Abstract

Antecedentes. La depresión es un problema mundial de alta prevalencia con múltiples consecuencias sociales y sanitarias. A menudo se presenta en atención primaria con síntomas físicos. Se ha investigado poco sobre la expresión transcultural de la depresión en atención primaria. En este trabajo se examina la hipótesis de que los pacientes japoneses deprimidos presentan más quejas somáticas y más definidas que los pacientes estadounidenses deprimidos.

Métodos. Los datos se recogieron mediante una auditoría de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de depresión en dos centros: Minamikawachi Tochigi, Japón y Cleveland, Ohio, Estados Unidos. Se compararon los datos demográficos de los pacientes y el tipo y número de síntomas que presentaban las dos poblaciones. Se utilizó una regresión logística para determinar si había diferencias entre los países en cuanto a los síntomas físicos y para ajustar las características demográficas pertinentes.

Resultados. Los médicos de familia japoneses registraron más quejas somáticas de los pacientes diagnosticados como deprimidos que los médicos de familia estadounidenses. Los síntomas físicos específicos difieren según el país: Los pacientes japoneses tenían más molestias abdominales, dolores de cabeza y dolor de cuello. Estos síntomas tienen un fuerte significado cultural para los pacientes japoneses.

Conclusiones. Este estudio indica claramente la prominencia e importancia de los síntomas físicos en la presentación de la depresión en los pacientes japoneses de atención primaria. Sus médicos deben estar alerta ante la posibilidad de una depresión, especialmente cuando las quejas del paciente incluyen dolor abdominal, de cuello o de cabeza.

Waza K, Graham AV, Zyzanski SJ e Inoue K. Comparación de los síntomas en pacientes japoneses y americanos deprimidos de atención primaria.Family Practice 1999; 16:528-533.

Introducción

La depresión es un problema prevalente y mundial con importantes ramificaciones sociales y sanitarias. Las investigaciones indican que la depresión está aumentando, especialmente en personas jóvenes,1 y que está fuertemente correlacionada con la disminución del estado funcional,2,3 la mala salud,4,5 el suicidio6,7 y la discordia marital.8,9 Aunque los pacientes deprimidos buscan con frecuencia atención médica, y el tratamiento para la depresión es eficaz, los médicos de atención primaria a menudo la subdiagnostican. Los estudios realizados en los Estados Unidos indican una alta prevalencia de la depresión en la población de atención primaria y, sin embargo, hasta el 50% de los pacientes deprimidos no son reconocidos por sus médicos de atención primaria.10,11 En Japón, las investigaciones han revelado que la prevalencia de la depresión en la población de atención primaria es similar a la de EE.UU., cuando se utilizan los mismos instrumentos de cribado,12,13 pero la tasa de diagnóstico clínico real realizada por los médicos de atención primaria ha sido inferior en Japón.14

Los médicos de atención primaria de EE.UU. suelen ser alertados de la presencia de depresión por el malestar físico del paciente.15,16 Entre el cincuenta y el setenta por ciento de los pacientes de atención primaria con enfermedades psiquiátricas, principalmente trastornos del estado de ánimo, presentan quejas somáticas.17 En Japón, también se ha descubierto que las quejas somáticas son marcadores clínicos útiles de la depresión.18 Los estudios publicados sobre la depresión en pacientes de atención primaria japoneses y estadounidenses han utilizado cuestionarios estandarizados para identificar a los pacientes con depresión.5,12,13,15 Sin embargo, los médicos de atención primaria rara vez utilizan cuestionarios para diagnosticar la depresión. Se basan en el juicio clínico, incluyendo los síntomas que presentan. Una revisión de la literatura no reveló ningún estudio que comparara las diferencias en las quejas de presentación entre los pacientes de atención primaria japoneses y estadounidenses, que posteriormente fueron diagnosticados de depresión por su médico de atención primaria. Los objetivos de este estudio fueron: (i) examinar las quejas de presentación de los pacientes cuando los médicos de familia japoneses y estadounidenses hacían un diagnóstico de depresión; y (ii) evaluar la influencia de los factores culturales comparando el tipo y el número de síntomas somáticos presentados por los pacientes de atención primaria en cada país. Se planteó la hipótesis de que los pacientes japoneses deprimidos tendrían más quejas somáticas y una mayor tendencia a mencionar síntomas abdominales y del cuello que los pacientes estadounidenses deprimidos. Esta hipótesis se basa en la observación clínica del primer autor y en su conocimiento de la importancia del abdomen y el cuello en Japón como lugar de concentración de las emociones.

