Introducción

La cistitis enfisematosa (CE) es una enfermedad rara tanto en medicina humana como en veterinaria; en ambas, se define como una forma infrecuente de infección del tracto urinario (ITU) complicada, caracterizada por la presencia de gas dentro de la pared y la luz de la vejiga.1-3

Se describió por primera vez como neumaturia en 1671 en medicina humana1 y finalmente fue definida como «cistitis enfisematosa» por Bailey en 1961, cuando se identificó por primera vez una relación entre la CE y la neumaturia.2,3 De hecho, la neumaturia se describe como el paso de gas o «aire» en la orina, una condición que también puede producirse por causas iatrogénicas, por ejemplo, por el uso de instrumentos en el tracto urogenital, o en caso de conexiones fistulosas entre la vejiga y el colon o la vagina, mientras que la CE es una enfermedad inflamatoria de la vejiga generalmente resultante de una infección bacteriana productora de gas4.

La CE también se ha descrito en perros, gatos y en una vaca,5 y se informó por primera vez en un perro diabético en 1926.6 Desde entonces, la CE se ha descrito tanto en perros y gatos diabéticos como no diabéticos.

El objetivo de esta revisión es ofrecer una descripción general e inclusiva en perros, con la vista puesta en la medicina humana.

Prevalencia e impacto

La CE es una forma rara de ITU complicada cuyo diagnóstico clínico se basa en la evidencia de la acumulación de gas dentro del lumen y la pared de la vejiga encontrada con técnicas de diagnóstico por imagen. Los exámenes radiográficos o ultrasonográficos rara vez se solicitan en perros con bacteriuria o glucosuria, lo que provoca una probable infravaloración de esta enfermedad, cuya verdadera prevalencia aún se desconoce.7

La CE está casi siempre asociada a la glucosuria y a la infección urinaria complicada, pero los casos más frecuentes, tanto en humanos como en animales, se dan con diferencia en pacientes con diabetes mellitus;4 en humanos, casi el 70% de los pacientes tienen diabetes mellitus.1

Se ha diagnosticado neumaturia en pacientes con glucosuria renal primaria (síndrome de Fanconi), obstrucción del tracto urinario, infecciones crónicas del tracto urinario, disfunción de la vejiga neurogénica, anomalías morfológicas e inmunosupresión.4,8-11

El mecanismo exacto de la neumaturia aún no está claro y no se comprende del todo. Sin embargo, en los pacientes diabéticos, así como en el caso de la glucosuria renal primaria, se ha sugerido que el carbono puede ser producido a través de la fermentación por los patógenos, siempre que las concentraciones de glucosa sean elevadas. Dado que la infección también afecta a los no diabéticos, se cree que las proteínas tisulares y la lactulosa urinaria también pueden servir de sustratos.10 Por otra parte, la aparición de la formación de gas sólo en algunos pacientes con una ITU podría explicarse por los mecanismos de supervivencia de las bacterias en pacientes con ciertas comorbilidades asociadas a la CE o por la presencia de factores de virulencia específicos en algunas bacterias uropatógenas.7 La alteración del transporte de gases debida a la inflamación local o a los procesos obstructivos (que aumentan la presión intracelular a la vez que disminuyen la circulación) también puede aumentar la acumulación de gases dentro de los tejidos y el riesgo de neumaturia.7,11 La liberación de endotoxinas bacterianas en las ITU complicadas puede contribuir al proceso inflamatorio y puede inducir la parálisis del tracto urinario y la estasis urinaria.2,11

Otros factores de riesgo potenciales identificados en perros incluyen el reflujo vesicoureteral, el divertículo del trígono de la vejiga y la administración a largo plazo de esteroides.5,7,12 Con respecto a la administración prolongada de glucocorticoides, el deterioro de los mecanismos de defensa del huésped es probablemente uno de los factores más importantes que disponen al paciente a una ITU complicada recurrente,4 asumiendo que una terapia inmunosupresora (por ejemplo, con esteroides pero incluso con fármacos quimioterapéuticos) es un factor de riesgo potencial para desarrollar ITU recurrente y CE.

