Recurrent epistaxis from Kiesselbach’s area syndrome (REKAS) byla poprvé popsána Mladinou již v roce 1985. Tento syndrom vykreslil jako výsledek současné interakce následujících 4 konstantních faktorů: (a) specifické deformity předního septa, (b) dilatovaných cév Kiesselbachova žilního plexu, (c) infekce kůže nosního vestibula a (d) dědičnosti.2

Patofyziologie epistaxe je založena na vysoce vaskulární nosní sliznici obsahující cévy s arteriolami, které se vyznačují absencí vnitřní elastické membrány s vysoce porézní endoteliální bazální membránou, což způsobuje, že subendoteliální svalovina podléhá snadnějšímu ovlivnění látkami; jako jsou mediátorové látky, hormony a léky, které cirkulují v krevním oběhu. Kapiláry těsně pod povrchovým epitelem a kapiláry obklopující žlázy jsou fenestrovaného typu, takže jsou vhodné pro rychlý pohyb tekutiny cévní stěnou. Pro nosní sliznici jsou charakteristické velké žilní kavernózní sinusoidy, lokalizované především v dolním turbinátu.10

Mladinova klinická pozorování také naznačila možný vzájemný patofyziologický vztah mezi Kiesselbachovou a anorektální žilní pletení. Zjistil také vysokou korelaci krvácení z nosu u pacientů s REKAS a výskytem chronických poruch žilní nedostatečnosti dolních končetin s křečovými žilami.11 Pokud jde o hemoroidální poruchy, bylo zjištěno, že velký počet pacientů s REKAS, tj. 90 % z nich, trpí hemoroidy. Endoskopický pohled ukázal pozoruhodně rozšířené cévy Kiesselbachova plexu. Předpokládalo se, že lokální chronická infekce je příčinným faktorem jak u hemoroidů, tak u pacientů s REKAS.12,13

Progrese chronické žilní insuficience zpočátku souvisí s žilní hypertenzí. K této patologii přispívá kaskáda biochemických dějů souvisejících s makro- i mikrocirkulací. Zesílení a remodelaci žilní stěny ovlivňují 2 parametry: abnormální smykové napětí a hypoxie, které aktivují endotel nejprve na úrovni chlopenních cípů a poté ve velkých žilách. Hypoxie vede k aktivaci endotelu a hromadění leukocytů. To vede k poškození cévní stěny, restrukturalizaci chlopní a nakonec ke vzniku křečových žil s následnými klinickými projevy. MPFF (Daflon® 500 mg) inhibuje aktivaci endotelu a zabraňuje zánětlivé kaskádě vyplývající z interakce leukocytů a endotelu. To následně oddaluje vznik refluxu a brání zahájení bludného kruhu končícího zvýšeným žilním tlakem. Rovněž zvyšuje žilní tonus díky své schopnosti prodloužit aktivitu parietálního noradrenalinu. To má za následek normalizaci krevního průtoku, rozptýlení agregátů červených krvinek a lepší okysličení. Daflon® tak chrání mikrocirkulaci, což snižuje poškození kapilár.14-16

V současné studii jsme se pokusili zhodnotit účinnost a bezpečnost přípravku Daflon® při léčbě recidivující idiopatické epistaxe. Důvody pro jeho použití byly založeny na dříve navržené základní žilní poruše pro epistaxi s dobře známým příznivým účinkem pro Daflon® při zvládání tohoto problému. Zjistili jsme, že podávání přípravku Daflon®, ať už po dobu 1 měsíce nebo 3 měsíců, vedlo k významnému zlepšení našich ukazatelů kontroly epistaxe včetně počtu pacientů, kteří navštívili pohotovost, a těch, kteří potřebovali kauterizaci po selhání lehkého nosního obkladu, ve srovnání s kontrolní skupinou. Také závažnost epistaxe definovaná pomocí ESS byla na konci každého období léčby významně nižší ve srovnání se závažností před léčbou. Používání přípravku Daflon® po dobu 3 měsíců však bylo spojeno s významně větší kontrolou epistaxe při jednoročním sledování ve srovnání s podáváním po dobu 1 měsíce.

