Praktické školení a výzkum v gynekologické endoskopii

Školení v diagnostické laparoskopii

G. de Candolle
Ženeva WHO Collaborating Centre for Research in Human Reproduction

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Úvod

Diagnostická laparoskopie je indikována v každé situaci, kdy prohlídka břicha pomůže stanovit diagnózu a určit následnou léčbu. U pacientů, kteří mají podstoupit endoskopickou operaci, by mělo být před naplánováním operace provedeno kompletní předoperační vyšetření. Předoperační hodnocení často zahrnuje laboratorní a echografické vyšetření s cílem stanovit jasnou indikaci k operaci. Následující text popisuje obvyklé uspořádání operačního sálu a postupy při diagnostické laparoskopii.

Uložení pacienta / Anestezie

Pacient je převezen na operační sál a je provedena celková anestezie. Následně pacienta uložte do modifikované dorzolitotomické polohy. Tato poloha je pro operaci nejpraktičtější a umožňuje snadnou mobilizaci dělohy i přístup pro hysteroskopii. Některé operační stoly lze intraoperačně polohovat, což umožňuje chirurgovi změnit úhel nohou. Zvláštní pozornost je třeba věnovat tomu, aby nedošlo k poranění nervů špatnou polohou pacientky, zejména podél podkolenní jamky a ramenního pletence. Pokud je jakákoli část těla pacienta v kontaktu s kovovým předmětem, může být ohrožen elektrochirurgickými popáleninami.

Při laparoskopii se upřednostňuje celková anestezie, protože poskytuje dostatečnou svalovou relaxaci a asistované dýchání, zejména když je pacient v Trendelenburgově poloze.

Vydezinfikujte pochvu a zvláštní pozornost věnujte pupku. Vyprázdněte močový měchýř. Někteří chirurgové dávají přednost ponechání Foleyova katétru na místě po celou dobu zákroku. U vybraných operací, jako je Burchův zákrok nebo hysterektomie, zachováváme nepřetržitou Foleyho drenáž. Tyto zákroky často vyžadují delší operační čas a je u nich větší pravděpodobnost poranění močového měchýře. U jednodušších zákroků jednoduše vyprázdníme močový měchýř na začátku operace. Na děložní hrdlo nasadíme tenakulum a zavedeme děložní kanylu. Tato kanyla umožní manipulaci s dělohou a měla by mít možnost provést chromopertubaci.

Pozice operačního týmu a vybavení

Chirurg musí být obeznámen s mechanikou a obsluhou jednotlivých částí vybavení. Před zahájením anestezie pacienta musí operační tým zkontrolovat, zda je insuflátor funkční a má dostatečnou zásobu plynu, zda funguje zdroj světla a zda je videozařízení v pořádku. Předejdete tak poruchám, kterým se lze vyhnout a které mohou mít za následek vážné komplikace a zpoždění operace. K dispozici jsou mobilní stojany pro kameru a televizní monitor, videorekordér, zdroj světla a insuflátor, které pomáhají organizovat vybavení operačního sálu.

Chirurg stojí na levé straně pacienta, sestra vedle něj a asistent na opačné straně. Odtud může chirurg nepřetržitě sledovat veškeré vybavení (insuflátor, světelný zdroj, irigační systém, elektrický generátor). Alternativně mohou chirurg i jeho asistent stát vlevo od pacienta s videomonitorem na opačné straně. Televizní monitor (1 nebo 2) by měl být umístěn tak, aby každý člen operačního týmu mohl sledovat postup. Pokud je k dispozici pouze jeden monitor, je nejvhodnější umístit jej u nohou pacientky.

Přístroje

K provedení základní diagnostické laparoskopie je třeba mít vybavení k vytvoření pneumoperitonea, zdroj světla, video, kabel a teleskop a nástroje k manipulaci s dělohou a adnexy.

Distenzní média

Peritoneální dutina je potenciální prostor, který umožňuje vizualizaci pánevních orgánů pouze při odpovídající distenzi. Plyny běžně používané při laparoskopii jsou oxid uhličitý (CO2) a oxid dusný (NO2).

