US Pharm. 2010;35(9):50-58.
La anemia por deficiencia de hierro (ADI) es la deficiencia nutricional más común en el mundo.1 La ADI, causada por la disminución del contenido total de hierro en el cuerpo, se caracteriza por glóbulos rojos hipocrómicos y microcíticos, que a menudo se asocian con la pérdida de sangre.1 Se estima que la ingesta de hierro en los Estados Unidos es inferior al 60% de las cantidades recomendadas en niños pequeños, mujeres premenopáusicas y mujeres embarazadas. Esta ingesta inadecuada es suficiente para provocar riesgos para la salud.2
Los objetivos de estado nutricional y de peso de Healthy People 2010 preveían una reducción del 3% al 4% de la ADI en niños, mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas.3 Los objetivos generales de reducción de la ADI en estas poblaciones no se alcanzaron en 2010, por lo que este objetivo se mantuvo en Healthy People 2020.1,3 La ADI se puede prevenir y es reversible si se aumentan los suplementos de hierro o se reduce la pérdida de hierro. Los niños pequeños, las mujeres premenopáusicas y las adolescentes corren el mayor riesgo de padecer ADI en los EE.UU. y en otros países desarrollados; esto puede deberse a problemas dietéticos y a estrategias de prevención y enfoques terapéuticos inadecuados.1,4,5
Se debe considerar el diagnóstico de deficiencia de hierro cuando un paciente tiene antecedentes de fatiga crónica o pérdida de sangre. Tras el diagnóstico, debe evaluarse la causa subyacente y desarrollarse un plan de tratamiento que incluya la reposición de las reservas de hierro o de la sangre.
Fisiología
El hierro se distribuye en reservas metabólicas activas y de almacenamiento. En comparación con los hombres, las mujeres tienen menores reservas de hierro corporal total (2,5 g frente a 3 g) debido a su menor tamaño corporal, sus menores niveles de andrógenos y la pérdida crónica de hierro a través de la menstruación, el embarazo y la lactancia. Dos tercios del hierro corporal total se encuentran circulando en forma de hemo, principalmente en la hemoglobina (Hb) de los eritrocitos; el tercio restante se almacena en los tejidos y en otras células en forma de ferritina y hemosiderina.5
El cuerpo absorbe el hierro hemo (que se encuentra en la carne) de forma más eficiente que el hierro no hemo (que se encuentra en fuentes vegetales). El hierro no hemo de la dieta debe ser reducido al estado ferroso y liberado de los alimentos por las secreciones gástricas ácidas. La ingestión conjunta de algunos alimentos, como la fibra vegetal, el salvado y el té, reduce significativamente la absorción total de hierro no hemo; sin embargo, el ácido ascórbico y el zumo de cítricos mejoran la absorción.5
Los adultos que consumen una dieta típica en EE.UU. que contiene 15 mg de hierro dietético absorben sólo 1 mg de hierro. Las mujeres premenopáusicas y las adolescentes tienen mayores necesidades diarias de reposición debido a la pérdida de sangre menstrual. La absorción de hierro aumenta durante los periodos de depleción, aunque la absorción rara vez aumenta a más de 6 mg/día a menos que se añada hierro suplementario.5
Diagnóstico
Se sospecha de la presencia de AD en pacientes que tienen anemia microcítica. El nivel normal de hierro sérico para las mujeres es de 60 mcg/dL a 140 mcg/dL. La capacidad total de fijación del hierro es de 250 mcg/dL a 450 mcg/dL. Los pacientes que toman hierro por vía oral pueden tener un nivel de hierro sérico normal a pesar de una deficiencia de hierro corporal total; en tales circunstancias, una prueba válida requiere la interrupción del tratamiento con hierro durante 24 a 48 horas antes de medir los valores séricos.6
La concentración de ferritina sérica se correlaciona estrechamente con las reservas de hierro corporal total. El rango de ferritina normal en la mayoría de los laboratorios es de 30 ng/mL a 300 ng/mL, y la media es de 49 ng/mL en las mujeres. El National Health and Nutrition Examination Survey describe la deficiencia de hierro en las mujeres como una concentración baja de ferritina (<12 ng/mL).1
El diagnóstico hace que se considere la causa de la ADI (normalmente, una hemorragia). Las mujeres con pérdidas de sangre evidentes -menstruaciones- pueden no requerir más pruebas. Las mujeres posmenopáusicas sin pérdidas de sangre evidentes deben someterse a una evaluación del tracto gastrointestinal (GI), ya que la anemia puede ser el único indicio de un cáncer GI oculto.6
Los pacientes con IDA pueden no mostrar síntomas hasta que sus reservas de hierro estén muy agotadas. Los pacientes con anemia pueden quejarse de fatiga ante un esfuerzo limitado, dolores de cabeza, falta de aliento o dificultad para concentrarse.6 Véase la TABLA 1 para una lista de signos y síntomas.
