Abstract

Ett fall av traumatisk hallux varus på grund av en avulsionsfraktur på den laterala sidan av basen av det proximala falangen rapporterades. Den laterala instabiliteten i den första metatarsophalangealleden antogs bero på störningen av adductor hallucis funktion. Det hanterades framgångsrikt med minimalt invasiv extensor hallucis brevis tenodesis.

1. Introduktion

Hallux varus har beskrivits som en treplansdeformitet bestående av en medialt avvikande, hamrad hallux i en varusrotation . Den är ofta förknippad med smärta, funktionsnedsättning, svårigheter med skotillbehör och kosmetiskt missnöje. Denna deformitet i den första metatarsophalangealleden (MTPJ) är antingen medfödd eller förvärvad. Den är vanligen iatrogen framkallad och är oftast förknippad med hallux valgus-kirurgi . Traumatisk hallux varus har sällan rapporterats . Vi rapporterade ett fall av traumatisk hallux varus som framgångsrikt behandlades med minimalt invasiv extensor hallucis brevis (EHB) tenodesis .

2. Fallbeskrivning

En 68-årig kvinna fick sin vänstra stortå träffad av en dörr över den laterala sidan av tån. Hon märkte blåmärken och smärta över vänster stortå efteråt. Hon konsulterade familjeläkaren och behandlades som mjukdelskontusion med buddyskena och smärtstillande medel. Hon hade dock fortfarande svår smärta i stortåen när hon gick i skor och när hon gick. En röntgenbild av hennes vänstra fot togs sedan och visade en avulsionsfraktur på den laterala sidan av basen av hennes vänstra stortå. Hon remitterades till vår klinik 5 veckor efter skadan. Den kliniska undersökningen visade vänster hallux varus (figur 1) och ökad lätthet för passiv abduktion av vänster stortå jämfört med den högra sidan (se video 1 i det kompletterande materialet som finns online på http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Operativ rekonstruktion av den laterala stabilisatorn av 1:a MTPJ föreslogs men hon vägrade initialt. Hennes symtom på vänster stortå kvarstod dock och hon gick till slut med på operation. Operationen genomfördes 5 månader efter skadan. Första MTP-artroskopi visade intakt brosk med diffus synovit och artroskopisk synovektomi utfördes. Minimalt invasiv EHB tenodesis utfördes sedan för att korrigera hallux varus. Plantarplattan tenodesis utfördes också för att korrigera den symtomatiska klövern på andra tån.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

Kliniska foton av den här patienten visade en vänster hallux varusdeformitet (a). Röntgenbilderna visade avulsionsfraktur på den laterala sidan av basen av proximal phalanx (b, c och d).

3. Teknik

Patienten lades i ryggläge och ett pneumatiskt lårtourniquet applicerades. Ett litet snitt gjordes på den dorsolaterala sidan av tåextensionssenorna i nivå med första metatarsophalangealledens ledlinje som var densamma som den dorsolaterala portalen vid 1:a MTP-artroskopi. EHB-senen identifierades vid detta sår. Ett proximalt sår gjordes vid EHB-senans proximala ände, och senan skars av och hämtades till det distala såret. Ett sår gjordes vid tåspetsen och senans transplantat hämtades till tåspetsens sår. Ytterligare ett sår gjordes på metatarsalens mediala sida 1,5 cm proximalt från metatarsophalangealleden. Såret drogs tillbaka distalt för att exponera ledens mediala kapsel. Den lilla kapsulotomin gjordes sedan och den mediala kapseln avlägsnades från benet med en liten periostal elevator. Hela den mediala kapseln avlägsnades från benet från dorsalt till plantärt, inklusive den proximala kanten. En bentunnel gjordes sedan genom detta sår med en 3,2 mm borr som riktades snett från den dorsomediala cortexen till den plantarala, distala och laterala aspekten av den första metatarsalen. Borrriktningen styrdes av en Micro Vector borrguide (Smith & Nephew) med sonden genom tåvävssåret strax under det intermetatarsala ligamentet. En lång Angiocath fördes genom bentunneln och greps med en hemostat genom tårnas sår. Angiokathens nål avlägsnades och angiokathens plastkanyl fördes sedan in i tårnas sår. Stanna stygnet sattes in i kanylen och sug användes i den andra änden. Stygnet och senans transplantat kan sedan föras under det intermetatarsala ligamentet genom bentunneln till den mediala sidan av den första metatarsalens hals (figur 2). Hallux varus-deformiteten korrigerades sedan genom att spänna transplantatet och den första metatarsalen transfixerades med en 1,6 mm K-tråd. Transplantatet syddes fast på abductor hallucis under spänning.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 2

(a) EHB-senetransplantatet hämtades till det dorsolaterala portalsåret och ett stagstygn applicerades. (b) Stanna stygnet och senplantatet hämtades till tåvävssåret med en hemostat. Observera att tenodesis av plantarplattan också utfördes för den kloformade andra tån. (c) En bentunnel gjordes med hjälp av Micro Vector borrguiden. (d) Stagarsticket sattes in i angiocath-kanylen och sug applicerades i andra änden. Stygnet och senans transplantat kan sedan föras under det intermetatarsala ligamentet genom bentunneln till den mediala sidan av första metatarsalens hals.