Dioxid uhličitý se lépe vstřebává, není toxický a nepodporuje hoření. Jediným vážným rizikem je hyperkarbie, která vzniká až při rychlosti absorpce vyšší než 100 ml/min. Z tohoto důvodu jsou pacienti během operace obvykle hyperventilováni. Nitrobřišní tlak by neměl stoupnout nad 15 mm Hg, vyšší tlaky zvyšují rychlost absorpce a riziko plynové embolie. Embolizace oxidem uhličitým byla hlášena v poměru 1:10 000 až 1:60 000. Časnou diagnózu lze stanovit auskultací charakteristického šelestu „mlýnského kola“.

Dusík se hůře vstřebává tělesnými tekutinami a může vést k subfrenickému diskomfortu. Není také hořlavý a nepodporuje hoření. Riziko embolie je podobné jako u oxidu uhličitého.

Chirurg musí také volit mezi velkou škálou plynových insuflačních systémů, a to jak mechanických, tak elektronických. Elektronický systém udržuje nitrobřišní tlak na konstantní předem nastavené úrovni. Chirurg tak může provádět zákrok, aniž by musel neustále sledovat tlaky a objemy.

Základní nástroje

• Jedna 10-12 mm trokar k průchodu laparoskopu.
• Dva až tři 5 mm trokary (kterými se zavádějí nástroje).
• Jeden trokar 10-12 mm pro větší nástroje.
• Manipulátor dělohy.
• Laparoskopické nůžky.
• Atraumatické uchopovací kleště.
• Hladké kleště určené k uchopení trubic.
• Bipolární elektrokoagulátor.
• Mobilizér (pokud možno s odstupňováním).
• Vysokoprůtokový irigačně-aspirační systém.
• CO2 laserová spojka (volitelně) a adekvátní zařízení pro zpětné zastavení.

Přístroje pro pokročilejší postupy

• Unipolární elektrokoagulátor.
• Dva držáky jehel.
• Klipové kleště.

Minimální vybavení potřebné k provedení laparoskopie

• Vysoce svítivý laparoskop s 10mm trokarem.
• 400 W světelný zdroj.
• Insuflátor CO2 s automatickou regulací tlaku a průtoku. Měl by umožňovat vysokou rychlost CO2 (alespoň 6 l/min.).
• Videokamera a obrazovka.
• Irigačně-aspirační systém s vysokým průtokem.
• Vybavení pro bipolární a unipolární elektrochirurgii.
• Endoskopické nástroje: nůžky, 2 kleště (jedna atraumatická), bipolární koagulační kleště, klipové kleště.
• Tři sekundární trokary 5 mm.
• Jeden sekundární trokar 10-12 mm.

Operační postup

Pneumoperitoneum

Zavedení Veressovy jehly vertikálním, 1 cm dlouhým intraumbilikálním řezem. Obecně postačuje délka 7 cm, i když pro velmi obézní pacienty je k dispozici i 15cm jehla. Před zavedením se na jehle zkontroluje pružinový mechanismus, aby se zabránilo viscerální punkci. V tomto intraumbilikálním místě je břišní stěna nejtenčí, bez intervenujícího tuku a s peritoneem těsně pod fascií.

Pro zavedení Veressovy jehly se jednou rukou nadzvedne břišní stěna a jehla se protáhne řezem. Intraperitoneální umístění se potvrdí vstříknutím 5 ml fyziologického roztoku přes Veressovu jehlu. Roztok by měl proudit bez odporu a při pokusu o aspiraci by se neměl vracet. Poté naneste kapku fyziologického roztoku na zevní os jehly. Při vytvoření podtlaku zvednutím přední břišní stěny by měl spadnout do náboje jehly. Dále insuflujte oxid uhličitý nízkou rychlostí průtoku 2 litry/minutu, aby se pacient mohl postupně adaptovat na pneumoperitoneum. Po dosažení tlaku 14 mm rtuti by měl přístroj zapnout automatický průtok, aby se tento tlak udržel. Většina přístrojů automaticky upraví rychlost průtoku (obvykle na maximální průtok 6 l/min.).

