Praktisk utbildning och forskning inom gynekologisk endoskopi

Utbildning i diagnostisk laparoskopi

G. de Candolle
Genève WHO:s samarbetscentrum för forskning om mänsklig reproduktion

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Introduktion

Diagnostisk laparoskopi är indicerad i alla situationer när en inspektion av buken kan bidra till att fastställa en diagnos och definiera den efterföljande behandlingen. Patienter som ska genomgå endoskopisk kirurgi bör genomgå en fullständig preoperativ utvärdering innan operationen planeras. Den preoperativa utvärderingen omfattar ofta laboratorie- och ekografiska undersökningar för att fastställa den tydliga indikationen för kirurgi. I följande text beskrivs den vanliga uppläggningen av operationssalen och förfarandena för en diagnostisk laparoskopi.

Positionering av patienten / Anestesi

Patienten transporteras till operationssalen och allmän anestesi utförs. Därefter placeras patienten i modifierad dorsolithotomiläge. Denna position är mest praktisk för operation och möjliggör enkel mobilisering av livmodern samt tillgång till hysteroskopi. Vissa operationsbord kan omplaceras intraoperativt, vilket gör det möjligt för kirurgen att ändra benens vinkel. Särskild försiktighet bör iakttas för att undvika nervskador genom felplacering av patienten, särskilt längs poplitealgropen och plexus brachialis. Om någon del av patienten är i kontakt med ett metallföremål kan hon löpa risk för elektrokirurgiska brännskador.

Generalanestesi är att föredra vid laparoskopi eftersom den ger adekvat muskelavslappning och assisterad andning, särskilt när patienten befinner sig i Trendelenburgläge.

Desinfektera vaginan och ägna särskild uppmärksamhet åt naveln. Töm urinblåsan. Vissa kirurger föredrar att lämna en Foley-kateter på plats under hela ingreppet. Vi bibehåller kontinuerligt Foley-dränage vid utvalda operationer, t.ex. ett Burch-förfarande eller hysterektomi. Dessa ingrepp kräver ofta längre operationstider och är mer benägna att leda till skador på blåsan. Vid enklare ingrepp tömmer vi helt enkelt blåsan i början av operationen. Placera en tenaculum på livmoderhalsen och för in livmoderkanylen. Denna kanyl gör det möjligt att manipulera livmodern och bör ha möjlighet att utföra kromopertubation.

Operationsteamets och utrustningens placering

Kirurgen måste vara bekant med varje utrustnings mekanik och funktion. Innan patienten sövs måste operationsteamet kontrollera att insufflatorn fungerar och har tillräckligt med gas, att ljuskällan fungerar och att videoutrustningen fungerar. På så sätt undviker man fel som kan leda till allvarliga komplikationer och förseningar av operationen. Mobila ställningar för kamera och TV-skärm, videobandspelare, ljuskälla och insufflator finns tillgängliga och hjälper till att organisera operationssalens utrustning.

Kirurgen står på patientens vänstra sida, sjuksköterskan bredvid honom och assistenten på motsatt sida. Härifrån kan kirurgen kontinuerligt övervaka all utrustning (insufflator, ljuskälla, bevattningssystem, elgenerator). Alternativt kan kirurgen och hans assistent båda stå till vänster om patienten med videomonitorn på motsatt sida. TV-monitorn (1 eller 2) bör placeras så att varje medlem av operationsteamet kan följa förfarandet. Om det bara finns en bildskärm placeras den bäst vid patientens fötter.

Instrument

För att utföra en grundläggande diagnostisk laparoskopi måste man ha utrustning för att skapa ett pneumoperitoneum, ljuskälla, video, en kabel och ett teleskop samt instrument för att manipulera livmodern och adnexea.

Distansmedia

Peritonealhålan är ett potentiellt utrymme som endast medger visualisering av bäckenorganen med adekvat distension. De gaser som vanligen används vid laparoskopi är koldioxid (CO2) och lustgas (NO2).

Koldioxid absorberas lättare, är ogiftig och stöder inte förbränning. Den enda allvarliga risken är hyperkarbiditet som endast utvecklas vid en absorptionshastighet på mer än 100 ml/min. Av denna anledning hyperventileras patienterna i allmänhet under operationen. Det intraabdominella trycket bör inte stiga över 15 mm Hg, högre tryck ökar absorptionshastigheten och risken för gasemboli. Koldioxidemboli har rapporterats i en frekvens på 1:10 000 till 1:60 000. Tidig diagnos kan ställas genom att auskultera det karakteristiska ”kvarnhjulsmurret”.

Nitrogen absorberas mindre lätt av kroppsvätskor och kan leda till subfreniska besvär. Det är inte heller brandfarligt och stöder inte förbränning. Risken för emboli är liknande den för koldioxid.

