En 1948, la OMS definió la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad». La salud puede considerarse en términos de la estructura y función del cuerpo de una persona y la presencia o ausencia de enfermedad o signos (estado de salud); sus síntomas y lo que puede y no puede hacer, es decir, el grado en que la condición afecta a la vida normal de la persona (calidad de vida).

La atención sanitaria es la prevención, el tratamiento y la gestión de la enfermedad y la preservación de la salud a través de los servicios ofrecidos por las organizaciones y los profesionales de la salud. Incluye todos los bienes y servicios destinados a promover la salud, incluyendo «las intervenciones preventivas, curativas y paliativas, ya sean dirigidas a individuos o a poblaciones».

A) Medidas del estado de salud

El estado de salud puede medirse mediante medidas patológicas y clínicas y suele ser observado por los clínicos o medido mediante instrumentos.

Los tipos de medición de la enfermedad incluyen:

• Signos – presión arterial, temperatura, rayos X, tamaño del tumor
• Síntomas – listas de comprobación específicas de la enfermedad
• Comorbilidad – Índice de Charlson, ICED- índice de enfermedad coexistente (observa tanto la gravedad de la enfermedad como la gravedad funcional), eventos adversos – dolor, hemorragia, reingreso, complicaciones (e.Por ejemplo, utilizando la Clasificación Clavien-Dindo de Complicaciones Quirúrgicas).

Siempre es mejor utilizar una medida existente que haya sido probada y comprobada en lugar de inventar una nueva. Utilizar una medida estandarizada existente con fiabilidad, validez y capacidad de respuesta demostradas. Los criterios que deben aplicarse al evaluar las medidas incluyen:

Criterios psicométricos

• Aceptabilidad – debe haber un rango a lo largo de una medida sin sesgo de piso o techo
• Fiabilidad – re-test de prueba (la prueba y el re-test darían el mismo puntaje), inter-evaluador (2 personas evaluando a alguien por separado darían el mismo puntaje – medido por la estadística Kappa*), consistencia interna (alfa de Cronbach – cuando se usan series de preguntas para medir algo e.Por ejemplo, el Oxford Hip Score, las puntuaciones de las respuestas suelen estar en una escala y se suman para dar un único valor numérico total. Las escalas deben tener consistencia interna, es decir, todos los ítems deben medir lo mismo. El alfa de Cronbach es un coeficiente para evaluar la consistencia interna de una escala. )
• Validez – sensibilidad (identificar correctamente a los que tienen la enfermedad) y especificidad (identificar correctamente a los que no tienen la enfermedad)
• Responsabilidad – el grado en que una medida puede detectar un cambio que sea clínicamente significativo.

*El estadístico kappa mide la fiabilidad entre escalas. Kappa = (% de acuerdo observado entre observadores – % de acuerdo esperado sólo por azar) / (100% – % de acuerdo esperado sólo por azar).

Criterios prácticos

Si la medida está destinada al uso rutinario como parte de la práctica clínica:

• La medida debe ser apropiada/relevante
• La medida debe ser breve y sencilla de administrar
• Fácil para el uso rutinario.

Si no es posible utilizar una medida existente, la siguiente mejor opción es adaptar una medida existente, sin embargo, se debe volver a evaluar su fiabilidad, validez y capacidad de respuesta en las nuevas circunstancias. De lo contrario, es necesario desarrollar una nueva medida y evaluar su fiabilidad, validez y capacidad de respuesta.

Los factores que pueden mejorar la fiabilidad de una prueba son:

• Formación de los observadores
• Definiciones claras de la terminología, los criterios y los protocolos
• Observación y revisión periódicas de las técnicas
• Identificación de las causas de las discrepancias y actuación sobre ellas.

Los métodos que pueden aumentar la validez incluyen:

• Procedimientos estructurados y estandarizados para la recogida de información clínica
• Protocolos estandarizados de puntuación e interpretación
• Uso de instrumentos bien construidos (es decir. con fiabilidad y validez documentadas)
• Obtener informes adecuados de la información.

Relación entre validez y fiabilidad

Lo que puede ser válido para un grupo o una población puede no serlo para un individuo en un entorno clínico. Cuando la fiabilidad o repetibilidad de la prueba es pobre, la validez de la prueba para un individuo determinado también puede ser pobre.

B) Medidas de calidad de vida

La calidad de vida es una medida de la diferencia entre las esperanzas y expectativas del individuo y la experiencia actual del mismo. La calidad de vida relacionada con la salud se refiere principalmente a aquellos factores que se encuentran dentro de las esferas de influencia de los proveedores de atención sanitaria y de los sistemas de atención sanitaria.