Por último, un informe reciente describió una pielonefrosis enfisematosa que se produjo en un perro con derivación portosistémica extrahepática congénita (PSS);13 aunque el informe no mencionaba la aparición de CE, no obstante, la PSS podría considerarse como un factor de riesgo potencial de la enfermedad, ya que puede causar una obstrucción urinaria e ITU.

En los seres humanos, los casos de CE se registran aproximadamente con el doble de frecuencia en las mujeres que en los hombres; en general, las mujeres diabéticas de mediana edad parecen tener un riesgo significativamente mayor de padecer la enfermedad.1 Mientras que las hembras de perros y gatos tienen un mayor riesgo de desarrollar una ITU, y varios estudios demostraron un mayor riesgo con el aumento de la edad, en el caso de la CE no se ha informado hasta ahora de ninguna predisposición de género ni de edad en perros o gatos.8,14

Como ya se ha mencionado, ningún estudio se centró en la prevalencia de la enfermedad, ya que puede ser difícil de evaluar debido a su subestimación; aun así, la CE se asocia con mayor frecuencia a pacientes diabéticos. A pesar de ello, en dos estudios retrospectivos realizados sobre una muestra bastante numerosa, la diabetes mellitus estaba presente, respectivamente, en el 33,3% de 27 perros y en el 10,5% de 36 perros y 2 gatos, mientras que los pacientes con enfermedades neurológicas (26% y 18,4%, respectivamente), el sistema inmunitario deteriorado (22,2% y 26,3%), diferentes formas de ITU complicada o recurrente (65,8%) y otras enfermedades subyacentes estaban más representadas de lo que suele parecer.7,15 Esto podría sugerir que no sólo se podrían realizar más estudios sobre la prevalencia de la CE, sino también que en los perros la DM podría no representar los principales factores de riesgo, dando más importancia a otras patologías predisponentes.

Agentes microbiológicos

La mayoría de las ITU en perros y gatos (aproximadamente el 75%) implican a un único agente, siendo Escherichia coli la responsable de hasta la mitad de las infecciones en perros y siendo también los patógenos más comunes en gatos.14

En humanos, los dos principales organismos aislados en cultivos de orina en casos de CE son Escherichia coli (60%) y Klebsiella pneumoniae (10-20%).1 Otros microorganismos aislados en casos de CE en humanos son Klebsiella aerogenes (antes conocida como Enterobacter aerogenes), Proteus mirabilis, Aerobacter spp., Citrobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Nocardia spp, Clostridium perfringes y Clostridium welchii, algunos hongos como Candida albicans, Candida tropicalis e incluso Aspergillus spp.1,4

En perros y gatos, E. coli es el patógeno más común del tracto urinario, con y sin CE, así como en pequeños animales diabéticos y no diabéticos.4,7 Otras bacterias productoras de gas notificadas anteriormente en animales son Klebsiella spp., Proteus spp., Klebsiella aerogenes y Costridium perfringens,4 y las infecciones mixtas no son infrecuentes. Basándose en los casos notificados hasta ahora, cabe suponer que las especies bacterianas aisladas suelen ser similares a las aisladas en humanos. Por otra parte, aunque según nuestros conocimientos los hongos no se han notificado hasta ahora como agentes microbiológicos de la CE en animales, deberían considerarse como patógenos potenciales.

Signos clínicos y hallazgos de laboratorio

La presentación clínica es variable. Tanto en humanos como en perros, la CE puede presentarse de forma similar a la cistitis no complicada, que se caracteriza por signos inespecíficos de ITU como hematuria, disuria, estranguria o polaquiuria, dolor abdominal y urgencia y frecuencia urinaria.7 En algunos casos, la neumaturia está presente y podría representar un signo clínico más específico, pero a menudo no se reconoce o no se observa; en humanos, se observa en el 70% de los pacientes con sondaje vesical.1 Se ha informado de que la fiebre es una característica común en los seres humanos, incluso sin pielonefritis enfisematosa (PE), en contraste con la población animal, en la que este signo clínico se ha descrito con poca frecuencia.1,7

