US Pharm. 2010;35(9):50-58.

Anémie z nedostatku železa (IDA) je nejčastější nutriční nedostatek na světě.1 IDA, která je způsobena sníženým celkovým obsahem železa v těle, je charakterizována hypochromními, mikrocytárními červenými krvinkami, které jsou často spojeny se ztrátou krve.1 Příjem železa ve Spojených státech se odhaduje na méně než 60 % doporučeného množství u batolat, žen před menopauzou a těhotných žen. Tento nedostatečný příjem je dostatečný k tomu, aby způsobil zdravotní rizika.2

Cíle Zdraví lidé 2010 v oblasti výživy a stavu hmotnosti předpokládaly snížení IDA o 3 až 4 % u dětí, žen ve fertilním věku a těhotných žen.3 Celkové cíle pro snížení IDA v těchto populacích nebyly do roku 2010 splněny, proto byl tento cíl zachován ve Zdraví lidé 2020.1,3 IDA lze předcházet a je vratná zvýšením suplementace železa nebo snížením jeho ztrát. V USA a dalších vyspělých zemích jsou IDA nejvíce ohroženy batolata, ženy před menopauzou a dospívající dívky; to může být způsobeno stravovacími problémy a nedostatečnými preventivními strategiemi a terapeutickými přístupy.1,4,5

Diagnostiku nedostatku železa je třeba zvážit, pokud má pacient v anamnéze chronickou únavu nebo ztrátu krve. Po stanovení diagnózy by měla být posouzena základní příčina a měl by být vypracován léčebný plán, který zahrnuje náhradu zásob železa nebo krve.

Fyziologie

Železo je distribuováno v aktivních metabolických a zásobních poolech. Ve srovnání s muži mají ženy menší celkové tělesné zásoby železa (2,5 g vs. 3 g) v důsledku menší tělesné velikosti, nižší hladiny androgenů a chronické ztráty železa v důsledku menses, těhotenství a laktace. Dvě třetiny celkového množství železa v těle se nacházejí v cirkulaci v hemu, většinou v hemoglobinu erytrocytů (Hb); zbývající třetina je uložena v tkáních a dalších buňkách jako feritin a hemosiderin.5

Tělo vstřebává hemové železo (obsažené v mase) účinněji než železo nehemové (obsažené v rostlinných zdrojích). Nehemové železo přijaté v potravě musí být redukováno na železnatý stav a uvolněno z potravy kyselým žaludečním sekretem. Současná konzumace některých potravin, jako je rostlinná vláknina, otruby a čaj, výrazně snižuje celkovou absorpci nehemového železa; kyselina askorbová a citrusová šťáva však absorpci zvyšují.5

Dospělí konzumující typickou americkou stravu obsahující 15 mg železa v potravě absorbují pouze 1 mg železa. Ženy před menopauzou a dospívající dívky mají vyšší denní potřebu náhrady kvůli menstruační ztrátě krve. Absorpce železa se zvyšuje v období vyčerpání zásob, ačkoli absorpce se zřídkakdy zvýší na více než 6 mg/den, pokud není přidáno doplňkové železo.5

Diagnostika

Podezření na AIDS je u pacientů, kteří mají mikrocytární anémii. Normální hladina sérového železa u žen je 60 mcg/dl až 140 mcg/dl. Celková vazebná kapacita železa je 250 mcg/dl až 450 mcg/dl. Pacienti užívající perorální železo mohou mít normální sérové železo navzdory celkovému nedostatku železa v těle; za takových okolností vyžaduje platný test přerušení léčby železem na 24 až 48 hodin před změřením sérových hodnot.6

Koncentrace feritinu v séru úzce koreluje s celkovými zásobami železa v těle. Rozmezí normální hodnoty feritinu ve většině laboratoří je 30 ng/ml až 300 ng/ml a průměrná hodnota je 49 ng/ml u žen. National Health and Nutrition Examination Survey popisuje nedostatek železa u žen jako nízkou koncentraci feritinu (<12 ng/ml).1

Diagnóza vybízí k úvaze o příčině IDA (obvykle krvácení). Ženy se zjevnou ztrátou krve – menzes – nemusí vyžadovat žádné další vyšetření. U žen po menopauze bez zjevné ztráty krve by mělo být provedeno vyšetření gastrointestinálního traktu (GIT), protože anémie může být jedinou známkou okultního nádoru GIT.6

Pacientky s IDA nemusí mít příznaky, dokud nejsou jejich zásoby železa značně vyčerpány. Pacienti s anémií si mohou stěžovat na únavu při omezené námaze, bolesti hlavy, dušnost nebo potíže se soustředěním.6 Seznam příznaků viz TABULKA 1.