Causas de la deficiencia de hierro
Las necesidades diarias de hierro para las adolescentes y las mujeres premenopáusicas son de aproximadamente 20 mg de hierro elemental. Sin embargo, esta cantidad a menudo no se alcanza porque la absorción de las fuentes dietéticas está limitada por la capacidad de absorción del intestino. La deficiencia de hierro se produce fácilmente debido a las pérdidas regulares de hierro, al aumento de las necesidades o a la disminución de la ingesta. En las mujeres premenopáusicas, la pérdida de sangre menstrual acumulada es una causa común. La deficiencia de vitamina C puede contribuir a la ADI al producir fragilidad capilar, hemólisis y hemorragia.7 La TABLA 2 enumera las causas de la deficiencia de hierro.
Dieta vegana: Se cree que las mujeres que no consumen proteínas animales tienen un mayor riesgo de padecer ADI debido a la ingesta de hierro dietético no hemo y a la mayor ingesta de inhibidores de la absorción de hierro (fitatos, taninos, fibra). Las principales fuentes dietéticas de hierro para los veganos son los cereales, las judías secas, las verduras y los frutos secos. Haddad y sus colegas estudiaron un pequeño grupo de veganos y no vegetarianos establecidos y su ingesta de varios nutrientes, y midieron las diferencias hematológicas y otros marcadores bioquímicos.7 La ingesta de hierro procedente de alimentos y suplementos fue similar entre los grupos. Las mujeres veganas tenían una mayor ingesta de ácido ascórbico, que mejora la absorción del hierro. Las mujeres veganas y las no vegetarianas no difirieron en ningún marcador hematológico, incluyendo la Hb, el hematocrito y la ferritina. Un número similar de mujeres de ambos grupos tenía niveles de ferritina inferiores a 12 mcg/L, lo que sugiere que la suplementación puede ser necesaria independientemente de la dieta. El Estudio Vegano Alemán sugiere que las mujeres veganas ingieren hierro en cantidades suficientes, pero descubrió que las mujeres menores de 50 años tenían concentraciones de ferritina sérica bajas (14 ng/mL) en comparación con las mujeres mayores (28 ng/mL).8 Los autores sugieren un suplemento de hierro para las mujeres veganas más jóvenes para aumentar la exposición al hierro y compensar la disminución de la absorción y el aumento de las pérdidas.8
Cirugía Bariátrica: La deficiencia de hierro con o sin anemia es mayor en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica (30%-40%), especialmente cuando la paciente es premenopáusica.9 La disminución de la respuesta eritropoyética por la inflamación, la pérdida de sangre por la cirugía, la reducción de la ingesta de carne y la malabsorción postoperatoria de hierro y B12 pueden aumentar aún más el riesgo de ADI en los pacientes de cirugía bariátrica. La evaluación y el tratamiento de las reservas reducidas de hierro deben realizarse de forma óptima antes de la cirugía. La administración de suplementos de hierro por vía oral debe tener una duración y una dosis suficientes para reponer las reservas corporales a niveles normales. Debido a la disminución de la respuesta eritropoyética y a la disminución de la absorción gastrointestinal en algunos pacientes con obesidad crónica, pueden administrarse agentes estimulantes de la eritropoyesis si el hierro oral administrado durante varias semanas no consigue aumentar la Hb u otros marcadores hematopoyéticos10 . Mechanick y sus colegas recomiendan una ingesta diaria de 40 mg a 65 mg de hierro elemental con vitamina C para pacientes con procedimientos bariátricos malabsortivos o de tipo combinado, seguida de una monitorización continua de los niveles de hierro y ferritina para permitir el ajuste de la dosis o la vía.12
