Sjukhusutskrivning

Det har inte alltid funnits tydliga mål för sjukhusvistelse efter förlossningen. Eftersom kostnaderna för slutenvård har skjutit i höjden under de senaste 30 åren och eftersom tredjepartsbetalare har ett mycket stort intresse av ”nödvändiga dagar” av sjukhusvistelse (de dagar som visar att patienten ännu inte har uppnått ett definierat mål, men att den får insatser för att närma sig det), har den godkända längden på postpartumvistelsen minskat till mindre än 24 timmar på många ställen. Detta skapade tillräckligt mycket oro bland patienterna för att det faktiskt blev en fråga för den amerikanska kongressen, som antog Newborns’ and Mothers’ HealthProtection Act från 1996.20 Enligt denna lag måste försäkringsbolagen täcka minst 48 timmars slutenvård efter en vaginal förlossning och 72 timmar efter en kejsarsnittsförlossning. Det är fortfarande oklart vad som egentligen är en lämplig vistelsetid och vilka mål som är realistiska och lämpliga för den omedelbara perioden efter förlossningen. 48 timmar är säkert tillräckligt lång tid för att identifiera de flesta av de omedelbart livshotande problemen i samband med de akuta fysiologiska förändringarna efter förlossningen, men det är uppenbarligen inte tillräckligt lång tid för att identifiera mer subtila problem, t.ex. postpartumdepression. Det finns också en betydande oro bland sjuksköterskor och barnläkare för den korta tid som ges för att utbilda mödrar om vård och hälsa hos sina nyfödda barn. Den mycket korta vistelsen efter förlossningen har fått skulden för att landet inte har lyckats uppnå målen för amning inom ramen för Healthy Person 2000, eftersom nya mödrar ofta åker hem innan mjölkproduktionen är väl etablerad och utan att ha tillgång till det pedagogiska och känslomässiga stöd som krävs för att fortsätta denna process. I avsaknad av ett nationellt samförstånd om målen för sjukhusvistelse bör varje obstetrisk inrättning utveckla sitt eget flödesschema med förväntade milstolpar när det gäller patientens hälsa, bekvämlighet och utbildning, och vårdpersonalen bör vara uppmärksam på varje misslyckande med att uppnå en milstolpe som ett möjligt förebud om komplikationer efter förlossningen.

Följning

På samma sätt har värdet av postpartumundersökningen ifrågasatts. Förlossningsläkarnas misslyckande med att kommunicera tydliga mål för detta besök framgår av den 50-procentiga andelen uteblivna besök som många läkare uppger som norm för postpartumbesök. Tidpunkten för besöket har också varierat, från 2 till 6 veckor efter förlossningen, och vissa rekommenderar flera besök under detta intervall.21 Det ”rätta” svaret beror på vad besöket skall åstadkomma. Screening för att avgöra om man är beredd att återuppta sitt arbetsansvar bör troligen ske ganska sent under postpartumperioden, omkring sex veckor, medan screening för postpartumdepression bäst sker senast inom två veckor. Det är för länge sedan slut med att undersöka om man återgår till sexuell aktivitet, eftersom de flesta par i vilket fall som helst struntar i medicinska råd i denna fråga. Vissa av ritualerna i samband med besöket efter förlossningen, t.ex. provtagning, har också fallit till föga för den administrativa vårdens diktat om att inga ”onödiga” ingrepp får göras. Det är sant att det inte finns någon fastställd medicinsk fördel med ett Pap-utstryk om det har gått mindre än ett år sedan patientens senaste cytologiska utvärdering. Men med tanke på de flesta kvinnors dåliga följsamhet till rekommendationerna om rutinundersökningar verkar det vara en liten investering att göra undersökningen medan patienten redan får en spekulumundersökning i stället för att säga åt henne att komma tillbaka om tre till fem månader för sin årliga kontroll. Kort sagt, eftersom det finns få nationella standarder även här, bör varje mottagning avgöra vilka milstolpar som bör bedömas och vid vilken tidpunkt i patientens postpartumförlopp. Det kan vara så att ett telefonsamtal efter en vecka med bedömning av humöret, följt av ett besök efter förlossningen efter tre till sex veckor med utvärdering av livmoder, bröst, perineum och sköldkörtelns status skulle fungera bra i en miljö, medan två besök efter två och sex veckor skulle kunna svara bättre på patientens behov i en annan population. I vilket fall som helst bör det finnas en väl utarbetad dagordning, som patienten och vårdgivarna förstår, för att ge postpartumbesöket betydelse.

