Okomplicerad cystit hos unga kvinnorRedigera

Unga sexuellt aktiva kvinnor löper ökad risk för urinvägsinfektioner. Denna benägenhet beror på deras anatomi, särskilt det korta urinröret, och på beteendefaktorer, inklusive uppskjutande av urinering, sexuell aktivitet och användning av pessar och spermiedödande medel som främjar kolonisering av koliforma bakterier i det periuretrala området. Lyckligtvis är de flesta urinvägsinfektioner i denna population okomplicerade och sällan förknippade med funktionella eller anatomiska avvikelser. I studier av kvinnor med smärtsam urinering och ökad urinfrekvens har intravenös pyelografi och ultraljudsundersökningar påvisat ett mycket lågt antal (mindre än 1 %) avvikelser i urinvägarna. Därför är det inte motiverat att insistera på aggressiva diagnostiska planer hos unga kvinnor som får en episod av cystit.

Omkring 40 % av kvinnorna rapporterar att de har haft en urinvägsinfektion minst en gång i livet.

Patogenes

Okomplicerad cystit är begränsad till ett fåtal patogener. Upp till 90 % av okomplicerade episoder av cystit orsakas av E. coli och resten av koagulasnegativa Staphylococcus saprophyticus och andra Enterobacteriaceae och enterokocker. Dessutom är dessa organismers antimikrobiella känslighet mycket förutsägbar. De flesta, upp till en tredjedel, är resistenta mot ampicillin och sulfonamider, men majoriteten, 85-95 %, är känsliga för trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) och fluorokinoloner.

Diagnos

Diagnosen av urinvägsinfektion baserades tidigare på urinodlingar som visade mer än 100 000 kolonibildande enheter (CFU) per milliliter urin, ett värde med hög specificitet för diagnos av verklig infektion, även hos asymtomatiska patienter. Nya studier har dock visat att en tredjedel eller mer av asymtomatiska kvinnor har CFU under de vanliga 100 000 per milliliter. Ett antal på 100 CFU/mil visade sig vara mycket förutsägande för cystit hos asymtomatiska kvinnor. Tyvärr rapporterar vissa kliniska laboratorier inte antal under 10 tusen CFU per tusen urin. Med tanke på detta går urinvägsinfektioner orsakade av ett litet antal bakterier ofta oupptäckta.

Med tanke på det begränsade spektrum av organismer som orsakar okomplicerad cystit hos unga kvinnor och att känsligheten hos dessa organismer är så förutsägbar, tillför urinodlingar och antibiogram hos dessa patienter ingen ytterligare information när det gäller vilket antibiotikum som ska användas för att behandla infektionen. Urinodlingar är därför inte motiverade som en del av rutinprofileringen hos dessa patienter.

Behandling

Behandlingsalternativ för unga kvinnor som misstänks eller diagnostiseras med okomplicerad cystit är en dos antibiotikabehandling eller antibiotikakurer på tre till sju dagar. Behandling i mer än sju dagar är visserligen effektiv, men den är förknippad med ökade biverkningar och är vanligtvis inte indicerad. Behandling med en enda dos har fördelen av minskade kostnader, bättre följsamhet till behandlingen och jämförbar effektivitet med andra behandlingsmetoder. Användningen av en engångsdos av 3 g amoxicillin, 400 mg trimetoprim och TMP-SMX i doser som är två till tre gånger högre än vad som vanligtvis anges, 800 mg norfloxacin, 125 mg ciprofloxacin och 200 mg ofloxacin har undersökts och bekräftat att behandling med en engångsdos är mycket effektiv vid behandling av okomplicerad cystit med en botningsfrekvens på 80-90 %.

Fosfomycin kan vara indicerat som en engångsdos på 3 g för behandling av okomplicerade urinvägsinfektioner. Läkemedlet är aktivt mot E. coli, enterokocker och Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella och Serratia. Läkningsgraden är vanligtvis 99 % och det kan användas hos gravida kvinnor.

Användningen av antibiotika i enstaka doser har förlorat sitt företräde när det konstaterades att patienterna hade en ökad risk för återfall under de första sex veckorna efter den första behandlingen. Risken tillskrevs det faktum att engångsantibiotikan inte eliminerade gramnegativa bakterier från ändtarmen, källan eller reservoaren för patogener som orsakar urinvägsinfektioner.