• La calidad de vida relacionada con la salud puede medirse preguntando directamente al paciente o a través de diversos instrumentos.
• Las medidas de la calidad de vida relacionada con la salud pueden aplicarse a diferentes tipos de enfermedades, tratamientos médicos y grupos demográficos/culturales o pueden referirse únicamente a enfermedades, intervenciones o grupos de población específicos. Las medidas específicas de la población o de la enfermedad, aunque son muy relevantes para la población o las personas con la enfermedad en cuestión, dificultan las comparaciones con la población general (que no tiene el problema de salud). Si dicha comparación es importante, una herramienta genérica puede ser más útil. Las herramientas genéricas y específicas pueden utilizarse conjuntamente.
• Las medidas de CVRS son útiles porque pueden establecer la gama de problemas que afectan a los pacientes, pueden detectar cualquier problema en curso que de otro modo podría pasarse por alto, y pueden ser un factor de predicción del éxito del tratamiento.
• Las medidas de CVRS pueden combinarse con medidas de tiempo en un estado de salud particular, para formar Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) – véase la sección de economía de la salud para más detalles.

Las herramientas genéricas para medir la CVRS incluyen:

• Formulario corto (SF)-36
• WHOQOL
• EuroQoL (EQ5D)
• Perfil de salud de Nottingham (NHP)
• Perfil de impacto de la enfermedad (SIP)

La herramienta SF-36 es una herramienta ampliamente utilizada que consiste en un cuestionario autoadministrado de 36 ítems. Genera una puntuación en 8 dimensiones de salud más 2 puntuaciones de resumen y actualmente se acepta como una medida de referencia. Está disponible en varios idiomas y se ha difundido y adoptado en todo el mundo.

Las herramientas específicas para cada enfermedad incluyen:

• Cuestionario de calidad de vida para el asma: consta de 32 ítems que producen puntuaciones de cuatro dimensiones relacionadas con las limitaciones de la actividad, los síntomas, la función emocional y la exposición ambiental
• Promedios obligatorios de salud (PROMS) a partir de abril de 2009: medidas PROMS para la sustitución de cadera y rodilla y para las venas varicosas (Véase «Apropiación y adecuación de los servicios y su aceptabilidad por parte de consumidores y proveedores» y http://content.digital.nhs.uk/proms).
• Medidas de salud mental, como la puntuación de Warwick Edinburgh (https://warwick.ac.uk/fac/med/research/platform/wemwbs/)

Los instrumentos específicos para la población incluyen:

• El Perfil de Salud y Enfermedad Infantil/CHIP – los instrumentos específicos para la población están diseñados para ser apropiados para grupos demográficos particulares, como los niños o las personas mayores. El CHIP incluye los cinco dominios de satisfacción, comodidad, resiliencia, evitación de riesgos y logros.

C) Medidas de la atención sanitaria

Las medidas de rendimiento de la atención sanitaria ya se han descrito en

Medidas de la oferta y la demanda y Diseño de estudios para evaluar la eficacia, la eficiencia y la aceptabilidad de los servicios, incluidas las medidas de la estructura, el proceso, la calidad del servicio y el resultado de la atención sanitaria con cierto detalle. Pueden incluir:

• La satisfacción y la experiencia de los pacientes y las medidas de resultados comunicadas por los pacientes. Existen muchas encuestas de pacientes de probada eficacia para captar la satisfacción y la experiencia, como las utilizadas por la Comisión de Calidad de la Atención y el Instituto Picker en la supervisión del rendimiento nacional.
• La calidad de la atención sanitaria también puede medirse en términos de proceso, así como de resultados, como la aplicación de directrices, las últimas pruebas y los criterios de tratamiento y derivación. Además, la calidad puede ser evaluada por organizaciones externas, como la Comisión de Calidad de la Atención (Care Quality Commission), a través de sus procesos de supervisión e inspección, y el Monitor.
• La cantidad o la productividad de las organizaciones sanitarias (el número de pacientes, la ocupación de camas y los tiempos de espera) son medidas que se utilizan habitualmente.
• El rendimiento financiero se considera ahora un aspecto clave del rendimiento de la atención sanitaria.

• Informe de la Organización Mundial de la Salud. (2000). «¿Por qué importan los sistemas sanitarios?». WHO.
• JM Bland, DG Altman, Statistics notes: Cronbach’s alpha, BMJ 1997;314(7080):572 (22 de febrero),
• Fayers PM, Machin D. Quality of life: assessment, analysis and interpretation. Chichester: Wiley, 2000.