Métodos

Se recogieron datos de todas las historias clínicas de los pacientes a los que su médico de familia hizo un nuevo diagnóstico de depresión en el Centro de Práctica Familiar de los Hospitales Universitarios de Cleveland (UHC) en Cleveland, Ohio, Estados Unidos, entre el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1995, y en el Departamento de Medicina Comunitaria y Familiar de la Escuela de Medicina de Jichi (JMS) en Minamikawachi, Tochigi, Japón, entre el 20 de junio de 1993 y el 19 de junio de 1996. La muestra se obtuvo examinando todos los formularios de facturación y encuentros durante el tiempo del estudio en cada institución. Estos datos contienen los diagnósticos de los médicos para cada visita y a partir de ellos se elaboró una lista de pacientes con un nuevo diagnóstico de depresión. Las historias clínicas de pacientes masculinos y femeninos de entre 18 y 65 años con un nuevo diagnóstico de depresión fueron elegibles para el estudio. El primer autor (KW) revisó todos los registros en cada centro. Fue asistido en los EE.UU. por el segundo autor y un estudiante de medicina de cuarto año. En la revisión de los expedientes, se recogió la información demográfica de los pacientes y los síntomas que presentaban, y los diagnósticos finales de los médicos se validaron con la información obtenida de los formularios de facturación y de encuentro. Para este estudio se utilizaron todos los diagnósticos de depresión, incluyendo la depresión mayor, la distimia, el trastorno afectivo bipolar y el trastorno de adaptación con depresión. Los síntomas obtenidos de la historia clínica se clasificaron como físicos o psicológicos.

Análisis

El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo en tres etapas. En la etapa inicial, se compararon los pacientes deprimidos de Japón y Estados Unidos en cuanto a las características demográficas seleccionadas y el tipo y número de síntomas que presentaban. Las variables continuas, como la edad, se sometieron a pruebas de asociación con el país de origen mediante pruebas t, mientras que las variables categóricas, como el sexo, se evaluaron mediante estadísticas chi-cuadrado. Las probabilidades de las pruebas se ajustaron además mediante el procedimiento de Holm19 para tener en cuenta las pruebas estadísticas múltiples.

En la segunda fase del análisis, el número de síntomas físicos declarados por cada paciente se regresó a las siguientes variables: edad, género, número total de síntomas presentados y país de origen. Con todas las variables en el modelo, el coeficiente de regresión que representa la contribución de las diferencias entre países, controlando los factores de confusión medidos, se evaluó mediante un estadístico F.

En la etapa final del análisis, se utilizaron análisis de regresión logística para evaluar si las diferencias entre países en cuanto a síntomas físicos específicos se mantenían después de controlar el número total de otros síntomas presentes y las características demográficas relevantes. Estos análisis proporcionan la evidencia más sólida de que el país de origen está asociado de forma independiente con la presentación de síntomas físicos específicos después de controlar las diferencias conocidas en las características demográficas de los pacientes y el número total de otros síntomas reportados.

Resultados

Al comparar los registros de los médicos de los pacientes deprimidos en Japón con los de los Estados Unidos, se observaron varias diferencias. Los resultados mostrados en la Tabla 1 revelan que los pacientes deprimidos japoneses tenían más probabilidades de ser hombres y de ser ligeramente mayores. Los pacientes japoneses informaron de un mayor número de síntomas totales, y sus síntomas físicos, en comparación con los psicológicos, representaban un mayor porcentaje de su número total de síntomas. Se observó una diferencia del triple en los pacientes japoneses que sólo presentaban síntomas físicos, es decir, el 27% de los pacientes japoneses declararon sólo síntomas físicos, mientras que el 9% de los pacientes de EE.UU. se presentaron de esta manera. Lo contrario ocurrió con el porcentaje de pacientes que presentaban únicamente síntomas psicológicos. La presentación de los pacientes con síntomas únicamente psicológicos fue mucho más característica de los pacientes de EE.UU..