Příčiny nedostatku železa

Denní potřeba železa u dospívajících dívek a premenopauzálních žen je přibližně 20 mg elementárního železa. Toto množství však často není dosaženo, protože vstřebávání ze zdrojů potravy je omezeno absorpční kapacitou střeva. K nedostatku železa dochází snadno v důsledku pravidelných ztrát železa, zvýšené potřeby nebo sníženého příjmu. U žen před menopauzou je častou příčinou kumulativní menstruační ztráta krve. Nedostatek vitaminu C může přispívat k IDA tím, že způsobuje křehkost kapilár, hemolýzu a krvácení.7 TABULKA 2 uvádí příčiny nedostatku železa.

Veganská strava: Předpokládá se, že ženy, které nekonzumují živočišné bílkoviny, jsou více ohroženy IDA v důsledku příjmu výhradně nehemového železa v potravě a zvýšeného příjmu inhibitorů absorpce železa (fytáty, třísloviny, vláknina). Hlavními zdroji železa ve stravě veganů jsou obiloviny, sušené fazole, zelenina a sušené ovoce. Haddad a jeho kolegové studovali malou skupinu zavedených veganů a nevegetariánů a jejich příjem různých živin a měřili hematologické a další biochemické markery rozdílů.7 Příjem železa z potravy a doplňků byl u obou skupin podobný. Veganky měly vyšší příjem kyseliny askorbové, která zvyšuje vstřebávání železa. Veganky a nevegetariánky se nelišily v žádných hematologických markerech, včetně Hb, hematokritu a feritinu. Podobný počet žen v obou skupinách měl hladinu feritinu pod 12 mcg/l, což naznačuje, že suplementace může být nutná bez ohledu na stravu. Německá veganská studie naznačuje, že veganky přijímají železo v dostatečném množství, ale zjistila, že ženy mladší 50 let měly nízké sérové koncentrace feritinu (14 ng/ml) ve srovnání se staršími ženami (28 ng/ml).8 Autoři navrhují doplněk železa pro mladší ženy veganky, aby se zvýšila expozice železem a vyrovnala snížená absorpce a zvýšené ztráty.8

Bariatrická chirurgie: Nedostatek železa s anémií nebo bez ní je vyšší u pacientů podstupujících bariatrickou operaci (30-40 %), zejména pokud je pacientka před menopauzou.9 Snížená erytropoetická odpověď v důsledku zánětu, krevních ztrát při operaci, sníženého příjmu masa a pooperační malabsorpce železa a B12 může dále zvýšit riziko IDA u pacientů po bariatrické operaci. K posouzení a léčbě snížených zásob železa by mělo optimálně dojít před operací. Perorální suplementace železem by měla být podávána po dostatečnou dobu a v dostatečné dávce, aby se zásoby železa v těle doplnily na normální úroveň. Vzhledem ke snížené erytropoetické odpovědi a snížené gastrointestinální absorpci u některých chronicky obézních pacientů lze podávat látky stimulující erytropoézu, pokud perorální podávání železa po dobu několika týdnů nevede ke zvýšení Hb nebo jiných hematopoetických markerů.10 Bylo zjištěno, že intravenózní náhrada železa je účinná pro zvýšení Hb u pacientů po bariatrické operaci se sníženými zásobami železa.9,11,12 Mechanick a jeho kolegové doporučují u pacientů s malabsorpčními nebo kombinovanými bariatrickými zákroky denní příjem 40 mg až 65 mg elementárního železa s vitaminem C a následné průběžné sledování hladin železa a feritinu, aby bylo možné upravit dávku nebo způsob podávání.12