Kirurgen måste också välja mellan ett stort antal gasinsufflationssystem, både mekaniska och elektroniska. Det elektroniska systemet håller det intraperitoneala trycket på en konstant förinställd nivå. På så sätt kan kirurgen utföra ingreppet utan att ständigt behöva övervaka tryck och volymer.

Grundläggande instrument

• Veress-nål.
• En 10-12 mm trokar för att föra in laparoskopet.
• Två till tre 5 mm trokrar (genom vilka man kan föra in instrument).
• En 10-12 mm trokar för större instrument.
• Uterusmanipulator.
• Laparoskopisk sax.
• Atraumatisk grepptång.
• Glatt tång utformad för att greppa rören.
• Bipolär elektrokoagulator.
• Mobiliserare (om möjligt med gradering).
• System för högflödesirrigering-aspiration.
• CO2-laserkopplare (valfritt) och lämplig back-stop-anordning.

Instrument för mer avancerade ingrepp

• Unipolär elektrokoagulator.
• Två nålhållare.
• Klipptång.

Minimal utrustning som krävs för att utföra laparoskopi

• Laparoskop med hög ljusstyrka och 10 mm trokar.
• Ljuskälla på 400 W.
• CO2-sufflator med automatisk reglering av tryck och flöde. Den ska möjliggöra en hög CO2-hastighet (minst 6 l/min).
• Videokamera och skärm.
• Irrigations-aspirationssystem med högt flöde.
• Utrustning för bipolär och unipolär elektrokirurgi.
• Endoskopiska instrument: sax, 2 pincetter (en atraumatisk), bipolär koagulerande pincett, clipspincett.
• Tre sekundära trokar 5 mm.
• En sekundär trokar 10-12 mm.

Operationsförfarande

Pneumoperitoneum

Insätt Veress” nål genom ett vertikalt, 1 cm intraumbiliskt snitt. I allmänhet räcker det med en längd på 7 cm, även om en nål på 15 cm också finns tillgänglig för mycket överviktiga patienter. Före införandet kontrolleras fjädermekanismen på nålen för att hjälpa till att undvika visceral punktering. På denna intraumbilikala plats är bukväggen tunnast utan mellanliggande fett och med peritoneum nära underliggande fascia.

För att föra in Veress-nålen lyfts bukväggen med en hand och nålen förs genom snittet. Intraperitoneal placering bekräftas genom att 5 ml saltlösning injiceras genom Veress-nålen. Lösningen ska rinna utan motstånd och ska inte återvända när man försöker aspirera. Sätt sedan en droppe saltlösning på nålens yttre os. Den ska falla in i nålens nav när ett negativt tryck skapas genom att lyfta den främre bukväggen. Därefter insuffleras koldioxid med ett lågt flöde på 2 liter/minut, så att patienten gradvis kan anpassa sig till pneumoperitoneum. När ett tryck på 14 mm kvicksilver har uppnåtts bör maskinen sättas på automatiskt flöde för att bibehålla detta tryck. De flesta maskiner justerar automatiskt flödeshastigheten (vanligtvis vid ett maximalt flöde på 6 l/min.).

I sällsynta fall kan vidhäftningar eller extrem fetma begränsa kirurgens möjligheter att använda Veress-nålen intraumbiliskt. Om dessa situationer uppstår kan kirurgen antingen utföra en öppen laparoskopi eller föra in Veress-nålen genom den bakre vaginala fornixen.

Placering av trokars

När ett tillräckligt pneumoperitoneum har uppnåtts, placera en 10-12 mm navelkrok genom Veress-nålens snitt. Trokarens distala spets måste vara skarp. Under införandet av trokarn, tryck ihop den övre bukväggen med den fria handen för att göra den nedre bukväggen spänd, vilket ger en fast plattform mot vilken trokarn och kanylen kan föras in. Trokarn ska riktas mot bäckenet för att undvika skador på större kärl. trokarn ska genomborra peritonealhålan så högt som möjligt för att säkerställa en panoramavy. Ibland måste trokarn placeras ovanför naveln (detta måste göras under direkt laparoskopisk visualisering genom ett inledande navelställe).

För laparoskopet genom trokarhylsan och bekräfta omedelbart korrekt intraperitoneal placering. Standarddiagnostiska laparoskop varierar i diameter från 5-11 mm. Ett laparoskop på 5 mm är lämpligt för inspektion men är inte tillräckligt för mer komplexa ingrepp. Ljuskällan är också en viktig del. I allmänhet räcker standardljuskällan på 150 watt endast till för diagnostisk laparoskopi. Komplexa ingrepp kräver ett kraftfullare ljus (250-400 watts halogenlampa).