Seis categorías representaron la mayoría de los síntomas físicos presentados. La descripción de estas seis categorías, junto con las pruebas de las diferencias entre países, se presenta en la Tabla 2. Los porcentajes de la tabla representan la proporción de pacientes deprimidos de cada país que declaran un síntoma específico. Dado que los pacientes japoneses declararon más síntomas que los estadounidenses, se utilizó una regresión logística para ajustar estos porcentajes al número total de síntomas declarados menos el síntoma comparado. Sólo se consideraron significativos los síntomas con un P ⩽ 0,05 tras el ajuste por pruebas múltiples. Los pacientes deprimidos de ambos países declararon cantidades similares de fatiga, pérdida de apetito y problemas de sueño tras el ajuste por pruebas múltiples. Sin embargo, el malestar abdominal, la cefalea y el dolor de cuello difirieron significativamente entre los países, y los pacientes japoneses mostraron más de cada uno de ellos.

Se realizó un análisis de regresión múltiple utilizando el número de síntomas físicos como medida de resultado y el país de origen, la edad, el sexo y el número de síntomas no físicos como variables predictoras. El número de síntomas físicos se restó del número total de síntomas para crear una variable ajustada de todos los síntomas no físicos. Como se muestra en la Tabla 3, sólo una variable demostró una asociación estadísticamente significativa e independiente con el número de síntomas físicos: el país de origen. Por lo tanto, los datos apoyan la hipótesis a priori, es decir, que los pacientes japoneses presentan más síntomas físicos que los pacientes de EE.UU., independientemente de la edad del paciente, el sexo o el número de síntomas no físicos declarados. El país de origen por sí solo representó el 17% de la varianza en el número de síntomas físicos.

Los análisis univariantes iniciales documentaron que los pacientes japoneses presentan significativamente más síntomas abdominales que los pacientes de EE.UU.. Sin embargo, una prueba más rigurosa de esta hipótesis requirió la aplicación de un modelo de regresión logística para controlar el número total de síntomas no abdominales y las variables demográficas relevantes. Los resultados de este análisis se presentan en la Tabla 4. Los resultados revelan que, tras ajustar los posibles efectos de confusión de las demás variables del modelo, el país de origen siguió siendo el mejor predictor de los síntomas abdominales en este estudio.

Los resultados de los análisis de regresión logística para los síntomas físicos de cefalea y dolor de cuello (resultados no mostrados) fueron similares a los de los síntomas abdominales. En el caso de los pacientes que presentaban síntomas de cefalea, el país de origen fue el único factor predictivo estadísticamente significativo (odds ratio ajustada de 15,2, P ⩽ 0,001). Los pacientes que presentaban dolor de cuello también se caracterizaban mejor por el país de origen (odds ratio ajustada de 6,1, P ⩽ 0,014). Dado que cada variable de estos análisis se evaluó ajustando el resto de las variables del modelo, se descubrió que el país de origen era un predictor independiente tanto de los síntomas de cefalea como de dolor de cuello después de controlar la edad, el sexo y el número total de otros síntomas declarados.

Discusión

Múltiples estudios en los que se comparan los síntomas de los pacientes deprimidos en varios países informan de que los pacientes de las naciones occidentales tienden a mostrar más síntomas psicológicos y menos síntomas físicos que los de los países no occidentales.20-Sin embargo, en el ámbito de la atención primaria, las investigaciones han revelado que los pacientes deprimidos, tanto en Japón como en EE.UU., pueden presentar una serie de síntomas somáticos.17,18

Los resultados del presente estudio indican que, en la atención primaria, los pacientes japoneses deprimidos manifiestan más síntomas físicos que los pacientes estadounidenses y que estos síntomas difieren de los manifestados por los pacientes estadounidenses. Un aspecto importante de este estudio es el uso de auditorías de historiales en lugar de cuestionarios de pacientes para identificar a los pacientes deprimidos. En estudios japoneses anteriores se utilizaron cuestionarios para identificar a los pacientes deprimidos.13,14,24 Aunque los dos métodos tienen propósitos diferentes y obtienen datos distintos, suelen considerarse complementarios entre sí. Sin embargo, el uso de cuestionarios estandarizados para evaluar la depresión puede presentar serias limitaciones, incluyendo dificultades de traducción, para las comparaciones transculturales. Además, los pacientes japoneses suelen ser reacios a revelar sus problemas de salud mental a través de cuestionarios, y existen estrictas restricciones culturales que impiden revelar estados emocionales como la depresión.25 En el presente estudio, se auditaron las historias clínicas para obtener los síntomas de los pacientes, y los casos se identificaron a partir del diagnóstico de depresión realizado por el juicio clínico de los médicos de atención primaria. Este método de búsqueda de casos es más probable que incluya casos perdidos debido a la reticencia del paciente a responder a un cuestionario escrito. Uno de los puntos fuertes de este estudio es su método para superar el problema del sesgo cultural japonés contra el uso de cuestionarios para obtener información sobre salud mental.