Lékové interakce: V posledních letech se zvýšilo užívání inhibitorů protonové pumpy (PPI), zejména proto, že jsou dostupné bez lékařského předpisu.13 Kyselina chlorovodíková v žaludku disociuje nehemové soli železa z potravy; solubilní soli železa se pak redukují na železitou formu, která se lépe vstřebává. Dlouhodobé užívání IPP může v důsledku změn žaludeční kyselosti snížit množství dostupného železa v potravě. Nebylo prokázáno, že by dlouhodobá léčba omeprazolem snižovala zásoby železa u pacientů s normální stravou.13 Existují určité kontroverze ohledně malabsorpce perorální náhrady železa při užívání IPP v případech existujícího nedostatku železa.13,14 Sharma a jeho kolegové referovali o dvou ženách s IDA se sníženou odpovědí na perorální substituční léčbu železem, přičemž obě reagovaly na perorální substituci železa po vysazení omeprazolu.14

Současné užívání mléčných výrobků, cholestyraminu nebo antacid obsahujících vápník, hliník nebo hořčík snižuje absorpci železa. Pacienti by měli užívat doplňky železa nejméně 2 hodiny před nebo po konzumaci těchto produktů.11

Dospívání: Dívky ve věku 15 až 18 let potřebují dodatečné železo pro zvětšení svalové tkáně, zvětšení objemu krve a nahrazení menstruačních krevních ztrát. Jejich potřeba železa může být dvakrát vyšší než u dospělých žen.15 V období dospívání může obezita souviset se zvýšeným nedostatkem železa. Pinhas-Hamiel a jeho kolegové pozorovali, že 39 % obézních dětí (index tělesné hmotnosti >97. percentil) ve věku 10 až 18 let a 12 % dětí s nadváhou (BMI 85.-97. percentil) mělo nedostatek železa, měřeno nižšími hladinami železa v séru, ve srovnání s jejich vrstevníky se zdravou hmotností (4,4 %).16

Těhotenství: V těhotenství se objem červených krvinek zvyšuje o 30 % a vrcholí v polovině třetího trimestru. Vyvíjející se plod potřebuje železo pro svůj růst a tvorbu krve a tato dodatečná potřeba železa se může během těhotenství zvýšit až na 1000 mg elementárního železa denně. Mezi důsledky IDA během těhotenství patří snížená intelektuální a produkční schopnost a zvýšená náchylnost k infekcím. Cochrane Review o suplementaci železa během těhotenství naznačuje, že hladiny Hb ve druhém a třetím trimestru pod 95 g/l mohou být spojeny s nedostatečným přírůstkem hmotnosti v těhotenství, nízkou porodní hmotností (LBW) a předčasným porodem.17 Pokud je přítomna anémie, doporučená denní dávka elementárního železa se pohybuje od 30 mg do 120 mg. Některé novější poznatky naznačují, že týdenní podávání železa může být dostatečné pro zlepšení využití železa, zvýšení compliance a snížení vedlejších účinků denního dávkování.18 Pro podporu poskytování rutinní suplementace železa u těhotných žen bez anémie není dostatek důkazů.17

Soares a kolegové porovnávali zásoby železa a výskyt IDA u dospívajících dívek (n = 61) a dospělých žen (n = 122) během těhotenství a po porodu.18 Všechny účastnice dostávaly suplementaci železa v dávce 40 mg/den s kyselinou listovou. Index nasycení transferinem a průměrná hladina feritinu byly u adolescentek (ve věku 10-19 let) na konci těhotenství a před porodem nižší ve srovnání s dospělými. Nedostatek železa byl u dospělých méně častý. To může být způsobeno sníženými zásobami železa před těhotenstvím u dospívající populace.