V ojedinělých případech mohou adheze nebo extrémní obezita omezit schopnost chirurga použít Veressovu jehlu intraumbilikálně. Pokud tyto situace nastanou, může chirurg buď provést otevřenou laparoskopii, nebo zavést Veressovu jehlu přes zadní poševní fornix.

Umístění trokarů

Po dosažení dostatečného pneumoperitonea umístěte jeden 10-12mm umbilikální trokar přes řez Veressovou jehlou. Distální hrot trokaru musí být ostrý. Během zavádění trokaru stlačujte volnou rukou horní břišní stěnu, aby byla dolní břišní stěna napjatá a poskytovala pevnou platformu, o kterou se trokar a kanyla zavedou. Nasměrujte trokar směrem k pánvi, aby nedošlo k poranění velkých cév. trokar by měl propíchnout peritoneální dutinu co nejvýše, aby byl zajištěn panoramatický pohled. Příležitostně musí být trokar umístěn nad pupkem (to musí být provedeno za přímé laparoskopické vizualizace přes počáteční pupečník).

Propojte laparoskop přes pouzdro trokaru a okamžitě potvrďte správné intraperitoneální umístění. Standardní diagnostické laparoskopy mají průměr od 5 do 11 mm. Laparoskop o průměru 5 mm je dostatečný pro inspekci, ale není dostačující pro složitější zákroky. Zásadním prvkem je také zdroj světla. Obecně platí, že standardní 150wattový zdroj světla postačuje pouze pro diagnostickou laparoskopii. Složité zákroky vyžadují výkonnější světlo (250-400wattová halogenová lampa).

Poté umístěte pacienta do Trendelenburgovy polohy, aby bylo možné gravitačním účinkem posunout střevo z pánevní dutiny. Poté pod přímým dohledem zaveďte dva nebo tři 5 mm trokary na pomocná místa pro punkci nástrojů. Tyto pomocné trokary se zavádějí suprapubicky a dbá se na to, aby se vyhnuly epigastrickým cévám laterálně a močovému měchýři mediálně. Při zavádění těchto pomocných trokarů svírejte úhel směrem k Douglasovu vaku, zatímco děloha je držena v předozadní poloze. U některých výkonů mohou být užitečné sekundární trokary o průměru 8-12 mm namísto 5 mm.

Spolupráce s anesteziologem

Tlak pneumoperitonea a rozsah Trendelenburgovy polohy je třeba přizpůsobit hemodynamickým a respiračním nárokům každé jednotlivé pacientky. Nepřetržitá komunikace a spolupráce s anesteziologem v průběhu celého zákroku je povinná. To je nesmírně důležité, protože kdykoli během výkonu může být nutné snížit Trendelenburgovu polohu, snížit nitrobřišní tlak nebo dokonce přejít k laparotomii.

Inspekce břicha a pánve

K hodnocení pánve je třeba přistupovat systematicky a důkladně.

Horní část břicha

Inspekci začněte horní částí břicha. Otočte laparoskop, abyste si prohlédli slepé střevo a apendix, v případě potřeby použijte sondu. Vyšetřete průběh vzestupného tračníku k jaterní flexuře. Vyšetřete pravý lalok jater a žlučník. Subdiafragmatické srůsty mohou ukazovat na předchozí pánevní zánětlivé onemocnění (Fitz-Hugh-Curtisův syndrom). Vyhněte se ligamentum falciparum, laparoskop otočte a prohlédněte si levý lalok jater a žaludek. A nakonec laparoskop otočíme k zobrazení sestupného tračníku.