Un estudio de pacientes de atención primaria en EE.UU., Israel y Japón24 encontró similitudes en los síntomas de los pacientes con depresión mayor y menor. La falta de diferencias significativas entre los síntomas exhibidos por los pacientes deprimidos en estos tres países debe considerarse con cuidado, ya que el número de casos estudiados fue pequeño. Esta pequeña muestra proporcionó una potencia limitada para establecer diferencias estadísticamente significativas. El tamaño de la muestra del presente estudio proporcionó una potencia suficiente para detectar diferencias moderadas entre los países.

En este estudio, los pacientes de atención primaria de Japón presentaron más síntomas físicos que los de Estados Unidos. Esto indica que es probable que los síntomas físicos sean pistas importantes en la detección de la depresión en los pacientes japoneses. Las investigaciones realizadas en EE.UU. señalan que la principal razón por la que los médicos de atención primaria diagnostican erróneamente a los pacientes deprimidos es la naturaleza somática de sus quejas.26 En Japón, debido a la mayor presentación de síntomas somáticos, el diagnóstico erróneo de la depresión puede ser incluso mayor que en EE.UU. De hecho, la investigación ha demostrado que el reconocimiento de la depresión en Japón por parte de los médicos de atención primaria no sólo es escaso, sino que se diagnostica en la atención primaria en una proporción menor que en otros países.14 Se debería animar a los médicos japoneses a considerar el diagnóstico de depresión cuando se encuentren con pacientes que presenten síntomas físicos, que no puedan explicarse en términos de razones orgánicas.

Específicamente, estos datos indican que los pacientes japoneses deprimidos son más propensos a presentar síntomas abdominales, dolor de cuello/hombros y dolores de cabeza que sus homólogos estadounidenses. La cultura puede desempeñar un papel importante en la elección de estas tres zonas del cuerpo para la expresión somática de la depresión. En primer lugar, según las referencias antropológicas médicas, hay muchas expresiones japonesas que utilizan la palabra «Hara», o abdomen, para verbalizar la emoción. Entre ellas se encuentran: ‘hara ga tatu’ (provocar), ‘hara guroi’ (malvado), o ‘hara gei’ (depender del corazón para entender). En japonés, el «hara» (abdomen) se considera el lugar donde se encuentran las ideas y los sentimientos.27 El «kanpo», una forma tradicional de medicina japonesa de origen chino, es popular entre muchos japoneses. Un médico de «kanpo» suele utilizar el procedimiento ortodoxo «Sesshin» (diagnóstico táctil) para diagnosticar la naturaleza de un desequilibrio en el cuerpo del paciente. Tocar el abdomen es el examen más importante del «Sesshin».28 Para los japoneses, «hara» o abdomen tiene un significado especial. Según el Ministerio de Salud y Bienestar, las dolencias del aparato digestivo son el motivo número uno de las visitas médicas de los pacientes externos.29 Debido a la asociación cultural del abdomen con las emociones, y al elevado número de visitas médicas por problemas del aparato digestivo, es comprensible que los pacientes japoneses deprimidos sometan su «dolor» psicológico a su abdomen.

En segundo lugar, en Japón el dolor de cuello/hombros («katakori») también es un motivo común de las visitas de los pacientes externos.30 ‘Katakori’ es una expresión que se considera muy exclusiva de Japón y que podría ser imposible de traducir con precisión al inglés.31 Sin embargo, puede haber expresiones en inglés para ‘katakori’, como ‘neck tension’, ‘neck stiffness’ o ‘pain in the neck’.32 Al igual que con las dolencias abdominales, la frecuencia de las visitas médicas por ‘katakori’ demuestra que los pacientes japoneses utilizan lugares del cuerpo para localizar su dolor psicológico. Debido al estigma que se asocia en Japón a los trastornos mentales,14 el uso de síntomas físicos comunes desvía la atención de los problemas psiquiátricos.