Ačkoli ESS nebyla validována pro hodnocení případů nedědičných hemoragických teleangiektázií, přijali jsme tuto skórovací škálu pro případy idiopatické epistaxe na základě 2 hledisek. Za prvé, položky tohoto dotazníku lze použít na jakýkoli případ recidivující epistaxe. Za druhé, idiopatická epistaxe je blízká hereditární hemoragické teleangiektazii, pokud jde o jejich základní patologii způsobenou poruchou cévní stěny, která způsobuje, že epistaxe je rekurentní povahy a spontánní.

Galley a Thiollet17 studovali účinnost a bezpečnost přípravku Daflon® u 100 pacientů se symptomatickou kapilární fragilitou ve dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii. Zjistili, že odolnost kapilár byla ve skupině s přípravkem Daflon® ve 4. a 6. týdnu významně vyšší. Výsledkem bylo významné zlepšení symptomů kapilární fragility včetně spontánní ekchymózy, epistaxe, purpury, petechií, krvácení z dásní, metroragie a spojivkového krvácení u pacientů léčených přípravkem Daflon® (P < .001). Daflon® byl dobře snášen se srovnatelným výskytem nežádoucích účinků v obou skupinách.17

Většina publikovaných článků se zabývala úlohou přípravku Daflon® při léčbě chronických poruch žilní nedostatečnosti anorektálního pletence a dolních končetin, přičemž velká část se zaměřovala na léčbu hemoroidů, křečových žil a žilních vředů. Podle dříve Maldinou popsané souvislosti mezi chronickou žilní nedostatečností a recidivující epistaxí z Kiesselbachovy oblasti byly přezkoumány následující studie, které vysvětlují terapeutickou účinnost přípravku Daflon® s odůvodněním jeho použití při léčbě recidivující idiopatické epistaxe.

Godeberge18 provedl dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii k posouzení účinnosti přípravku Daflon® 500 mg při léčbě akutních a chronických příznaků hemoroidů zahrnující 120 pacientů. Doba trvání a závažnost krvácení byly u pacientů užívajících přípravek Daflon® významně kratší než u kontrolní skupiny (P < .01).18 V témže roce hodnotil Cospite 100 pacientů s akutním hemoroidálním záchvatem, kteří byli randomizováni do 2 paralelních skupin a za dvojitě zaslepených podmínek léčeni přípravkem Daflon® 500 mg nebo placebem. Celkově bylo zlepšení příznaků včetně krvácení významně větší ve skupině s přípravkem Daflon® než ve skupině s placebem.19 Ho a spol.20 provedli prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii s cílem posoudit vliv přípravku Daflon® 500 mg na krvácení po hemoroidektomii. Zjistili, že riziko sekundárního krvácení z hemoroidektomie se při použití přípravku Daflon® po operaci snižuje.20 V roce 2000 Ho et al. prostřednictvím randomizované kontrolované studie porovnávali MPFF s podvázáním gumičkou a samotným vláknem při léčbě krvácejících hemoroidů. Zjistili, že mikronizovaná purifikovaná flavonidová frakce použitá s vlákninovými doplňky rychle a bezpečně zmírňuje krvácení z neprolabovaných hemoroidů.21 Misra a Parshad22provedli randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii hodnotící léčbu MPFF ve srovnání s placebem u 100 ambulantních pacientů, kteří se dostavili k léčbě akutních vnitřních hemoroidů trvajících méně než 3 dny. Zjistili, že MPFF vedl k rychlému zastavení krvácení a snížení rizika recidivy.22