Perinealvård

Perinealvård brukade vara en av de centrala aspekterna av sjukhusvård efter förlossningen. I och med den minskade användningen av rutinmässig episiotomi är inspektion av perineum inte längre en väl inarbetad ritual i vanorna hos obstetriska vårdgivare. Om en betydande laceration eller episiotomi har uppstått bör dock perineum inspekteras minst en gång innan patienten skrivs ut till hemmet. Även om perinealkomplikationer är ovanliga är de alltid mycket allvarliga när de inträffar. Sittbad kan ge betydande komfort och rengöring, och en enkel spruta med kranvatten kan användas för perineal rengöring efter tömning av urinblåsa eller tarm. Om det har uppstått rivningar i den främre delen av kroppen (övre blygdläpparna eller klitoris), bör man noggrant övervaka funktionen vid urtagning. Ibland krävs kateterisering på grund av svullnad och/eller obehag. Detta kan normalt avbrytas efter 24 timmar. Avföringsmedel ordineras ofta om det har förekommit en tredje eller fjärde gradens laceration, i hopp om att förhindra onödigt tryck på reparationsstället.

Bröstvård

LACTATION.

Bröstvård är ett av patientens primära intressen efter förlossningen. För den patient som inte ammar är en överbelastning ett ytterst obehagligt tillstånd som kan ge upphov till betydande sjuklighet. För den ammande kvinnan är frågor som bröstvårtskötsel och upprätthållande av ett bra mjölkflöde av intresse. Hälso- och sjukvårdspersonal är tyvärr ofta dåligt utbildade för att ta itu med dessa problem, och det finns inte mycket praktisk erfarenhet för att komplettera utbildningen.

MEDICINERINGSANVÄNDNING UNDER LACTATION.

En av de vanligaste frågorna under perioden efter förlossningen gäller läkemedelsanvändning och amning. Varje läkemedel bör granskas i en aktuell publikation innan dess användning godkänns, eftersom intuitionen inte alltid är tillräcklig när det gäller koncentrationen i mjölken och effekterna på spädbarnet. Ett av de vanligaste ”läkemedlen” som används av patienter som ammar är etanol. Detta beror på att det finns en omfattande mytologi om att alkohol stimulerar bröstmjölksproduktionen och är näringsrikt för spädbarnet. I själva verket minskar alkoholen mjölkproduktionen något och går lätt över i bröstmjölken, där den har samma effekter på spädbarnet som på en vuxen. Det finns ingen fastställd eller teoretisk fördel med dess användning, och detta bör uttryckligen diskuteras med patienten, eftersom hon kanske inte tar upp det själv.22 Depotmedroxyprogesteronacetat verkar å andra sidan öka mjölkproduktionen och har ingen känd skadlig effekt på spädbarnet, vilket gör det till ett utmärkt val för preventivmedel hos den ammande patienten.23

HANTERING AV BRÖSTENAv amningsbröst.

Bröstet bör tömmas när det blir obekvämt fullt, för att undvika svullnad och mastit. Om spädbarnet inte är intresserat av att äta kan mjölken tas ut och frysas in för senare användning. Användning av en bröstkräm för att skydda bröstvårtorna mot sprickbildning har varit till hjälp. Alla tecken på hudbristningar bör behandlas omgående, och man bör hålla ett högt misstänkt index för möjligheten av jästinfektion, särskilt om barnet har några tecken på tröst.

Vård av bröst som inte ammar.

Kvinnor som inte ammar bör instrueras att bära en tättslutande behå hela tiden utom när de duschar (även när de sover). Stimulering bör undvikas, till och med genom att inte låta en direkt vattenstråle från duschen träffa brösten. Ofta är detta tillräckligt för att förhindra svullnad, men om brösten fylls trots dessa åtgärder har ispåsar och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel varit mycket effektiva för att lindra problemet. Läkemedel bör endast användas om de konservativa åtgärderna misslyckas. Tidiga läkemedelsförsök för att dämpa amning innefattade höga doser av östrogener eller androgener, men stora doser östrogener har förknippats med en fyra- till tiofaldig ökning av risken för tromboembolisk sjukdom24 , och förhöjda testosteronnivåer har förknippats med depression och ilska.16 Bromokriptin har använts i stor utsträckning och är mycket effektivt för att undertrycka laktationen, men det har också förknippats med postural hypotension, paradoxal hypertoni och det finns fallrapporter om stroke25 och hjärtinfarkt.26 Även om dessa allvarliga biverkningar är extremt ovanliga är det faktum att de flesta kvinnor som väljer att inte amma aldrig kommer att bli överfyllda skäl nog att inte förskriva laktationssuppression som en rutinmässig postpartumbeställning.

Rh-faktor

Om parturienten är Rh-negativ bör spädbarnets Rh-status utvärderas via navelsträngsblod. Om spädbarnet är Rh-positivt och det inte fanns några tecken på en ovanlig transfusion mellan foster och moder, kan standarddosen på 300 μg Rh-immunglobulin administreras. Detta ger passiv immunitet för upp till 30 ml fosterblod i moderns cirkulation. Om spädbarnet är Rh-positivt och det finns farhågor om ett större utbyte av röda blodkroppar (abruption, previa, buktrauma, allvarlig neonatal anemi, blodig eller vinfärgad fostervätska vid membranruptur), bör en kvantitativ metod, t.ex. Kleihauer-Bettketest, användas för att bestämma den ungefärliga volymen fosterblod i mammans cirkulation och dosen av Rh-immunglobulin bör beräknas på grundval av denna uppskattning.