Děloha, vejcovody

Následuje vyšetření pánevních orgánů počínaje dělohou. Všimněte si jejího tvaru, velikosti, polohy a pohyblivosti. Zaznamenání těchto charakteristik může být vodítkem při stanovení diagnózy buď děložních myomů, adenomyózy, nebo aberantního splynutí Müllerových vývodů. Prohlédněte si přední cul-de-sac a kulaté vazy, zda nesvědčí o endometrióze. Zcela prohlédněte vejcovody pomocí sondy nebo kleští. Sledujte délku vejcovodu a hledejte známky předchozí infekce nebo endometriózy. Všimněte si tloušťky stěny a pohyblivosti ampuly. Všimněte si všech peritubálních adhezí nebo hydrosalpinxů. V případě neplodnosti proveďte po dokončení prohlídky pánevních orgánů chromopertubaci ke zhodnocení průchodnosti vejcovodů (viz níže). Sofistikovanější technikou pro hodnocení vejcovodu je salpingoskopie pro podrobnější vyšetření sliznice vejcovodu.

Vejcovody

Před pokračováním na opačné straně dokončete prohlídku jednoho kulatého vazu, vejcovodu a vaječníku. S vaječníkem se manipuluje pomocí sondy nebo kleští, aby bylo možné prohlédnout celý jeho povrch a zhodnotit jeho pohyblivost. Opět si všimněte případných známek endometriózy nebo tvorby adhezí.

Uterosakrální vazy

Nakonec vyšetříme oba uterosakrální vazy a Douglasův vak. Pro přehledný pohled může být nutné aspirovat volnou tekutinu. Opět se jedná o časté místo výskytu endometriózy a tvorby adhezí.

Chromopertubace

Chromopertubace je základní součástí diagnostické laparoskopie neplodnosti k posouzení průchodnosti vejcovodů. Přes cervikální kanylu vstříkněte zředěný roztok metylenové modři (roztok 1:20). Po průchodu tekutiny vejcovodem následuje ověření průchodu barviva fimbrií.

Uzavření břišních řezů

Po dokončení hodnocení pánve nebo endoskopického postupu se v pokročilejších případech laparoskopie dokončí následujícím způsobem. Odstraňte pomocné porty a vnitřně vyšetřete incize, zda nekrvácejí. Poté vyjměte laparoskop a nechte nitrobřišní plyn uniknout přes rukáv. Vyjměte pacienta z Trendelenburgovy polohy, abyste optimalizovali dekompresi pneumoperitonea. Uzavřete malé podbřišní řezy nevstřebatelným stehem, který odstraníte za 5-7 dní. Do větších >10mm pupečních řezů je vhodné umístit vstřebatelný fasciální steh, po kterém následuje kožní nevstřebatelný steh.

Indikace k diagnostické laparoskopii

1. V případě, že se jedná o diagnostickou laparoskopii, je nutné ji provést. Neplodnost. Jedná se o jednu z nejčastějších indikací k diagnostické laparoskopii. Řada relevantních diagnóz my být stanovena při laparoskopii mezi ně patří:

• adheze – důkaz předchozí pánevní infekce
• Strukturální abnormality dělohy, včetně vrozených vývojových abnormalit (jako je dvourohá nebo jednorohá děloha) a myomy.
• Endometrióza
• Uzávěr vejcovodu. Diagnostická laparoskopie může upřesnit diagnózu a léčbu před rekonstrukční operací.

2. Chronická pánevní bolest. Systematické zhodnocení břicha a pánve, které poskytuje tento relativně benigní zákrok, může poskytnout klíčové diagnostické informace při hodnocení ženy s chronickou pánevní bolestí. Laparoskopie může odhalit zejména srůsty nebo endometriózu, které nejsou viditelné jinými diagnostickými technikami.

3. Chronické pánevní zánětlivé onemocnění (PID). Při zvažování této diagnózy je nutné pečlivě prohlédnout játra a bránici.

4. Endometrióza. Vzhled endometriózy se liší a je důležité, aby si byl laparoskopista vědom spektra, které lze při laparoskopii vidět. Časná endometrióza se může jevit jako čiré puchýřky, než přejde v červené plaky a nakonec v černé plaky. Diagnózu potvrdí intraoperační biopsie.