Kojení: Nepředpokládá se, že by množství železa vylučovaného do mateřského mléka záviselo na stavu železa u matky. Ženám se doporučuje, aby během kojení pokračovaly v užívání prenatálních vitamínů s obsahem železa. Předčasně narozené děti, děti s nízkou tělesnou hmotností, děti s hematologickými poruchami a děti s nedostatečnými zásobami železa při narození obecně vyžadují suplementaci železa před 6. měsícem věku. Kojenci kojení v termínu, kteří nemají žádné základní onemocnění, by měli dostávat příkrmy s přídavkem železa od 6 měsíců věku.19

Udržování zdravých zásob železa

Pestrá strava s dostatečným obsahem železa se doporučuje všem. Jedincům, kteří nekonzumují živočišné bílkoviny, je třeba doporučit konzumaci potravin s vyšším obsahem železa – tmavé listové zeleniny; sušených fazolí; ořechů; sušených švestek, rozinek a sušených fíků; obohacených obilovin; celozrnných výrobků – v kombinaci s citrusovou šťávou nebo jinými potravinami bohatými na kyselinu askorbovou, aby se zvýšila absorpce. Vstřebávání železa se snižuje při současném příjmu čaje, vlákniny a potravin bohatých na vápník.8

Náhrada zásob železa

Orální: Pokud samotná strava nestačí k udržení zásob železa a pacient vykazuje příznaky a laboratorní hodnoty odpovídající nedostatku železa s anémií nebo bez ní, lze doporučit perorální doplněk železa. Pokud je nedostatek železa způsoben základním onemocněním nebo krvácením do gastrointestinálního traktu, je třeba řešit příčinu.16,18

Orální doplňky železa jsou k dispozici jako soli železa – fumarát, glukonát, glutamát, laktát, sukcinát a sulfát – ve formě tablet nebo tekutiny. Tyto různé typy solí železa se vstřebávají podobným způsobem. Dávkování by mělo být sdělováno v miligramech elementárního železa, aby se snížila záměna mezi formami solí. Pro dodání 18 mg železa denně přes střevní stěnu (při 10% absorpci) by typická substituční dávka pro osobu s IDA byla 60 mg elementárního železa třikrát denně. Tableta síranu železnatého o hmotnosti 325 mg obsahuje 65 mg elementárního železa; tableta glukonátu železnatého o hmotnosti 300 mg obsahuje 36 mg elementárního železa, což vyžaduje dvojnásobný počet tablet pro dosažení stejné dávky.4,5

Tabletové formy železa jsou bez enterického potahu nebo s enterickým potahem a s okamžitým nebo prodlouženým uvolňováním. Entericky potahované tablety a tablety s prodlouženým uvolňováním jsou lépe snášeny a měly by se uvolňovat v duodenu, aby se účinně vstřebávaly. Železo uvolňované v žaludku není tak dobře tolerováno. Pokud se železo uvolňuje pod dvanáctníkem, dochází k menší absorpci a léčba bude neúčinná. Pokud tablety s prodlouženým uvolňováním potahované enterální cestou dostatečně nezvýší zásoby železa, dalším krokem by bylo vyzkoušení přípravku nepotahovaného enterální cestou a opětovné vyšetření sérových markerů železa. 4

Parenterální: Parenterální železo může být podáváno v případě selhání perorální léčby železem z důvodu malabsorpce nebo závažné intolerance perorálních přípravků. Mezi v současnosti dostupné parenterální přípravky železa v USA patří dextran železa, glukonát železitý sodný a sacharóza železa. Tyto přípravky se liší velikostí molekul, biologickou dostupností, profilem vedlejších účinků a cenou. Hlavními obavami v souvislosti s parenterálním železem je jeho potenciální přetížení vazebné kapacity organismu pro železo a možnost vzniku reakcí s volným železem, které vedou k systémové imunitní dysfunkci.9

Pacienti by měli být sledováni 5 až 10 dní po zahájení substituce železa, aby bylo možné pozorovat reakci na jakýkoli doplněk. Po zdokumentování odpovědi by měl být stav železa monitorován, aby se zajistilo dodržování léčebného režimu a aby se zjistilo, zda byly obnoveny normální hodnoty železa. V terapii železem je třeba pokračovat až do doplnění celkových tělesných zásob.9

Potenciální nežádoucí účinky terapie železem

Orální železo v dávkách předepsaných k léčbě IDA bylo spojeno s nežádoucími účinky na trávicí trakt, jako je nevolnost, zvracení, zácpa, průjem, tmavě zbarvená stolice a břišní potíže. Přípravky tekutého železa mohou způsobit zabarvení zubů.20

Parenterální podávání železa může způsobit změny krevního tlaku, návaly, bolesti hlavy, periferní otoky, nevolnost, svalové křeče, zabarvení kůže v místě intramuskulární injekce nebo dušnost.20

Závěr

IDA u dospívajících dívek a žen před menopauzou souvisí se ztrátou železa prostřednictvím menses, těhotenství a laktace. Stravovací návyky nebo bariatrická operace mohou některé ženy vystavit vysokému riziku IDA. Ženy po menopauze mají obvykle stejné riziko jako stejně staří muži.

