Las especies de Corynebacterium se encuentran como colonizadoras de la piel y otros tejidos y en el medio ambiente (23, 27, 30). Además de Corynebacterium diphtheriae, se ha informado de que otras Corynebacterium spp. son patógenas con cierta frecuencia, como C. amycolatum (24), C. jeikeium (antiguo grupo JK) y C. urealyticum (antiguo grupo D2) (8). Aunque C. striatum es una de las corineformes más frecuentemente aisladas, hay pocas pruebas que relacionen a C. striatum con las infecciones en la mayoría de los lugares (16, 21, 22, 25, 29, 31). El papel de C. striatum como posible causa de infecciones respiratorias es difícil de establecer. La relevancia clínica del aislamiento de especies de Corynebacterium a partir de muestras respiratorias debe sopesarse mediante la obtención de su correcta identificación y el estudio de su abundancia, su aislamiento como microorganismo único o su predominio cuando se encuentra en asociación con otros microorganismos, y la repetición de la positividad (23). En nuestro entorno hospitalario, C. striatum se aísla ocasionalmente de cultivos de esputo. La inusual agrupación de pacientes en nuestra sala de respiratorio produjo una señal centinela que justificó el estudio de un posible brote.

El Hospital Joan March de Bunyola, Mallorca, España, es un centro sanitario secundario que alberga un departamento de convalecencia y rehabilitación y una sala de 26 camas destinada a la atención de pacientes con enfermedades respiratorias graves y crónicas remitidos desde hospitales de tercer nivel dentro de nuestra área de influencia. El Laboratorio de Microbiología del Hospital Son Llàtzer es el responsable del procesamiento de las muestras.

Todas las muestras positivas que aquí se recogen se obtuvieron a partir del estudio microbiológico de muestras de esputo espontáneas obtenidas al ingreso de pacientes con una exacerbación infecciosa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), definida según los criterios de Anthonisen et al. (1); durante el seguimiento de una infección respiratoria del paciente; o tras el ingreso hospitalario de pacientes con una infección recién identificada que debía ser estudiada. La calidad de las muestras se evaluó mediante el sistema de puntuación de Murray y Washington (18) y las directrices internacionales actuales (17). La identificación de los aislados como C. striatum se basó en la morfología y la pigmentación de las colonias, la tinción de Gram, la motilidad, la reacción de la catalasa y los resultados obtenidos con el sistema RapID CB Plus (Remel, Lenexa, KS), que ofrece resultados en un plazo de 4 h. En todos los casos, la identificación se confirmó en un plazo de 24 h mediante el uso del sistema API Coryne (BioMèrieux, l’Etoile, Francia), con una concordancia del 100% entre ambos métodos (10, 12, 14).

La susceptibilidad a los antibióticos se comprobó mediante el método de difusión en disco (Oxoid SA, España) en agar Mueller-Hinton suplementado con un 5% de sangre para todos los antibióticos probados, excepto la penicilina y la ampicilina, para las que se utilizó el sistema Etest (AB Biodisk, Solna, Suecia). Los antibióticos probados incluían penicilina (10 U), ampicilina (10 μg), tetraciclina (30 μg), gentamicina (10 μg), cefazolina (30 μg), vancomicina (30 μg), eritromicina (15 μg), imipenem (10 μg), ciprofloxacino (5 μg) y rifampicina (30 μg).

Los criterios de susceptibilidad del CLSI (antes NCCLS) (19) para Staphylococcus spp. se utilizaron para todos los antibióticos probados, excepto la penicilina y la ampicilina, para las que se utilizaron los umbrales para Listeria spp.

Veintiún pacientes ingresaron en el Hospital Joan March en un periodo de 18 meses (de enero de 2004 a junio de 2005) debido a una exacerbación respiratoria infecciosa. Las características demográficas y clínicas de los pacientes indicaban que todos ellos tenían EPOC grave (5), 18 eran varones y 3 mujeres, la edad media era de 72 años (rango de edad, 57 a 88 años), y los pacientes tenían una exposición significativa al tabaco (media, 55,6 paquetes-año de consumo de cigarrillos, donde los valores de paquetes-año se calculan como el número de cigarrillos fumados por día dividido por 20 y multiplicado por el número de años que la persona ha fumado). La EPOC se etiquetó como predominantemente enfisema en nueve pacientes (42,9%) y no se especificó en el resto de los pacientes. La gravedad de los casos de EPOC, según los umbrales de espirometría de las guías actuales de la ATS/ERS (5), fue de 0% leve, 35,7% moderada, 35,7% grave y 28,6% muy grave. Muchos de los pacientes requerían tecnologías de asistencia domiciliaria, incluyendo oxigenoterapia de larga duración (47,6%) y terapia aerosolizada (23,8%). La media del índice de comorbilidad de Charlson fue de 2,76, y el número medio de ingresos por exacerbación de la EPOC en el año anterior fue de 2,48 (rango, 0 a 7 ingresos).

Durante el período de estudio de 18 meses, los 21 pacientes tuvieron 49 ingresos-reingresos sólo en nuestro hospital, es decir, una media por paciente de 2,33 (rango, 1 a 4), con una duración media del ingreso de 44 días (rango, 5 a 176 días).

