Introducción
Las lesiones del nervio alveolar inferior (NIA) pueden ser causadas por la tracción del nervio, traumatismos, colocación de tornillos óseos o cortes de instrumentos durante procedimientos quirúrgicos.1 Para evitar lesiones iatrogénicas del NIA, hay que tener en cuenta el curso, la forma, la curva y la dirección del canal mandibular, y los daños pueden causar parestesias y lesiones de los vasos, hemorragias o hematomas.1-3 A veces, el curso del canal mandibular (MC) está cerca de las raíces de los dientes o del borde inferior de la mandíbula,4 y se ha descrito una variación anatómica o de trayectoria del MC.3-5 Aunque los libros de texto no proporcionan una descripción detallada del curso del MC, se ha informado de que los haces nerviosos y vasculares pueden estar cerca de la corteza bucal. Se ha relacionado que el 7% de los MC están en contacto con la corteza bucal de la mandíbula.6 El objetivo de este informe de caso es ilustrar un MC inusual con una trayectoria atípica en la corteza bucal de la mandíbula a través de un examen de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT).
Informe de caso
Una paciente caucásica de 45 años fue remitida para un examen de CBCT con el fin de evaluar las condiciones del hueso de la mandíbula antes de la cirugía de colocación de implantes dentales. La exploración se realizó con un dispositivo i-CAT Classic t con un tamaño de voxel de 8cm×0,3×20s de protocolo de exploración. Durante la evaluación de las imágenes tomográficas utilizando el software i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA), se observó una fenestración IAN atípica en la superficie bucal derecha de la mandíbula cerca del tercer molar, con 4,5 mm de extensión (Fig. 1). Esta variación anatómica no se observó en el lado izquierdo. Esta fenestración del IAN fue una variación de la trayectoria del MC en la superficie bucal de la mandíbula. No había evidencia tomográfica de una bifurcación del MC, ni proceso patológico, y una exodoncia hace 10 años. No había ninguna otra alteración tomográfica.
Vista parasagital (a), vista axial (b) y vista sagital (c) de la fenestración del canal mandibular en el lado derecho de la mandíbula.
La reconstrucción tridimensional fue producida con InVivo (Dental Anatomage, Versión 5.1.10) para ilustrar y mejorar la observación del MC y las estructuras adyacentes (Fig. 2).
Comparación entre el lado derecho (a) y el lado izquierdo (b) de la mandíbula en una reconstrucción 3D.
Discusión
Con el fin de reducir las complicaciones relacionadas con la lesión del IAN, se debe considerar una evaluación de las pre-radiografías y los exámenes tomográficos para localizar las estructuras anatómicas y su variación en el área quirúrgica.1,6 Clínicamente, este tipo de variación es importante porque en esta zona se realizan muchos procedimientos invasivos, como la colocación de implantes, la cirugía ortognática, las extracciones dentales y las osteotomías. El conocimiento de la variación del MC evita que se produzcan lesiones en el haz neuromuscular alveolar inferior, que podrían causar un neuroma traumático, parestesias o hemorragias.7,8 Por lo tanto, si no se identifica la fenestración del IAN puede ser una verdadera preocupación durante las cirugías orales y el período postoperatorio.
Se ha demostrado que es más fácil estimar la posición del MC según la corteza con la tomografía computarizada (TC) que con la radiografía panorámica, especialmente porque las radiografías convencionales no informan sobre el grosor o la ubicación de las estructuras anatómicas en la dirección bucolingual.2,6 Por otra parte, las imágenes en 3D permiten evaluar la superficie, la forma, las medidas y la ampliación de las estructuras anatómicas,6,8 pero el estudio de las medidas y dimensiones del MC no está bien estandarizado, y existen muchas metodologías para obtener las mediciones.9 Las principales preocupaciones en relación con la CBCT, la TC y otras modalidades de examen en 3D son la cantidad de radiación y el elevado coste.2 La variación anatómica asociada al MC puede causar complicaciones durante las cirugías, pero el uso de nuevas tecnologías, como la CBCT, permite planificar y desenmascarar estas estructuras poco comunes.