Pacientům je třeba připomenout, že pro vstřebávání je optimální kyselé žaludeční prostředí. Absorpce bude inhibována při současném užívání antacid, blokátorů histaminu-2, PPI, mléčných výrobků a cholestyraminu. Některé výrobky s minerály – vápník, hořčík, fosfát – mohou rovněž snižovat vstřebávání železa. Doplňky železa by měly být užívány mezi jídly nebo před spaním s citrusovou šťávou, aby se zvýšila absorpce.

1. Doplňky železa by měly být užívány mezi jídly nebo před spaním s citrusovou šťávou. Looker AC, Cogswell ME, Gunther EW. Iron deficiency–United States, 1999-2000. Týdeník MMWR. 2002;51:897-899.
2. Kennedy E, Meyers L. Dietary Reference Intakes: Development and uses for assessment of micronutrient status of women–a global perspective. Am J Clin Nutr. 2005;81:1194S-1197S.
3. Health and Human Services. Healthy People 2020: nutrition and weight status (Zdraví lidé 2020: výživa a hmotnostní stav). NWS HP2020-3 a -4.www.healthypeople.gov/hp2020/Objectives/TopicArea.aspx?id=35&TopicArea=Nutrition+and+Weight+Status. Přístup 28. května 2010.
4. Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualizovaná léčba anémie z nedostatku železa u dospělých. Am J Med. 2008;121:943-948.
5. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutriční nedostatek železa. Lancet. 2007;370:511-520.
6. Tefferi A. Anémie u dospělých: současný přístup k diagnostice. Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280.
7. Haddad EH, Berk LS, Kettering JD, et al. Dietary intake and biochemical, hematologic, and immune status of vegans compared with nonvegetarians. Am J Clin Nutr. 1999;70:586S-593S.
8. Waldmann A, Koschizke JW, Leitzmann C, Hahn A. Dietary iron intake and iron status of German female vegans: results of the German Vegan Study. Ann Nutr Metab. 2004;48:103-108.
9. Muñoz M, Botella-Romero F, Gómez-Ramírez S, et al. Iron deficiency and anaemia in bariatric surgical patients: causes, diagnosis and proper management. Nutr Hosp. 2009;24:640-654.
10. Péneau S, Dauchet L, Vergnaud AC, et al. Relationship between iron status and dietary fruit and vegetables based on their vitamin C and fiber content. Am J Clin Nutr. 2008;87:1298-1305.
11. Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz JD. Hodnocení a léčba anémie z nedostatku železa: gastroenterologický pohled. Dig Dis Sci. 2010;55:548-559.
12. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic and nonsurgical support of the bariatric patient. Endocr Pract. 2008;14(suppl 1):1-83.
13. Jensen RT [Jensen RT]. Důsledky dlouhodobé blokády protonové pumpy: poznatky pro studie pacientů s gastrinomy. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98:4-19.
14. Sharma VR, Brannon MA, Carloss EA. Vliv omeprazolu na perorální substituci železa u pacientů s anémií z nedostatku železa. South Med J. 2004;97:887-889.
15. Beard JL. Potřeba železa u dospívajících žen. J Nutr. 2000;130:440S-442S.
16. Pinhas-Hamiel O, Newfield RS, Koren I, et al. Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:416-418.
17. Peña-Rosas JP, Viteri FE. Účinky a bezpečnost preventivní perorální suplementace železa nebo železa + kyseliny listové u žen během těhotenství. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004736.
18. Soares NN, Mattar R, Camano L, Torloni MR. Anémie z nedostatku železa a zásoby železa u dospělých a dospívajících žen v těhotenství. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:343-349.
19. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115:496-506.
20. Lexi-Drugs Online .http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline. Přístup 28. července 2010.
Komentář k tomuto článku naleznete na adrese [email protected].

.