V roce 2002 hodnotil Meshikhes 268 pacientů, kteří se dostavili s hemoroidálními symptomy, v multicentrické nerandomizované observační studii bez placebové větve. Zjistili statisticky významné zlepšení (P < .001) všech hemoroidálních příznaků (bolest, tíha, krvácení, pruritus a anální výtok) po léčbě přípravkem Daflon®.23 Jiang a Cao24 hodnotili účinnost a snášenlivost MPFF na příznaky a projevy akutního hemoroidálního onemocnění. Zjistili, že MPFF významně snížil rozsah bolesti a krvácení u vybraných subjektů této studie s akutními hemoroidy.24

Další studie odhalily významnou účinnost přípravku Daflon® při léčbě chronické žilní nedostatečnosti dolní končetiny s úlevou od bolesti, tíže, žilních vředů a otoků, jako Gohel a Davies,25 Rabe a spol.26 a systematický přehled s metaanalýzou 7 randomizovaných studií od Kakkose a Nicolaidesica z roku 2018, který na základě vysoce kvalitních důkazů uvádí, že MPFF je vysoce účinný při zlepšování symptomů dolních končetin, otoků a kvality života u pacientů s chronickou žilní insuficiencí.27

V současné studii se u malého počtu pacientů obou skupin (8, resp. 10 pacientů) vyskytly omezené nežádoucí účinky v podobě žaludeční nevolnosti, která byla snadno zvládnuta pomocí antidyspeptických opatření. Nebyl zjištěn žádný vztah mezi délkou léčby a vznikem nežádoucích účinků. Společnost Meyer28 hodnotila bezpečnost přípravku Daflon® analýzou klinických studií, které splňovaly mezinárodní vědecké požadavky a shromáždily více než 2850 pacientů léčených přípravkem Daflon® 500 mg v dávce 2 tablety denně po dobu 6 týdnů až 1 roku. Podíl pacientů s nežádoucími účinky (10 % léčených), které byly převážně gastrointestinální nebo autonomní povahy a vedly k přerušení studie pouze v 1,1 %, je nižší, než bylo popsáno u 225 pacientů, kterým bylo podáváno placebo (13,9 %) v kontrolovaných studiích. Uspokojivá klinická přijatelnost potvrzená již v krátkodobém horizontu byla stejně tak zjištěna i při dlouhodobé léčbě. Hemodynamické parametry (systolický a diastolický krevní tlak), stejně jako laboratorní parametry (hematologické, jaterní a renální funkce a metabolické) nebyly ovlivněny ani dlouhodobou léčbou po dobu 1 roku při dávkování 2 tablety denně.28

Mezi omezení této studie patří absence placeba v kontrolní skupině. To lze vysvětlit nutností vyrobit placebo lék stejné barvy, velikosti a hmotnosti jako cílový lék. To nebylo pro tuto studii k dispozici z důvodu nedostatečné komunikace s výrobní společností přípravku Daflon® , která by zabránila jakémukoli střetu zájmů. Autor zvolil v této studii pro kontrolní skupinu „žádnou léčbu“ na základě konečného závěru systematického přehledu publikovaného Cochrane Collaboration, který uvádí, že neexistují žádné důkazy o tom, že by intervence s placebem měly obecně klinicky významné účinky.29 Dalším omezením studie je absence zaslepení v této otevřené studii. Přestože autor věděl, ve kterém rameni studie se pacient nachází, nemohl zasáhnout do strategie léčby nabízené na pohotovosti jeho nemocnice, protože nebyl zodpovědný za řešení urgentních případů. Autor použil lékařské záznamy zdokumentované u každého pacienta na kterékoli pohotovosti, kam se pacient dostavil.

Silnou stránkou naší studie je nové použití přípravku Daflon® pro léčbu epistaxe. K potvrzení výsledků naší studie jsou však zapotřebí další studie v různých centrech. Terapeutická účinnost přípravku Daflon® při léčbě epistaxe odhaluje potřebu sirupové formy přípravku, která by usnadnila jeho použití v dětské věkové skupině.