En tercer lugar, según los estudios antropológicos médicos, los japoneses suelen asociar la palabra para la depresión, ‘yu-utsu’, con fenómenos externos, como la lluvia o las nubes, o con síntomas somáticos, como los dolores de cabeza. Sin embargo, los japoneses-estadounidenses asocian predominantemente la misma palabra con términos relacionados con el estado de ánimo, como tristeza y soledad.33 El cambio en la conceptualización de la depresión apoya una asociación más fuerte con las quejas somáticas entre los nacionales japoneses que los que se trasladan a los Estados Unidos. Este concepto indica que la cultura influye en la presentación de la depresión y apoya los resultados del estudio.

Los datos de este estudio sobre la depresión diagnosticada por los médicos muestran que los pacientes deprimidos de atención primaria en Japón presentan más quejas físicas, en particular síntomas abdominales, dolores de cuello (hombros) y dolor de cabeza que los pacientes de atención primaria en los EE.UU.. Un diagnóstico precoz y preciso puede ahorrar el coste de intervenciones médicas innecesarias, como las costosas pruebas de diagnóstico, y también puede proporcionar un tratamiento adecuado a los pacientes. Los problemas de salud mental mal diagnosticados en la atención primaria pueden conducir a un aumento de la morbilidad y a una pérdida de productividad que puede superar las consecuencias de muchos problemas físicos.34 Cuando la depresión es diagnosticada por un médico, los resultados de este estudio sugieren que los síntomas somáticos son pistas aún más importantes para hacer un diagnóstico de depresión en los pacientes japoneses de atención primaria que en los estadounidenses.

Este estudio tenía varias limitaciones. En primer lugar, dado que se ha estimado que hasta el 50% de los pacientes deprimidos no son reconocidos por sus médicos de atención primaria, la inclusión de sólo los pacientes deprimidos diagnosticados por los médicos podría pasar por alto importantes síntomas de presentación de los pacientes deprimidos cuya enfermedad no fue diagnosticada por sus médicos de atención primaria. Por lo tanto, los resultados de este estudio pueden no generalizarse a dichos pacientes o a los pacientes diagnosticados por un psiquiatra. En segundo lugar, se basa en un tamaño de muestra modesto y sólo incluye un centro en Japón y otro en Estados Unidos. Cada centro es un programa de enseñanza de residencia, por lo que las generalizaciones a otras poblaciones deben hacerse con precaución. En tercer lugar, en este estudio no se comparan las tasas de depresión de cada muestra. Sin embargo, otros estudios han encontrado que las tasas son similares en las poblaciones de EE.UU. y Japón.13, 14 En cuarto lugar, la cultura también puede afectar al registro de los médicos. Dado que los médicos diagnosticaron los casos de depresión, los datos podrían interpretarse como una muestra de que los médicos de familia japoneses eran mejores que los estadounidenses a la hora de diagnosticar la depresión cuando los pacientes presentaban síntomas somáticos. Si los médicos de familia estadounidenses pasan por alto el diagnóstico de depresión en los pacientes con síntomas somáticos, estos pacientes no estarían incluidos en la muestra estadounidense. Por razones culturales, los médicos estadounidenses y japoneses pueden registrar síntomas diferentes. Por lo tanto, la relación de la información registrada con los síntomas que los pacientes realmente informaron al médico es incierta. Como en cualquier estudio que utilice una auditoría de historias clínicas, la información dependía de las prácticas de documentación de los médicos. Los médicos de ambos países pueden haber obtenido más información sobre los síntomas del paciente de la que registraron.

Resumen

Aunque la depresión es una enfermedad tratable, está muy infradiagnosticada en atención primaria. Este estudio indica la prominencia e importancia de los síntomas físicos en la presentación de la depresión en los pacientes japoneses de atención primaria. Más concretamente, documenta la frecuente aparición de síntomas abdominales, de dolor de cabeza y de cuello. Cuando se atiende a pacientes japoneses de atención primaria, es necesario desarrollar criterios culturalmente sensibles para diagnosticar la depresión. Estos criterios, incluida la importancia de los síntomas somáticos, deberían enseñarse a los residentes y a los médicos en ejercicio para poder mejorar la detección y el tratamiento de la depresión en los pacientes japoneses de atención primaria.