Zubní implantáty jsou metodou volby pro náhradu chybějících zubů a pacienti často chtějí mít nové zuby na implantátech co nejdříve. Tradiční názor je, že zubní lékaři čekají čtyři až šest měsíců po zavedení implantátu, než na něj připevní vhodnou protézu. Postupně se prosazuje trend zatěžování implantátů ihned po jejich zavedení; oba protokoly zatěžování však mají své výhody i omezení. V tomto článku se budeme zabývat pěti otázkami, které musí zubní lékaři zvážit, než se rozhodnou pro správnou cestu léčby. Nejprve se na chvíli zastavme a podívejme se na protokoly pro odložené a okamžité zatížení zubních implantátů.

Odložené zatížení implantátů

Konvenční zatížení implantátů zahrnuje zatížení implantátu protézou po období hojení, které trvá čtyři až šest měsíců po jeho zavedení. Postup opožděného zatížení implantátem původně vyvinul Dr. Tomas Albrektsson v roce 1981 pro implantáty s opracovaným povrchem.1 V první fázi tohoto protokolu se zvedne chirurgický lalok, implantát se zavede do kosti a lalok se sešije zpět na místo. Přibližně po šesti měsících, kdy dojde k osseointegraci, se chirurgické místo opět odkryje, aby se implantát odkryl. V relativně krátké době se gingiva zahojí, je zhotoven otisk a chybějící zuby jsou obnoveny.

Immediate implant loading

Immediate implant loading vyžaduje funkční okluzní zatížení implantátu do 48 hodin od jeho zavedení. Na rozdíl od konvenčního zatížení okamžité zatížení výrazně zkracuje čekací dobu mezi zavedením implantátu a jeho zatížením, stejně jako počet návštěv u zubního lékaře. Vychází se z předpokladu, že ve staré kosti lze dosáhnout počáteční primární stability, která se v průběhu času změní v sekundární stabilitu v nové a osteointegrované kosti.2

Otázky, které je třeba si položit před rozhodnutím o způsobu léčby

Existuje pět otázek, které by si měli zubní lékaři položit, aby zjistili, zda svým pacientům doporučit odložené nebo okamžité zavádění implantátů.

Č. 1. Jaké jsou důvody pro odložené nebo okamžité zavedení implantátu? Jak důležitá je estetika implantovaných zubů?

Je přirozené, že pacienti chtějí mít své zuby obnovené dříve, než aby čekali konvenčních čtyři až šest měsíců, které jsou nutné pro odložené implantáty. Pokud jde o estetiku, například o zuby, které jsou viditelné, když pacienti mluví nebo se usmívají, jsou zubní lékaři nuceni poskytnout okamžité řešení. Ta mohou být založena na okamžitém zatížení nebo jiných dočasných náhradách, jako je například marylandský můstek. V situacích, kdy se zuby nacházejí na neviditelných místech a musí vydržet větší okluzní zatížení, je bezpečnějším přístupem zavedení odloženého zatížení implantátem.

Č. 2. V jakém stavu je ústní hygiena pacienta?

Ačkoli špatná ústní hygiena není absolutní kontraindikací pro léčbu implantáty, u pacientů se špatnou ústní hygienou se okamžité zavedení implantátů nedoporučuje. Ta může ovlivnit zdraví parodontu, kvalitu kosti a přímo ovlivnit osseointegrační potenciál implantátu.3

No. 3. V případě, že je implantát v pořádku, je třeba jej vyměnit. Jaká je okluze a způsob opotřebení zubů pacienta?

Úspěšná osteointegrace zubních implantátů je velmi závislá na velikosti sil, které musí po zatížení vydržet. Studie ukazují, že rigidní dlahová stabilizace je rozhodujícím faktorem pro úspěšné okamžité zatížení implantátů. Pokud dojde ke ztrátě dlahy, je pravděpodobné, že dojde k selhání implantátu vlivem nekontrolovaných žvýkacích sil.4 Zubní lékaři by měli při plánování léčby pečlivě posoudit okluzi a způsob opotřebení pacienta. Pokud má pacient parafunkční návyky nebo velmi vysoké žvýkací síly, je třeba se okamžitému zatížení implantátu vyhnout, protože může narušit hojení a osteointegraci.

Č. 4. Jak velký kostní štěp je nutný?

Po rozhodnutí o optimální poloze implantátu musí zubní lékaři prozkoumat místo z chirurgického hlediska. Je pro umístění implantátu nutná augmentace měkkých tkání nebo kosti? Pokud dojde k pohybu implantátu nad určitou mez, je vážně narušena osteointegrace a mechanická stabilita v důsledku narušení okolních kostních a cévních tkání.

Pokud je potřeba výrazného kostního štěpu, je lepší použít implantát s větším průměrem nebo použít protokol odloženého zatížení. Některé studie nezjistily žádný rozdíl v okamžitém zatížení ve srovnání s odloženým zatížením při použití kostního štěpu5; měli byste však mít na paměti, že stabilita implantátu s kostním štěpem je nižší. V případě kosti typu IV, která je tenká a má nízkou hustotu, byste měli zavést odložené zatížení implantátu.

