně častěji ve skupině dětí ve srovnání se skupinou dospělých ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
Antrochoanální polypy jsou známy již delší dobu; například v roce 1691 se o polypu z antra Highmore zmiňuje Fredrik Ruysch. Antrochoanální polypy (ACP) jsou také známy jako Killianovy polypy podle Gustava Killiana, lékaře, který v roce 1906 zdůraznil tento zvláštní typ polypu z antra horní čelisti na choanu . Ačkoli patogeneze není dosud známa, Berg a kol. studovali makro- a mikroarchitekturu ACP a předpokládali, že se vyvíjejí z expandující intramurální cysty, která vystupuje přes maxilární ústí do nosní dutiny . Frosini a kol. v nejrozsáhlejší studii 200 případů předpokládali, že vznikají kombinací antrální cysty a obstrukce maxilárního ústí ve spojení s anatomickou abnormalitou, jako je deviace nosního septa a změna turbinátu . Mostafa a kol. naproti tomu studovali 25 případů ACP, u nichž bylo pouze 5 % antrálních částí cystických . Porovnávali přechodnou zónu ACP s chronickou sinusitidou s nosními polypy a zjistili vyšší hustotu lymfatických markerů u skupiny ACP (88 % oproti 16 %). Mostaf a kol. předpokládali, že lymfatická obstrukce může být procesem spojeným s rozvojem ACP.
Antrochoanální polypy byly nalezeny u pacientů v širokém věkovém rozmezí od 5 do 81 let . V této studii se věk pacientů pohyboval od 7 do 64 let. Medián věku 21 let ukázal, že tento typ polypu byl častější v mladší věkové skupině, jak bylo zjištěno v mnoha předchozích studiích . Jiné studie zjistily, že ACP se častěji vyskytuje u mužů, ale v této studii to nebylo zjištěno. Při porovnání klinických projevů a výsledků léčby u dětí a dospělých nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v klinických projevech, i když infekce byla častější u mladší věkové skupiny. Klíčem k úspěšné léčbě je úplné odstranění polypu z čelistního původu. Zánětlivá sliznice vedlejších nosních dutin byla v některých studiích zmíněna jako možné riziko recidivy, protože vedla k obtížné identifikaci původu v předsíni . Polypy vycházející z laterální, přední a dolní stěny čelistního antra bylo obtížné zobrazit a odstranit pouze transnazálním endoskopickým přístupem . K úplnému chirurgickému odstranění mohou být zapotřebí speciální nástroje nebo kombinovaný transkraniální fossa přístup . U dětí mohou anatomicky úzké dutiny, neprořezané zuby a obavy z růstu horní čelisti ovlivnit rozhodnutí chirurga o chirurgickém přístupu, což může vést k recidivám.
Choanální polypy, které vycházely z horního turbinátu nebo sfenoetmoidálního recesu, nevykazovaly recidivy. Tento typ polypu se může lišit od polypů vyvíjejících se z čelistního bubínku a je snazší jej lokalizovat a odstranit z místa jeho vzniku. Žádné jiné typy choanálních polypů u dětí nebyly nalezeny, ačkoli v jiných studiích jich bylo zaznamenáno několik .
Tato studie zjistila, že samotná věková skupina byla významně spojena s recidivou ( hodnota = 0,036). V jiných studiích byla příležitost recidivy zjištěna již za 6 měsíců v případech neúplného odstranění až za 3 roky . Deset procent našich pacientů se nevrátilo na pooperační vyšetření, protože bydleli velmi daleko nebo pocházeli ze sousedních zemí. U této skupiny pacientů bylo před propuštěním provedeno pooperační čištění, aby byla zajištěna dostatečná drenáž dutin. Medián doby sledování byl 1,2 roku, i když nejdelší doba byla až 8 let. Celková doba recidivy v této studii byla let (95% CI 0,51, 1,97). Navrhli jsme sledovat pacienty s ACP po dobu nejméně 2 let, aby bylo možné odhalit 95 % recidivy
5. Závěry
Antrochoanální polypy jsou častější u mladších pacientů. Rekurence byla významně vyšší u dětí. Sledování pacientů by mělo trvat alespoň 2 roky po operaci, aby bylo možné odhalit 95 % recidivy.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
Poděkování
Autoři děkují paní Chidchanok Ruengorn, Ph.D., za její odborné znalosti při statistickém přehledu.