Konception

Patienterna tänker ofta inte på preventivmedel under den omedelbara postpartumperioden, men vårdgivarna bör göra det. Som tidigare nämnts återupptar par ofta samlag före sexveckorskontrollen efter förlossningen, och ägglossning kan inträffa ganska snart efter förlossningen hos den kvinna som inte har mjölkproduktion. I idealfallet bör alternativ för preventivmedel ha diskuterats före förlossningen, men ingen kvinna bör skrivas ut från postpartumavdelningen utan dokumentation av preventivmedelsplanering. Sterilisering efter förlossningen bör vara ett val som görs före förlossningen, och de flesta statliga Medicaid-planer kräver att en samtyckesblankett undertecknas minst 30 dagar i förväg för att säkerställa att kvinnorna inte fattar ett i princip oåterkalleligt beslut baserat på den omedelbara krisen i samband med förlossningen. Andra utmärkta preventivmedelsalternativ efter förlossningen är intrauterina anordningar (koppar eller levonorgestrel), depotmedroxyprogesteron och i vissa fall kombinerade eller enbart gestagena orala preventivmedel. Intrauterina anordningar bör inte placeras förrän 6 veckor efter förlossningen för att möjliggöra optimal involution av livmodern, och vissa parturienter väljer en enda injektion av depotmedroxyprogesteron när de skrivs ut från sjukhuset för att möjliggöra en nästintill perfekt täckning. En av de främsta fördelarna med depotmedroxyprogesteron är dess förlängda verkan. En enda injektion ger ett tillförlitligt preventivmedel i upp till tre månader, vilket ger en viss flexibilitet i uppföljningen efter förlossningen. Detta är särskilt användbart när patientens följsamhet är tvivelaktig och det finns ett särskilt behov av att hålla graviditeterna i ett visst avstånd (t.ex. hos tonåringar eller kraftigt anemiska kvinnor). Som tidigare nämnts kan depotmedroxyprogesteron faktiskt också öka mjölkproduktionen hos ammande kvinnor.23 Orala preventivmedel med enbart gestagener har studerats noga och befunnits vara säkra hos ammande kvinnor, men är förknippade med förhöjda nivåer av triglycerider i modersmjölken jämfört med icke-hormonella metoder.27 De har också en något högre misslyckandefrekvens än andra metoder. Detta kompenseras hos den uteslutande ammande patienten av den ägglossningsdämpning som är förknippad med amning. Så snart tillskott förekommer minskar dock de ägglossningsdämpande fördelarna med amning kraftigt, och risken för oväntad graviditet ökar. Användningen av kombinerade östrogen-progesteron-preventivmedel är fortfarande kontroversiell. Om de administreras omedelbart efter förlossningen kan de minska eller helt förhindra mjölkproduktionen. Dessutom finns det en tydlig ökning av tromboembolisk risk i samband med östrogenanvändning omedelbart efter förlossningen. Om användningen skjuts upp två veckor kan de dock endast minska mjölkmängden i mycket liten utsträckning, och det finns inga belägg för att de skulle ha en negativ effekt på spädbarn till ammande mödrar som använder kombinerade preventivmedel.28 Risken för tromboembolier minskar också när den vaskulära reaktionsförmågan återställs, aktiviteten ökas och livmoderns involution möjliggör ett förbättrat blodåterflöde från bäckenet och de nedre extremiteterna. Om kombinerade preventivmedel används rekommenderas därför att lågdosformuleringar förskrivs och att de inte påbörjas före två veckor postpartum. Även om det inte finns några uppgifter om kombinerade preventivmedel i form av plåster eller vaginala ringar bör de teoretiskt sett ha samma begränsningar och resultat som orala preparat eftersom de fungerar på ungefär samma sätt.

Träning

Träning under postpartumperioden bör stå i proportion till patientens tidigare kondition och nuvarande energinivå. De flesta friska kvinnor kan påbörja ett formellt träningsprogram redan dagar efter förlossningen, men de fysiska påfrestningarna i slutet av graviditeten, förlossningen och vården av det nyfödda barnet tar ut sin rätt på både träningsintensitet och uthållighet. I allmänhet kan man anta att den träningsnivå som en patient hade före graviditeten bör vara möjlig att uppnå efter 4-6 veckor efter förlossningen om den återupptas gradvis. Komplikationer som postpartumblödning, hypertensiv sjukdom eller postpartumdepression kan alla fördröja den normala återgången till god fysisk kondition, och tanken om ”No pain, No gain” (ingen smärta, ingen vinst) bör avrådas till förmån för ett mer gradvis fysiskt konditioneringsprogram.29 Farhågorna om att motion skulle minska mjölkproduktionen eller att spädbarn ska acceptera bröstmjölk verkar vara obefogade.30