Los pacientes pueden ser asintomáticos o mostrar signos asociados a sus enfermedades subyacentes. Hay que tener en cuenta que se han descrito PE y peritonitis como consecuencias de la CE en perros, gatos y humanos,1,7,8,12,16 y en medicina humana se ha descrito un caso de sepsis grave secundaria a CE.18 Por lo tanto, la detección precoz de la CE es de suma importancia, por lo que es necesario prestar mayor atención a la presencia de factores de riesgo de CE.

El análisis de orina y el cultivo de orina aeróbico y anaeróbico deben realizarse de forma rutinaria y se recomiendan como punto de partida del proceso de diagnóstico si se sospecha cualquier forma de ITU.14 A continuación, debe realizarse un antibiograma, con el fin de aplicar una terapia antibiótica eficaz. En los casos notificados de AE en medicina veterinaria, los cultivos se han obtenido a partir de muestras recogidas mediante cistocentesis, cateterismo estéril o, en pocos casos, por vaciado a mitad del chorro.4,5,7-9,12-14,16 La cistocentesis es una forma sencilla pero invasiva de paracentesis que se utiliza para obtener muestras de orina estériles; se ha notificado que, en algunos casos, pueden detectarse algunas burbujas de aire atrapadas en la pared de la vejiga tras este procedimiento.17 Por lo tanto, tanto la cistocentesis como el cateterismo pueden considerarse procedimientos que podrían introducir aire en la luz o la pared de la vejiga y deben realizarse sólo después de cualquier evaluación diagnóstica por imágenes.

El análisis de orina suele revelar hematuria, piuria y bacteriuria, y a menudo glucosuria.4,5,7-9

Por último, debe realizarse una evaluación del hemograma completo (CBC) y de los paneles de bioquímica sérica, aunque no hay datos específicos que sugieran la presencia de CE. El hemograma se aconseja para evaluar la presencia de inflamación sistémica o local,7 y junto con los perfiles bioquímicos séricos, debe estimarse para detectar la eventual condición subyacente, como enfermedades endocrinas o renales. En medicina humana, se ha informado de que el 50% de los pacientes con CE tienen bacteriemia, aconsejando el hemocultivo como prueba de laboratorio adicional.1

Imagen diagnóstica

Las técnicas de imagen diagnóstica son necesarias para el diagnóstico de la CE, que se basa en la detección de una enfermedad inflamatoria de la vejiga con acumulación de gas en el lumen y/o en la pared de la vejiga urinaria mediante radiografía, ultrasonografía y/o TC en humanos y perros. La CE es una causa de neumaturia (definida como «aire en la orina»). El gas en el tracto urinario también puede introducirse de forma iatrogénica o puede ser secundario a una conexión fistulosa con el intestino o el tracto genital.12

Aunque el diagnóstico por imagen no se recomienda para el diagnóstico de la ITU no complicada, puede considerarse como una herramienta útil para caracterizar mejor las lesiones y eventualmente descartar la CE especialmente en la ITU recurrente o complicada, en particular en aquellos casos en los que los factores de riesgo de CE están presentes, y cuando el cultivo de orina es positivo.7

En primer lugar deben descartarse las causas iatrogénicas, como los procedimientos que podrían introducir aire en la vejiga (p. ej., cateterismo, cistocentesis, cistoscopia, cirugía urológica) y las condiciones anatómicas (como las fístulas entre la vagina/el intestino y la vejiga urinaria)7.