La figura 1 muestra la curva epidémica del brote. La curva de crecimiento lento observada es sugestiva de una infección nosocomial, con transmisión de persona a persona. La tabla 1 muestra la cronología de las 43 muestras de esputo positivas y la respectiva habitación y cama del paciente, un registro de los organismos aislados antes de la identificación de C. striatum, los antibióticos que se habían prescrito en los 10 días anteriores al aislamiento de C. striatum, la calidad de la muestra de esputo, los microorganismos asociados y la respuesta clínica tras el tratamiento según el antibiograma.

Hasta la fecha, los informes publicados que identifican los aislados de C. striatum en muestras respiratorias como agentes causales de la enfermedad son escasos. Hasta 1993 sólo había tres informes de casos individuales sobre la patogenicidad confirmada de C. striatum (2, 3, 6). Desde 1993, el aislamiento de C. striatum parece haberse vuelto más común (4, 7, 15, 20, 28). Inicialmente, en dos de estas series (4, 15), se realizó un estudio del genotipo de las cepas y se confirmó la transmisión de paciente a paciente. Brandenburg et al. (4) obtuvieron muestras de los pacientes y de las manos de sus cuidadores y sugirieron que éstos podrían haber colaborado en la transmisión. Recientemente, Otsuka et al. (20) informaron de 48 aislamientos de C. striatum entre 1994 y 1998, siendo el 75% de estas muestras de origen respiratorio y habiéndose obtenido todas ellas de pacientes que habían tenido largos ingresos hospitalarios y que habían recibido varios cursos de antibióticos. El genotipado identificó 14 patrones diferentes de C. striatum, con los tipos A, D y E asociados a brotes nosocomiales de origen respiratorio y, en particular, con los subtipos A1, A2, D2 y E asociados a la resistencia a una amplia gama de antibióticos.

El brote del que se informa aquí no tiene precedentes en la literatura médica porque incluye un gran número de casos de infección por C. striatum detectados en muestras de esputo de pacientes con enfermedades respiratorias crónicas en una sala hospitalaria agrupados en el tiempo y el espacio; además, 11 casos se agruparon en un solo mes (abril de 2005), y el brote afectó a un tercio de los pacientes ingresados en la sala. Varios factores determinantes pueden explicar este brote de infección nosocomial, en el que la transmisión se produjo a partir de los pacientes y a través de los cuidadores: nuestro hospital se especializa en la atención de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva grave que tienen muchos factores de susceptibilidad (9, 13, 20, 26), niveles elevados de uso de recursos sanitarios (incluidos los ingresos múltiples) y cursos repetidos de tratamiento antibiótico; y la sala respiratoria requiere el uso generalizado de máscaras y gafas para la administración de oxígeno, inhaladores, espaciadores y nebulizadores. Lamentablemente, sin el genotipado de las cepas no podemos confirmar plenamente esta afirmación.

Lo más probable es que los factores que contribuyeron al final de este brote fueran la muerte del paciente 5, que tuvo 11 aislamientos hasta el momento de su muerte en abril de 2005, y el refuerzo de la aplicación de las medidas universales de higiene preventiva, tanto en el entorno como por parte de los cuidadores, tras la identificación de este brote. No hubo más aislamientos de C. striatum en muestras respiratorias durante los 6 meses siguientes.

Tres de las seis muertes ocurridas durante el periodo de estudio se produjeron en pacientes de los que se aisló C. striatum en un cultivo puro y de los que no se informó de ninguna otra causa independiente de muerte. Por lo tanto, podría hipotetizarse fuertemente una relación causal entre la muerte y la infección por C. striatum.

Autores anteriores (4, 11, 20, 31) señalaron que las tasas de susceptibilidad de C. striatum a los β-lactámicos y a los aminoglucósidos son variables, con altos niveles de resistencia a la eritromicina, la tetraciclina, la rifampicina y la ciprofloxacina y con todas las cepas sensibles a la vancomicina. Nuestros resultados sobre la sensibilidad a los antibióticos de las cepas de C. striatum de este brote reflejan los de publicaciones anteriores: vancomicina, 100%; imipenem, 93%; cefazolina, 74,4%; penicilina y ampicilina, 67,4%; tetraciclina, 23,2%; eritromicina, 18,6%; gentamicina, 9,3%; y rifampicina y ciprofloxacina, 0%. De acuerdo con los patrones de sensibilidad obtenidos por Otsuka et al. (20), según los cuales C. striatum se considera un patógeno nosocomial emergente y multirresistente, hemos observado en nuestras muestras que el criterio de multirresistencia (resistencia a tres o más antibióticos de diferentes familias) se aplica al 100% de las cepas aisladas en nuestro brote nosocomial, de las cuales el 65% eran resistentes a cuatro o cinco grupos de antibióticos diferentes, el 6El 65% eran resistentes a cuatro o cinco grupos de antibióticos diferentes, el 6,9% eran sensibles sólo a imipenem y vancomicina, y el 11% eran sensibles sólo a vancomicina.

Concluimos que C. striatum es un microorganismo emergente multirresistente y potencialmente patógeno que es capaz de causar infecciones nosocomiales y colonización respiratoria en pacientes con EPOC avanzada y grave. Puede transmitirse entre pacientes, de persona a persona y a través de los cuidadores; y las infecciones por C. striatum deben tratarse según los resultados del antibiograma. Una vez identificado el organismo, deben observarse las medidas universales de higiene para evitar más contagios y brotes.

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