Interacciones farmacológicas: El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha aumentado en los últimos años, especialmente porque están disponibles sin receta médica.13 El ácido clorhídrico del estómago disocia las sales de hierro no hemo de los alimentos; las sales de hierro solubilizadas se reducen entonces a la forma ferrosa, que se absorbe más fácilmente. El uso prolongado de IBP puede disminuir el hierro disponible en la dieta, debido a los cambios en la acidez del estómago. No se ha demostrado que el tratamiento prolongado con omeprazol reduzca las reservas de hierro en pacientes con una dieta normal.13 Existe cierta controversia en cuanto a la mala absorción de la sustitución del hierro oral con el uso de IBP en casos de deficiencia de hierro existente.13,14 Sharma y sus colegas informaron sobre dos mujeres con ADI con una respuesta disminuida al tratamiento de sustitución de hierro por vía oral, y ambas respondieron a la sustitución de hierro por vía oral después de suspender el omeprazol.14
El uso simultáneo de productos lácteos, colestiramina o antiácidos que contienen calcio, aluminio o magnesio disminuye la absorción de hierro. Los pacientes deben tomar suplementos de hierro al menos 2 horas antes o después de consumir estos productos.11
Adolescencia: Las chicas de 15 a 18 años necesitan hierro adicional para aumentar el tejido magro, incrementar el volumen sanguíneo y reponer la pérdida de sangre menstrual. Sus necesidades de hierro pueden ser el doble que las de una mujer adulta.15 En la adolescencia, la obesidad puede estar relacionada con una mayor deficiencia de hierro. Pinhas-Hamiel y sus colegas observaron que el 39% de los niños obesos (índice de masa corporal >97º percentil) de entre 10 y 18 años y el 12% de los niños con sobrepeso (IMC 85º-97º percentil) presentaban deficiencia de hierro, medida por los niveles más bajos de hierro en suero, en comparación con sus homólogos de peso saludable (4,4%).16
Embarazo: En el embarazo, el volumen de glóbulos rojos aumenta en un 30% y alcanza su punto máximo a mediados del tercer trimestre. El feto en desarrollo necesita hierro para el crecimiento y la producción de sangre, y estas necesidades adicionales de hierro pueden aumentar hasta 1.000 mg de hierro elemental al día durante el embarazo. Las consecuencias de la ADI durante el embarazo incluyen una disminución de la capacidad intelectual y productiva y una mayor susceptibilidad a las infecciones. Una revisión Cochrane sobre la administración de suplementos de hierro durante el embarazo sugiere que los niveles de Hb en el segundo y tercer trimestre por debajo de 95 g/L pueden estar asociados con un aumento de peso inadecuado en el embarazo, bajo peso al nacer (BPN) y parto prematuro.17 Si hay anemia, la dosis diaria recomendada de hierro elemental oscila entre 30 mg y 120 mg. Algunos hallazgos más recientes sugieren que la administración semanal de hierro puede ser suficiente para mejorar la utilización del hierro, aumentar el cumplimiento y reducir los efectos secundarios de la dosis diaria.18 No hay pruebas suficientes para promover la administración rutinaria de suplementos de hierro a las mujeres embarazadas no anémicas.17
Soares y sus colegas compararon las reservas de hierro y la prevalencia de la ADI en las adolescentes nulíparas (n = 61) y las mujeres adultas (n = 122) durante el embarazo y el posparto.18 Todas las participantes recibieron suplementos de hierro de 40 mg/día con ácido fólico. El índice de saturación de transferrina y los niveles medios de ferritina fueron más bajos en las adolescentes (de 10 a 19 años) al final del embarazo y antes del parto, en comparación con las adultas. La deficiencia de hierro fue menos frecuente en los adultos. Esto puede deberse a la reducción de las reservas de hierro antes del embarazo en la población adolescente.