La radiografía abdominal convencional es el método de imagen más común para la detección del CE tanto en humanos como en perros.1,5,8,17,18 La radiografía simple muestra una línea radiolúcida de gas alrededor de la pared de la vejiga, separada del gas rectal más dorsal (Figura 1). La presencia de aire en la pared de la vejiga se caracteriza por un aspecto empedrado o de «collar de cuentas», que refleja un engrosamiento irregular de la superficie de la mucosa no dependiente debido a las hemorragias submucosas.1 Se han descrito tres estadios radiográficos del CE en pacientes humanos.20 En el estadio uno, puede verse una zona clara de 1 mm alrededor del medio de contraste y no hay gas libre en la luz de la vejiga. En el estadio dos, la pared de la vejiga es irregular y está engrosada debido al aumento del gas intramural, y todavía no hay gas libre intraluminal. En el tercer estadio, el gas libre en la luz de la vejiga es evidente desde el punto de vista radiográfico. Los ligamentos laterales de la vejiga también pueden volverse enfisematosos, como se ha descrito en un perro.21 Sin embargo, aún no se ha adoptado una clasificación radiográfica en perros. La acumulación de gas en el tracto urinario puede ser difícil de diferenciar del aire en las asas intestinales suprayacentes mediante la radiografía simple, una explicación a su baja sensibilidad reportada en la literatura humana (33%).12,18 Además, en medicina veterinaria, si el paciente está demacrado, la radiografía puede no proporcionar información morfológica adecuada sobre los riñones, lo que dificulta la detección de una IU superior enfisematosa.12

Figura 1 Aspecto radiográfico (A, B) y ecográfico (C) de una cistitis enfisematosa por E. coli en una hembra de Labrador retriever de 9 años con antecedentes de diabetes mellitus.

Por estas razones, algunos autores han sugerido la superioridad de la ultrasonografía sobre la radiografía para la detección de cambios enfisematosos particularmente en una fase temprana y cuando sólo hay una pequeña cantidad de gas.8,12,17

Los hallazgos ultrasonográficos del CE mural incluyen una franja hiperecoica con artefacto de reverberación en la pared superficial de la vejiga (Figura 2), mientras que la acumulación de gas inmediatamente profunda a la mucosa superficial de la vejiga urinaria con artefacto característico de reverberación/anillo se observa con el CE luminal. La exploración del paciente tanto en posición recostada como de pie (figura 3) puede ayudar a diferenciar los cálculos y hematomas móviles dependientes de la gravedad de las lesiones masivas adheridas o a diferenciar el gas libre en la luz de la vejiga del gas intramural.8,19

Figura 2 Ecografía longitudinal de la vejiga urinaria con cistitis enfisematosa por E. coli en una perra setter inglés diabética de 14 años. Múltiples artefactos de reverberación están presentes dentro del lumen de la vejiga (flechas).

Figura 3 Exploración ultrasonográfica longitudinal de la vejiga urinaria de una perra setter inglés de 4 años en decúbito dorsal (A) y en posición de pie (B). Obsérvese la interfaz hiperecoica con artefactos de reverberación que se desplazan hacia la pared dorsal según el cambio de posición. El perro tenía una enfermedad renal crónica complicada con una ITU (se cultivó E. coli en la orina), sin evidencia de diabetes mellitus.

En los seres humanos, la TC es la modalidad de imagen recomendada de elección para el diagnóstico, la monitorización y el pronóstico de la CE y las ITU enfisematosas en general, teniendo una sensibilidad y especificidad reportadas tan altas como el 100%.1,2,10,11,16 La TC puede definir mejor la extensión y la gravedad de la enfermedad y detectar los casos leves, así como descartar otras causas de gases urinarios, como las fístulas vesicocólicas.8,22 Aunque el uso de la TC para el diagnóstico de la CE o de la pielonefritis enfisematosa no se ha descrito en profundidad en la literatura veterinaria,8 una TC del abdomen debería considerarse como una herramienta útil para revelar la presencia de burbujas de gas en el parénquima renal y en el tracto urinario superior en los perros como en los humanos (Figura 4). Aun así, deben evaluarse cuidadosamente los riesgos asociados a la anestesia general o a la sedación en pacientes debilitados.12

Figura 4 Ecografía (A) y TC (B) de un gato doméstico de pelo corto de 4 años con pielonefritis y cistitis enfisematosa por E. coli. El gas se detecta con la ecografía (A) como múltiples focos ecogénicos con artefacto de reverberación (flechas). La TC (B) confirmó el contenido gaseoso de la vejiga urinaria (flechas).