Postoperativt råddes patienten om icke viktbärande gång. K-tråden avlägsnades och patienten tilläts viktbärande gång med sandal med träbas 4 veckor efter operationen. Hon kan återgå till normal skoklädsel 2 månader efter operationen. Ingen komplikation noterades. Vid den senaste uppföljningen 31 månader efter operationen fanns det inte längre någon smärta i stortån och hallux varusdeformiteten var korrigerad (figur 3). Den laterala stabiliteten hos 1:a MTPJ var återställd (Video 2) och dorsalflexion-plantarflexionsrörelsen hos stortån var tillfredsställande (Figur 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 3

(a, b) Postoperativa röntgenbilder visade korrigeringen av hallux varus och K-tråden på plats. (c) Kliniska foton 31 månader efter operationen visade att korrigeringen bibehållits. (d) Röntgenbilder visade korrigeringen bibehållen och ingen degenerativ förändring av 1:a MTPJ 31 månader efter operationen.

Figur 4

Postoperativt var det passiva rörelseomfånget för dorsalflexion och plantarflexion av det första MTPJ tillfredsställande.

4. Diskussion

Funktionen hos adductor hallucis ansågs vara störd i detta fall genom avulsion av dess phalangeala insättning. En av funktionerna hos muskeln adductor hallucis är att ge stabilitet i tvärplanet för hallux vid första MTPJ. För att uppnå denna funktion balanserar adductor hallucis dragningen från sin antagonistmuskel, abductor hallucis. Hallux varus kan uppstå efter en traumatisk ruptur av adductor hallucis, vilket leder till muskelobalans runt den första metatarsophalangealleden på grund av en okontroversiell abductor hallucis-muskel . Förutom utveckling av hallux varusdeformitet skulle förlusten av adductor hallucis-muskelns normala funktion leda till att den proximala falangen förlorar sin stabilitet mot metatarsalhuvudet och mot de markreaktiva krafterna under framdrivning. Den resulterande onormala rörelsen i den första metatarsophalangealleden kan leda till tidig artros . Det har beskrivits att adductor hallucis kirurgiskt återfästs till den proximala falangen genom en bentunnel . Det kan dock vara omöjligt att genomföra en sådan operation vid fördröjd presentation, eftersom senan kan vara kraftigt sammandragna och det är omöjligt att uppnå normal längd på senan . Kirurgisk plicering av den laterala kapseln har också beskrivits, men korrigeringen kanske inte är tillräckligt stark och det kan behövas ett suturankare för att förstärka reparationen . Myerson använde ett extensor hallucis brevis tenodesis-förfarande för att återställa stabiliteten i det tvärgående planet. Det är indicerat vid symptomatisk hallux varus med flexibla metatarsophalangeala och interfalangeala leder och frånvarande artrit i den första metatarsophalangeala leden. Genom ett dorsalt longitudinellt sår lossas senan proximalt och förs under det intermetatarsala ligamentet för att slutligen fästas på den första metatarsalen under spänning genom en bentunnel. Den fungerar som en statisk tenodesis mot extensions- och varuskrafter på hallux när det transversala ligamentet används som remskiva . Den teknik som används i detta fall är ett minimalt tillvägagångssätt av Myersons teknik. Samma kirurgiska princip tillämpades genom små sår för att minimera det kirurgiska traumat . Detta minimalt invasiva förfarande har använts för korrigering av hallux varusdeformitet efter hallux valgus-kirurgi. Detta är den första rapporten om användning av detta förfarande för att behandla posttraumatisk hallux varus. Detta är ett tenodesisförfarande, dvs. icke-anatomisk rekonstruktion av den laterala begränsningen av den första metatarsophalangealleden. Ledens rörelse förväntades vara minskad. Den oväntat goda rörelsen i den första metatarsophalangealleden i detta fall kan bero på att leden har fastgjorts innan transplantatet spänns. På så sätt kan man undvika överbelastning av leden och utveckling av iatrogen hallux valgus eller rörelsebegränsning i leden. Fastlåsning av leden kan dock orsaka iatrogena skador på ledbrosket i den första metatarsophalangealleden och risk för att stiftet går sönder innan det avlägsnas. Ett annat tillvägagångssätt skulle vara lämplig postoperativ bandage för att bibehålla halluxpositionen i 4-6 veckor. Denna fallrapport illustrerar genomförbarheten av ett minimalt invasivt tillvägagångssätt med EHB-överföring för att korrigera posttraumatisk hallux varusdeformitet. Större serier med längre uppföljning behövs för att bekräfta fördelarna med detta minimalt invasiva tillvägagångssätt.

Intressekonflikt

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.

Supplementärt material