Indikace pro urgentní diagnostickou laparoskopii

1. V případě, že se jedná o endometriózu, je nutné provést diagnostickou laparoskopii. Akutní pánevní zánětlivé onemocnění. Pokud nelze diagnózu jednoznačně stanovit na základě klinického obrazu, může být diagnostická laparoskopie užitečná k potvrzení této diagnózy.

2. Mimoděložní těhotenství. Laparoskopie u mimoděložního těhotenství dnes často nejen stanoví diagnózu, ale také umožňuje okamžitou chirurgickou léčbu.

3. Torze vejcovodu nebo vaječníku. Jedná se o často obtížně stanovitelnou diagnózu. Echografie zřídkakdy poskytuje jasnou diagnózu. Laparoskopie může opět tento stav diagnostikovat i léčit.

Kontraindikace laparoskopie

Absolutní kontraindikace

1. Velký břišní útvar, jako je myom nebo ovariální cysta
2. Neodstranitelná zevní kýla. Laparoskopie by v této situaci mohla zvětšit kýlní vak a zhoršit stav.
3. Hypovolemický šok.
4. Zdravotní problémy, jako je kardiorespirační selhání, obstrukční onemocnění dýchacích cest nebo nedávný infarkt myokardu.
5. Nezkušený chirurg nebo nedostatek vhodného vybavení.

Relativní kontraindikace

1. Více předchozích břišních řezů
2. Morbidní obezita. Obtíže při vytváření pneumoperitonea lze překonat zavedením Veressovy jehly přes zadní poševní fornix.
3. Lokální kožní infekce mohou vyžadovat změnu míst pro břišní řezy.
4. Generalizovaná peritonitida
5. Střevní obstrukce nebo ileus. Jedná se o relativní kontraindikaci z důvodu zvýšeného rizika perforace střeva při vstupu Veressovy jehly nebo trokarů.
6. Náhodná onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční, krevní dyskrazie nebo koagulopatie.

Pomocné nástroje

Kleště

Pro laparoskopické použití je k dispozici široká škála kleští. Není tak důležité mít širokou škálu kleští, jako mít zdokonalené používání jedné nebo dvou. Je důležité mít alespoň jedny z nich, atraumatické kleště a kleště se zuby pro silnější trakci.

Nůžky

Nůžky, které procházejí 5 mm portem, jsou pro celkovou disekci dostačující. Pro adheziolýzu v blízkosti fimbrií nebo v jiných choulostivých místech mohou být vhodnější mikronůžky. Je důležité, aby jedna z čepelí byla fixována, aby bylo možné před řezáním použít jemnou trakci.

Laser

Laser přesně zničí tkáň. K dispozici jsou jak pevné, tak flexibilní systémy.

Šití a klipy

Šití

Techniky vázání a aplikace budou probrány v dalších kapitolách. Obecně existují dvě techniky šití, které se používají v laparoskopické chirurgii. Při první se uzel váže uvnitř břicha. Při druhé se uzel váže extrakorporálně. K vybavení pro šití patří: držák jehel, uchopovací kleště, tlačný uzel a jehly, které lze zavést přes 5mm port.

Ligatury

Ligatury se nejsnadněji aplikují pomocí předbalené modifikované Roederovy smyčky zavedené přes standardní 5mm kanylu.

Klipsy a svorky

Klipsy a svorky jsou pro dosažení hemostázy neocenitelné. K dispozici jsou také nástroje, které aplikují až tři řady svorek na obou stranách linie, kde má být provedena incize. Řez provede čepel obsažená v nástroji. Tyto nástroje jsou na jedno použití a jsou drahé.

Přestože existuje široká škála vybavení pro provádění laparoskopických operací, je důležité zvládnout používání základních nástrojů a ocenit jejich plný potenciál předtím, než se rozšíří používání složitějších zařízení.

.