Číslo 5. Jakou úpravu povrchu implantátu používáte?“

Povrch implantátu přímo ovlivňuje potenciál časné osseointegrace zubních implantátů, protože tloušťka povlaku se v průběhu času snižuje.6 Výrobci implantátů příznivě upravují povrch implantátů, aby zvýšili rychlost osseointegrace i nástup primární a sekundární stability. Konkrétně implantáty potažené hydroxyapatitem a dalšími bioaktivními materiály výrazně zkrátí dobu potřebnou k osseointegraci, a umožní tak okamžité zatížení implantátu.

Kdy byste měli použít jednotlivé protokoly?

Může být obtížné stanovit, který protokol zatížení je lepší, a volba pro zatížení implantátu se u každého pacienta liší. Výzkum ukázal, že okamžité zatížení implantáty může být úspěšné v následujících klinických situacích:

– Bezzubá horní čelist-při použití fixních náhrad

– Bezzubá dolní čelist-ošetření je úspěšné jak při použití snímatelných, tak fixních náhrad

– Náhrada jednoho zubu v esteticky kritických zónách

– Fixní částečné náhrady s krátkým rozpětím

Obrázek 1: Pacient před operací
Obr. 2: První chirurgický průvodce umístěný v ústech před operací
Obr. 3: Všechny umístěné implantáty s připojenými multijednotkami
Obr. 4: Můstek je k implantátům fixován okamžitým zatížením. Před operací byla zhotovena polymetylmetakrylátová (PMMA), šroubovaná, celooblouková náhrada
Obr. 5: Vertikální rozměr a okluze po ukončení zákroku
Pacient na obrázku 1 má tři horní zuby a dva dolní. Jak je vidět, je zde dostatek kosti pro implantace, a protože jsme nechtěli nechat pacienta bez zubů, rozhodli jsme se provést okamžité zatížení pomocí řízených implantátů. Zhotovili jsme otisky a CBCT, obojí jsme zkombinovali, digitálně umístili implantáty, navrhli vodicí implantát a dočasný můstek (sloužící jako naše „okamžité zatížení“). Podle našeho plánu by se jednalo o dvoufázovou operaci.

První fáze: V první fázi bychom upevnili vodítko k předním zubům (vodítko podporované zuby) a umístili bychom zadní implantáty.

Druhá fáze:

A poté bychom extrahovali zuby, upevnili druhé vodítko na gingivu (vodítko podporované tkáněmi) a umístili přední implantáty.

A po tom všem bychom upevnili šroubový můstek.

S ohledem na výše uvedené by měl být protokol okamžitého zatížení zvažován pouze v případě, že je k dispozici dostatek kosti, nejsou přítomny parafunkční návyky a pacient má vynikající ústní hygienu. Stále je zapotřebí dalšího výzkumu, aby bylo možné optimalizovat léčebné protokoly a vyrobit materiály pro povrchovou úpravu implantátů, které urychlují osteointegraci a stabilitu implantátů.

Před formulací léčebného plánu je nutné zhodnotit každého pacienta. Přestože okamžité zavedení implantátů výrazně snižuje počet návštěv u zubního lékaře a čekací doby na zavedení, není tento protokol vhodný pro každou klinickou situaci a musí být pečlivě posouzen. V případě pochybností lze ve všech typech klinických situací použít časem prověřený protokol odloženého zavádění, který by měl být vhodným řešením, aby pacienti byli se svými implantáty dlouhodobě spokojeni.

2. Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Časné hojení ran kolem endosseálních implantátů: přehled literatury. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(3):425-431.

3. Porter JA, von Fraunhofer JA. Úspěch nebo selhání zubních implantátů? Přehled literatury s úvahami o léčbě. Gen Dent. 2005;53(6):423-432.

5. Kinaia BM, Kazerani S, Korkis S, Masabni OM, Shah M, Neely AL. Vliv řízené regenerace kosti na okamžitě zavedené implantáty: Metaanalýzy s nejméně 12měsíčním sledováním po funkčním zatížení. J Periodontol. 2019. doi:10.1002/JPER.18-0543 Publikováno online 14. ledna 2019 před tiskem.

Poznámka redakce: Tento článek původně vyšel v Breakthrough Clinical, newsletteru pro klinické specializace od Dental Economics a DentistryIQ. Další články si můžete přečíst na tomto odkazu.

Janiv Skvirsky, DMD, působí jako viceprezident pro výzkum a vývoj ve společnosti XGate Dental, výrobci dentálních implantátů a protetických zařízení, kde je zodpovědný za vývoj a realizaci návrhů produktů. Před působením ve společnosti XGate pracoval Dr. Skvirsky jako zubní laborant a manažer výzkumu a vývoje ve své vlastní společnosti. Chcete-li se dozvědět více, navštivte https://xgate.dental/ nebo napište na adresu [email protected].