Lactación: Se cree que la cantidad de hierro excretado en la leche materna no depende del estado de hierro de la madre. Se anima a las mujeres a continuar con las vitaminas prenatales con hierro durante la lactancia. Los bebés prematuros, los bebés con bajo peso al nacer, los bebés con trastornos hematológicos y aquellos con reservas inadecuadas de hierro al nacer generalmente requieren suplementos de hierro antes de los 6 meses de edad. Los lactantes a término alimentados con leche materna y sin afecciones subyacentes deben recibir alimentos con suplementos de hierro a partir de los 6 meses de edad.19
Mantenimiento de reservas de hierro saludables
Se recomienda una dieta variada y adecuada en hierro para todos. Se debe animar a las personas que no consumen proteínas animales a que consuman alimentos con un mayor contenido en hierro -verduras de hoja oscura; judías secas; frutos secos; ciruelas pasas, pasas e higos secos; cereales enriquecidos; granos integrales- en combinación con zumo de cítricos u otros alimentos ricos en ácido ascórbico para mejorar la absorción. La absorción de hierro se reduce con la ingesta simultánea de té, fibra y alimentos ricos en calcio.8
Reemplazar las reservas de hierro
Oral: Si la dieta por sí sola es insuficiente para mantener las reservas de hierro y el paciente presenta signos y valores de laboratorio compatibles con una deficiencia de hierro con o sin anemia, puede recomendarse un suplemento de hierro oral. Si la deficiencia de hierro está causada por una enfermedad subyacente o una hemorragia gastrointestinal, debe abordarse la causa.16,18
Los suplementos orales de hierro están disponibles como sales ferrosas -fumarato, gluconato, glutamato, lactato, succinato y sulfato- en forma de comprimidos o líquidos. Estos diferentes tipos de sales de hierro se absorben de manera similar. La dosificación debe expresarse en miligramos de hierro elemental para reducir la confusión entre las formas de sal. Para suministrar 18 mg de hierro al día a través de la pared intestinal (con una absorción del 10%), una dosis típica de sustitución para una persona con ADI sería de 60 mg de hierro elemental tres veces al día. Un comprimido de 325 mg de sulfato ferroso contiene 65 mg de hierro elemental; un comprimido de 300 mg de gluconato ferroso contiene 36 mg de hierro elemental, por lo que se necesita el doble de comprimidos para igualar la misma dosis.4,5
Las fórmulas de hierro en comprimidos son con o sin recubrimiento entérico y de liberación inmediata o prolongada. Los comprimidos con recubrimiento entérico y de liberación prolongada son mejor tolerados y deben ser liberados en el duodeno para ser absorbidos eficazmente. El hierro liberado en el estómago no se tolera tan bien. Si el hierro se libera por debajo del duodeno, la absorción es menor y el tratamiento será ineficaz. Probar un producto sin recubrimiento entérico y volver a analizar los marcadores de hierro en suero sería el siguiente paso si los comprimidos de liberación prolongada con recubrimiento entérico no elevan suficientemente las reservas de hierro.4
Parental: El hierro parenteral puede administrarse cuando el tratamiento con hierro oral ha fracasado debido a la malabsorción o a la intolerancia grave a los productos orales. Los productos de hierro parenteral actualmente disponibles en los Estados Unidos incluyen el dextrano de hierro, el gluconato férrico de sodio y la sacarosa de hierro. Estos productos difieren en tamaño molecular, biodisponibilidad, perfil de efectos secundarios y coste. Las principales preocupaciones con el hierro parenteral son su potencial para sobrecargar la capacidad de fijación de hierro del cuerpo y el potencial de reacciones de hierro libre que conducen a la disfunción inmune sistémica.9
Los pacientes deben ser monitoreados de 5 a 10 días después de iniciar el reemplazo de hierro para observar la respuesta a cualquier suplemento. Una vez documentada la respuesta, el estado del hierro debe controlarse para garantizar el cumplimiento del régimen terapéutico y para determinar si se han restaurado los valores normales de hierro. El tratamiento con hierro debe continuarse hasta que se repongan las reservas corporales totales.9
Efectos secundarios potenciales del tratamiento con hierro
El hierro oral en dosis prescritas para tratar la ADI se ha asociado a efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, heces de color oscuro y malestar abdominal. Los preparados de hierro líquido pueden manchar los dientes.20
La administración de hierro por vía parenteral puede provocar cambios en la presión sanguínea, enrojecimiento, dolor de cabeza, edema periférico, náuseas, calambres musculares, manchas en la piel en el lugar de la inyección intramuscular o disnea.20
Conclusión
La ADI en las adolescentes y las mujeres premenopáusicas se asocia con la pérdida de hierro a través de la menstruación, el embarazo y la lactancia. Los hábitos dietéticos o la cirugía bariátrica pueden poner a algunas mujeres en alto riesgo de padecer ADI. Las mujeres posmenopáusicas suelen tener el mismo riesgo que los hombres de edad similar.
Se debe recordar a los pacientes que un entorno gástrico ácido es óptimo para la absorción. La absorción se inhibirá con el uso concomitante de antiácidos, bloqueadores de la histamina-2, IBP, productos lácteos y colestiramina. Algunos productos con minerales -calcio, magnesio, fosfato- también pueden disminuir la absorción del hierro. Los suplementos de hierro deben tomarse entre las comidas o al acostarse con zumo de cítricos para mejorar la absorción.
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