Till skillnad från antibiotikabehandling med engångsdos minskar tredagarsbehandlingen den bakteriella belastningen i ändtarmen och är vanligen inte förknippad med återfall. Därför verkar tredagarsbehandling erbjuda den mest optimala kombinationen när det gäller bekvämlighet, låg kostnad, effektivitet och färre biverkningar jämfört med behandling i sju dagar eller mer.

Den billigaste behandlingen är vanligtvis dubbla doser TMP-SMX två gånger dagligen i tre dagar. Andra antibiotika som används i tre dagar är nitrofurantoin (100 mg fyra gånger dagligen), cefadroxil (500 mg två gånger dagligen) och amoxicillin (500 mg dagligen). Fluorokinoloner, 250 mg ciprofloxacin två gånger dagligen och 200 mg ofloxacin två gånger dagligen, har i allmänhet mindre toxicitet än trimetoprim-sulfa och har bättre botande effekter även om de är dyrare.

De kinoloner som används för behandling av komplicerad och okomplicerad cystit är ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, enoxacin, lomefloxacin, sparfloxacin och levofloxacin. Den nya generationens fluorokinolon sparfloxacin (400 mg den första dagen och sedan 200 mg de två följande dagarna) har jämförbara effekter med ofloxacin eller ciprofloxacin, men orsakar fototoxicitet och förknippas med QT-intervallförlängning.

Fluorokinoloner bör reserveras för patienter som inte tål sulfonamider eller tripetropim eller som har en ökad frekvens av resistens mot dessa antibiotika. Den optimala längden är tre dagar. Sju-dagarsbehandlingar övervägs hos gravida patienter, diabetiker och kvinnor med symtom i mer än en vecka och därmed större sannolikhet för pyelonefrit på grund av fördröjd behandling.

Recidiverande cystit hos unga kvinnorRedigera

Recidiverande akut cystit kan förekomma hos upp till 20 % av unga kvinnor. Identifiering av den organism som orsakar återkommande infektionsepisoder kan skilja mellan ett återfall av samma organism och ett återfall av en annan organism, vilket är anledningen till att urinodling är så viktig. Infektioner orsakade av samma organism är i princip komplicerade urinvägsinfektioner och kräver längre antibiotikabehandling och andra eventuella diagnostiska åtgärder. Lyckligtvis visar statistiken att återkommande urinvägsinfektioner vanligtvis inte är förknippade med samma organism. Dessa infektioner orsakas vanligtvis inte heller av anatomiska avvikelser och kräver i de flesta fall ingen omfattande genitourinär diagnostik.

Patienter med fler än tre urinvägsinfektioner dokumenterade med urinodling under det senaste året hanteras vanligtvis med en av tre förebyggande åtgärder:

1. Behandling med en fem- till sjudagarskur med det vanliga antibiotikumet
2. Postkoital profylax med en halv dos dubbelstärkt trimethropim-sulfa (40/200 mg) om urinvägsinfektionen har fastställts vara relaterad till sexuell aktivitet
3. Fortsatt profylax i sex månader med något av följande:
   1. Trimetoprim-sulfametoxazol, en halv 40/200 mg tablett dagligen
   2. Nitrofurantoin, 50 till 100 mg dagligen. AEMyPS har nyligen kontraindicerat användningen av nitrofurantoin för profylax på grund av risken för allvarliga biverkningar, särskilt pulmonella (fibros, interstitiell pneumonit) eller hepatiska (cytolytisk hepatit, kolestatisk hepatit, kronisk hepatit, cirros)Alert nitrofurantoinprofylax.
   3. Norfloxacin, 200 mg dagligen
   4. Cefalexin, 250 mg

Var och en av ovanstående har visat sig minska morbiditeten av återkommande urinvägsinfektioner utan att samtidigt öka resistensen mot dessa antibiotika.

Komplicerade urinvägsinfektionerRedigera

Komplicerade urinvägsinfektioner är sådana som uppstår i någon av följande situationer:

• Graviditet.
• Manlig patient.
• Strukturella eller funktionella störningar i urinvägarna, inklusive missbildningar, obstruktiva processer som t.ex. prostatatumörer och genital prolaps.
• Diabetes mellitus.
• Immunosuppression, varje patofysiologiskt tillstånd där försvaret minskar, t.ex. vid onkologisk behandling, neutropeni, splenektomi, aids, äldre.
• Rekonsekvent urologisk manipulation.
• Symtom som utvecklats under mer än en vecka eller när resistenta eller atypiska bakterier som Pseudomonas; E. coli som är resistenta mot konventionell antibiotikabehandling isoleras.
• Underliggande medicinska sjukdomar som hjärtsjukdomar eller kroniska luftvägssjukdomar.