Nästan placeras patienten i Trendelenburgläge för att låta gravitationseffekten flytta ut tarmen ur bäckenhålan. Sätt sedan in två eller tre 5 mm trokars under direkt syn vid angränsande punkteringsställen för instrument. Dessa sekundära trokars sätts in suprapubiskt, varvid man ser till att undvika de epigastriska kärlen lateralt och blåsan medialt. När du för in dessa extra trokater ska du vinkla mot Douglas-kuffen medan livmodern hålls i anteversion. Sekundära 8-12 mm, snarare än 5 mm trokars, kan vara användbara vid vissa ingrepp.

Samarbete med anestesiologen

Pneumoperitoneums tryck och Trendelenburgställningens omfattning måste anpassas till de hemodynamiska och respiratoriska kraven hos varje enskild patient. Kontinuerlig kommunikation och samarbete med anestesiologen under hela ingreppet är obligatoriskt. Detta är ytterst viktigt eftersom det kan bli nödvändigt att minska Trendelenburgpositionen, sänka det intraabdominella trycket eller till och med konvertera till laparotomi när som helst under ingreppet.

Inspektion av buk och bäcken

Det är viktigt att närma sig utvärderingen av bäckenet på ett systematiskt och grundligt sätt.

Övre delen av buken

Inspektionen ska inledas med övre delen av buken. Rotera laparoskopet för att se caecum och blindtarmen, använd en sond vid behov. Undersök det stigande kolonets förlopp till hepatiska flexuren. Undersök den högra leverloben och gallblåsan. Subdiafragmatiska adhesioner kan tyda på tidigare bäckeninflammatorisk sjukdom (Fitz-Hugh-Curtis syndrom). Undvik ligamentum falciparum och vrid laparoskopet för att undersöka den vänstra leverloben och magsäcken. Och slutligen roteras laparoskopet runt för att se den nedåtgående tjocktarmen.

Uterus, äggledare

Nästan undersöks bäckenorganen som börjar med livmodern. Notera dess form, storlek, läge och rörlighet. Att notera dessa egenskaper kan vara vägledande för att ställa diagnosen antingen livmodermyom, adenomyos eller avvikande fusion av mullerska kanalerna. Titta på den främre cul-de-sac och de runda ligamenten för att se om det finns tecken på endometrios. Inspektera äggledarna helt och hållet med hjälp av en sond eller en tång. Följ rörens längd och leta efter tecken på tidigare infektion eller endometrios. Lägg märke till väggens tjocklek och ampullans rörlighet. Notera alla peritubala adhesioner eller hydrosalpinxer. Vid infertilitet, efter att ha slutfört inspektionen av bäckenorganen, fortsätt med kromopertubation för att utvärdera tubens genomsläpplighet (se nedan). En mer sofistikerad teknik för att utvärdera äggledaren är salpingoskopi, för en mer detaljerad undersökning av tubaslemhinnan.

Ovarier

Fullborda inspektionen av ett runt ligament, äggledaren och äggstocken innan du fortsätter med den motsatta sidan. Äggstocken manipuleras med en sond eller en tång för att undersöka hela dess yta och utvärdera dess rörlighet. Notera återigen eventuella tecken på endometrios eller adhesionsbildning.

Uterosakrala ligament

Slutligt undersöks båda uterosakrala ligamenten och Douglas-påsen. För att få en tydlig bild kan det vara nödvändigt att aspirera den fria vätskan. Återigen är detta en vanlig plats för endometrios och adhesionsbildning.

Kromopertubation

Kromopertubation är ett grundläggande inslag i en diagnostisk laparoskopi vid infertilitet för att bedöma tubernas genomsläpplighet. Injicera en utspädd lösning av metylenblått (lösning 1:20) genom den cervikala kanylen. Följ vätskans passage genom äggledaren en verifiera passage av färgämnet genom fimbria.

Slutning av buksnitten

När utvärderingen av bäckenet eller det endoskopiska ingreppet är slutförd, i mer avancerade fall, avslutas laparoskopin på följande sätt. Avlägsna de kompletterande portarna och undersök snitten invändigt för att se om de blöder. Ta sedan bort laparoskopet och låt den intraabdominella gasen komma ut genom hylsan. Ta ut patienten ur Trendelenburgläget för att optimera dekompressionen av pneumoperitoneum. Stäng de små nedre buksnitten med icke-absorberbar sutur som ska avlägsnas inom 5-7 dagar. Det är klokt att placera en absorberbar fasciasutur i de större >10 mm stora navelskärningarna följt av en kutan icke-absorberbar sutur.

Indikation för diagnostisk laparoskopi

1. Infertilitet. Detta är en av de vanligaste indikationerna för diagnostisk laparoskopi. En mängd olika relevanta diagnoser kan fastställas vid laparoskopi:

• Avlagringar- bevis på tidigare bäckeninfektion
• Strukturella avvikelser i livmodern, inklusive medfödda utvecklingsavvikelser (t.ex. två- eller enhörning i livmodern), och fibromer.
• Endometrios
• Fallopiska rörens ocklusion. En diagnostisk laparoskopi kan klargöra diagnosen och behandlingen före rekonstruktiv kirurgi.