El canal mandibular se describe como una zona radiolúcida bien definida y limitada por bordes radiopacos. La definición de los bordes radiopacos depende de la corticación y de variables como la edad, la región mandibular y los procedimientos quirúrgicos.2,10 No se ha encontrado relación entre la corticación del MC en las radiografías panorámicas y la proximidad a la corteza bucolingual mandibular.6
Para Ylikontiola, el MC se sitúa cerca de la corteza lingual porque se observó que el grosor medio entre el MC y la corteza lingual en la zona posterior era de 0,6 mm y entre el MC y la corteza bucal era de 2,5 mm. En un estudio cadavérico, se observó que el MC está cerca de la corteza bucal en las ramas mandibulares delgadas, pero los haces vasculares y nerviosos pueden estar cerca de la corteza bucal en los casos de ramas anchas y gruesas.6 Según Balaji et al., el grosor de la corteza bucal mandibular es menor en el nivel del segundo molar, bajo la influencia del músculo masetero.2 No se encontraron diferencias significativas en la distancia del MC y el margen cortical bucal de la mandíbula entre los pacientes con o sin prognatismo.9 También se ha descrito que la distancia media del MC y la corteza bucal aumenta en la dirección posterior a la anterior.1 Estos hallazgos coinciden en que en la región posterior el grosor de la zona entre el MC y la corteza bucal es menor en la zona posterior mandibular. Sin embargo, también se ha encontrado que el MC se desplaza en la zona posterior mandibular cerca de la superficie lingual y se desplaza hacia la zona anterior ligada a la superficie bucal.10
Para resaltar lo infrecuente que es la fenestración bucal del MC, un estudio que examinó 250 exámenes CBCT para informar de las variaciones anatómicas mandibulares no encontró ninguna fenestración.11 Otro estudio, intentó determinar si la edad/sexo podría estar relacionado con la trayectoria del IAN o con la presencia de foraminas pero se demostró que ambas ocurren sin influencia de la edad/sexo.12
En un informe de caso de Tolentino et al.,5 una mujer de 49 años presentó una fenestración localizada en la región canina del lado izquierdo y otra en el lado derecho cerca de la región del tercer molar. La extensión de la fenestración era de 6mm en la zona posterior y de 4mm en la región anterior. Ambas fueron posibles de observar en la vista axial y en un renderizado de volumen. Cualquier complicación estaba relacionada con estas variaciones anatómicas.5 De forma similar a nuestros hallazgos, se informó de dos casos clínicos con fenestración en la zona posterior, ambos en un examen CBCT de evaluación para la colocación de implantes dentales.8 Un caso fue encontrado en una mujer de 58 años, localizado en el cuerpo mandibular izquierdo, mientras que el otro fue en un hombre de 68 años, también en el cuerpo mandibular.8
Un caso de fenestración bucal fue asociado a un proceso patológico en una paciente de 20 años con microssomia hemifacial unilateral del lado izquierdo. En las imágenes ortopantomográficas y 3D, el MC y el foramen mental estaban ausentes. Durante un procedimiento quirúrgico intraoral, se observó un haz neurovascular en la cara lateral posterior de la mandíbula del lado afectado.7
Al igual que Tolentino et al. y Oliveira et al., no podemos afirmar si el IAN estaba expuesto o estaba cubierto por el periostio. Además, hay que tener en cuenta que una fina capa ósea no puede ser observada en los exámenes CBCT, pero sigue existiendo clínicamente. Tolentino et al.5 encontraron fenestración bilateral, y Oliveira et al. encontraron dos casos, uno unilateral y otro bilateral.8 La mayoría de los casos fueron encontrados en pacientes femeninos de mediana edad. Sólo uno se asoció a un proceso patológico, y todos ellos fueron hallazgos anatómicos.5,7,8
Conclusión
El grosor de la corteza bucal es menor en la región posterior de la mandíbula, pero los casos de fenestración del MC son extremadamente raros. La posición bucolingual del MC y sus medidas se evalúan mejor mediante exámenes de CBCT y TC, lo que demuestra la responsabilidad de los odontólogos para localizarlo y evitar posibles lesiones del IAN durante los procedimientos quirúrgicos. Además, son necesarios más estudios observacionales o incluso informes de casos para afirmar la inclinación de la fenestración del MC en el género femenino.
Divulgaciones éticasProtección de los sujetos humanos y animales
Los autores declaran que no se realizaron experimentos en seres humanos ni en animales para este estudio.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la intimidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflictos de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.