Por último, la cistoscopia podría evaluarse como una modalidad de imagen diferente para la detección de CE; en medicina humana, este examen se indica como útil para revelar la presencia de obstrucción de la salida de la vejiga,1 pero algunos autores informan de que no es esencial para el diagnóstico.18

Manejo y resultados

La administración de antibióticos es la terapia médica de elección para la AE, ajustada oportunamente a los resultados de los cultivos de orina y/o sangre. En humanos, el tratamiento médico consiste en antibióticos, drenaje vesical por sondaje y tratamiento de las condiciones predisponentes.1 Establecer el control glucémico en los pacientes diabéticos es de suma importancia, ya que muchos de los casos reportados en la literatura implican una diabetes mal controlada.

En principio, el tratamiento de la CE debe basarse en fármacos bactericidas y liposolubles, que deben alcanzar altas concentraciones tanto en la orina como en los tejidos, ya que la infección puede extenderse más allá del urotelio.7 La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía recomienda el trimetoprim-sulfametoxazol como fármaco de primera línea para el tratamiento de las ITU. Los perros con infecciones mixtas que incluyan Enterococcus spp. o Streptococcus spp. pueden requerir la adición de una penicilina, ya que estos organismos han mostrado cierta resistencia al TMS.7 En el contexto del aumento de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo, E. coli es uno de los microorganismos que hay que vigilar debido a su frecuente adquisición de mecanismos de resistencia a los antibióticos, incluso hacia aquellos antibióticos utilizados como tratamiento de primera línea como el TMS o los β-lactámicos. Por lo tanto, el urocultivo y el antibiograma deben realizarse también durante el tratamiento, preferiblemente 7 días después de iniciar la terapia antibiótica y 1 semana después de terminarla.14

La duración del tratamiento médico no está clara. Generalmente, el tratamiento de la ITU complicada es de 4 semanas.14

En las CE complicadas, con una infección ascendente del tracto urinario, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico; la gravedad de la enfermedad determina el método quirúrgico, por ejemplo, el desbridamiento quirúrgico, la cistectomía parcial, la cistectomía total o incluso la nefrectomía en los casos combinados de CE/EP.

El pronóstico de los pacientes caninos con CE es generalmente favorable.4,5,19

En humanos, se ha informado de que la tasa de mortalidad global entre los pacientes con CE es de aproximadamente el 7%.1 No obstante, si no se trata con prontitud y de forma adecuada, la CE puede afectar al tracto urinario superior y convertirse en PE, una enfermedad con un peor pronóstico tanto en humanos como en perros, que requiere un tratamiento más agresivo e incluso una intervención quirúrgica en algunos casos.8,12,13

Sólo se podría conseguir un buen pronóstico mediante un diagnóstico precoz de la CE, seguido de un tratamiento médico rápido.

Conclusiones

La CE es una forma rara de ITU caracterizada por la presencia de gas dentro de la pared y/o la luz de la vejiga. Afecta principalmente a pacientes con DM grave o no controlada, aunque se ha descrito en pacientes no diabéticos y reconoce diferentes factores de riesgo potenciales. Se debe realizar un urocultivo y un antibiograma para instaurar una terapia antibiótica adecuada, que podría reducir la necesidad de cirugía, junto con un diagnóstico precoz. La prevalencia de la CE podría estar infravalorada, ya que el diagnóstico por imagen es necesario para la detección de esta afección, y se ha sugerido que la ultrasonografía puede ser una técnica más sensible para la detección de gas dentro de la vejiga en una fase temprana. Hasta la fecha no se han descrito características clínicas significativas que sugieran fuertemente la presencia de CE; por lo tanto, se podría suponer que todo paciente que presente signos de IU, incluso leves, y con antecedentes de diabetes u otros factores de riesgo, debería ser evaluado radiográfica y ecográficamente, para detectar o excluir la presencia de CE.