2. Kronisk bäckensmärta. Den systematiska utvärdering av buken och bäckenet som denna relativt godartade operation ger kan ge viktig diagnostisk information vid utvärderingen av en kvinna med kronisk bäckensmärta. I synnerhet kan laparoskopin avslöja vidhäftningar eller endometrios som inte syns med andra diagnostiska tekniker.

3. Kronisk bäckeninflammationssjukdom (PID). Det är viktigt att noggrant inspektera lever och diafragma när man överväger denna diagnos.

4. Endometrios. Utseendet av endometrios varierar och det är viktigt att laparoscopisten är medveten om det spektrum som man kan se under en laparoskopi. Tidig endometrios kan uppträda som tydliga vesiklar innan den utvecklas till röda plack och slutligen svarta plack. En intraoperativ biopsi bekräftar diagnosen.

Indikationer för en akut diagnostisk laparoskopi

1. Akut bäckeninflammatorisk sjukdom. Om diagnosen inte kan ställas klart utifrån den kliniska presentationen kan en diagnostisk laparoskopi vara användbar för att bekräfta diagnosen.

2. Ektopisk graviditet. I dag ger en laparoskopi vid ektopisk graviditet ofta inte bara diagnosen utan möjliggör också omedelbar kirurgisk behandling.

3. Torsion av en tub eller äggstock. Detta är ofta en svår diagnos att fastställa. Ekografi ger sällan en tydlig diagnos. Återigen kan laparoskopi både diagnostisera och behandla detta tillstånd.

Kontraindikationer för laparoskopi

Absoluta kontraindikationer

1. En stor abdominal massa såsom ett myom eller en ovariecyste
2. Ett irreducerbart externt bråck. En laparoskopi i denna situation kan förstora bråcksäcken och förvärra tillståndet.
3. Hypovolemisk chock.
4. Medicinska problem som kardio-respiratorisk svikt, obstruktiv luftvägssjukdom eller en nyligen inträffad hjärtinfarkt.
5. En oerfaren kirurg eller brist på lämplig utrustning.

Relativa kontraindikationer

1. Flera tidigare bukinskärningar
2. Morbid fetma. Svårigheten att skapa pneumoperitoneum kan övervinnas genom att föra in Veress” nål genom den bakre vaginala fornixen.
3. Lokala hudinfektioner kan kräva att platsen för bukinskärningarna ändras.
4. Generaliserad peritonit
5. Intestinal obstruktion eller ileus. Detta är en relativ kontraindikation på grund av den ökade risken för tarmperforation vid inträde av Veress” nål eller trokars.
6. Koincidentella medicinska tillstånd som ischemisk hjärtsjukdom, bloddyscrasier eller koagulopatier.

Ancillary instruments

Forceps

Ett brett utbud av forceps finns tillgängliga för laparoskopisk användning. Det är mindre viktigt att ha ett brett utbud av pincetter än att ha fulländat användningen av en eller två. Det är viktigt att ha minst en av varje, en atraumatisk pincett och en pincett med tänder för starkare dragkraft.

Saxar

Saxar som passerar genom en 5 mm port är tillräckliga för allmän dissektion. Mikrosaxar kan vara att föredra för adhesiolys nära fimbriae eller på andra känsliga ställen. Det är viktigt att ett av bladen är fixerat för att möjliggöra ett försiktigt drag innan klippning.

Laser

Lasern förstör vävnad med precision. Både styva och flexibla system finns tillgängliga.

Suturer och clips

Suturer

Tekniker för att binda och applicera kommer att diskuteras i senare kapitel. I allmänhet finns det två suturtekniker som används vid laparoskopisk kirurgi. I den första knyts knuten inne i buken. I den andra knuten knyts extrakorporealt. Sutureringsutrustningen omfattar: en nålhållare, en griptång, en knutpressare och nålar som kan föras genom en 5 mm port.

Ligaturer

Ligaturer appliceras lättast med hjälp av en färdigförpackad modifierad Roeder-slinga som förs in genom standardkanylen på 5 mm.

Klipp och häftklamrar

Klipp och häftklamrar kan vara ovärderliga för att åstadkomma hemostatiseringsförmåga. Det finns också instrument som kan applicera upp till tre rader av häftklamrar på vardera sidan av den linje där ett snitt ska göras. Ett blad i instrumentet gör snittet. Dessa instrument är engångsartiklar och dyra.

Och även om det finns ett brett utbud av utrustning för att utföra laparoskopisk kirurgi är det viktigt att behärska användningen av de grundläggande instrumenten och uppskatta deras fulla potential innan man går över till att använda mer komplicerade apparater.

.