Oral och enteral

Tarmfunktionen förändras avsevärt vid kritiska sjukdomar, särskilt hos patienter med trauma, brännskador eller sepsis, vilket kan påverka absorptionen av läkemedel och näringsämnen.80 De förändringar i den gastrointestinala fysiologin som ses hos många kritiskt sjuka patienter är ett resultat av ett stort antal komplexa, samverkande faktorer, inklusive en minskning av slemhinnans blodflöde (dvs, splanchnisk hypoperfusion), otillräcklig näringstillförsel via luminalvägarna, förändringar i slemhinnans immunitet och förändringar i neurala, hormonella och inflammatoriska mediatorer.81

Kritiskt sjuka patienter uppvisar ofta farmakologiskt medierade eller sjukdomsinducerade minskningar i magens syrautsöndring82 . En ökning av magens pH kan minska absorptionen av svaga baser (t.ex. ketokonazol, itrakonazol) och förändra frisättningsegenskaperna hos enteriskt belagda formuleringar (t.ex. protonpumpshämmare, mesalamin). Fördröjd gastrisk tömning, som förekommer hos 60 % av mekaniskt ventilerade patienter och hos 80 % av huvudskadade patienter, kan minska läkemedelsabsorptionen.83 Detta kan vara ett viktigt övervägande för patienter hos vilka den nasogastriska tuben kläms efter läkemedelsadministrering. Om läkemedlet inte har tömts ut i tunntarmen när det nasogastriska suget återupprättas, avlägsnas läkemedlet från kroppen och absorberas inte. Patienter som är hemodynamiskt instabila, särskilt patienter som får vasopressorbehandling, har sannolikt splanchnisk hypoperfusion och förändrad tarmpermeabilitet. På grund av de många strukturella och fysiologiska förändringarna i mag-tarmkanalen hos dessa patienter bör intravenös läkemedelsbehandling användas närhelst det är möjligt eftersom läkemedelsabsorptionen sannolikt är nedsatt.11

Sekventiell IV-till-oral-behandling främjas alltmer på intensivvårdsavdelningen eftersom det underlättar tidigare utskrivning från sjukhus, kan leda till färre administreringsrelaterade läkemedelsbiverkningar och kan minska vårdkostnaderna.84 Läkemedel med bevisat hög biotillgänglighet hos friska patienter (t.ex. fluorokinolonantibiotika, flukonazol och protonpumpshämmare) är idealiskt lämpade för sekventiell behandling. De många fysiologiska och slutorganförändringar som ses hos kritiskt sjuka patienter utesluter dock extrapolering av data från de farmakokinetiska studier som har utvärderat oral biotillgänglighet hos friska frivilliga till kritiskt sjuka patienter.6

Det finns en brist på högkvalitativa studier som utvärderar biotillgänglighet via nasogastrisk sond hos kritiskt sjuka patienter för läkemedel som uppvisar hög oral biotillgänglighet hos friska patienter. En prospektiv, randomiserad, enkeldos, tvåvägs, crossover-studie på 16 kritiskt sjuka patienter (APACHE II-poäng 16) visade att gatifloxacin som administreras via magsond inte konsekvent ger en hög biotillgänglighet, där den absoluta biotillgängligheten visade sig vara mindre än 70 % hos 3 patienter.85 De kliniska implikationerna av denna och andra studier kan utforskas genom att utvärdera effekten av denna farmakokinetiska variabilitet på etablerade farmakodynamiska variabler. Om man antar att MIC för gatifloxacin är mindre än 1 μg/mL för de flesta organismer, var de AUIC-värden för gatifloxacin som observerades hos vissa patienter efter gastrisk administrering 20 μg/mL/h. Det resulterande AUIC-värdet på 20 är mycket lägre än den allmänt accepterade AUIC-brytpunkten på 125 som har fastställts för behandling av gramnegativa organismer.86 Ytterligare forskning behövs för att identifiera kritiskt sjuka patienter som är predisponerade för minskad biotillgänglighet efter gastrisk administrering och för vilka en empirisk doshöjning bör övervägas.

Administrering av läkemedel via magsond kräver att en tablett krossas, löses upp och administreras med hjälp av en oral spruta genom den nasogastriska, orogastriska eller gastronomiska sonden. Dessa extra administreringssteg ökar risken för att läkemedelsrester kan lämnas kvar i behållaren där tabletten krossades och rekonstituerades, i sprutan som användes för administreringen eller i själva gastrituben.87 Biotillgängligheten för flera läkemedel (t.ex. fenytoin, ciprofloxacin) har visat sig minska med 80 % när de administreras samtidigt med enterala nutritionsformuleringar.88,89 Mekanismen för denna minskning av bioutnyttjandegraden varierar med varje läkemedel. Den lägre fenytoinabsorptionen beror på enteral näringsinducerade ökningar av den gastrointestinala transiteringen, medan ciprofloxacin binder direkt till katjonerna i den enterala formuleringen. Det är oklart varför studier som utvärderat samtidig administrering av andra fluorokinolonprodukter (t.ex. gatifloxacin, levofloxacin) med enterala näringsämnen inte har visat samma interaktion.85 För att lösa detta problem kan enteral nutrition hållas i 1-2 timmar före och efter varje dos. Mat kan försämra absorptionen av protonpumpshämmare och tillverkaren av omeprazol med omedelbar frisättning i bikarbonatsuspension rekommenderar att enteral kontinuerlig magmatning avbryts 1 timme före och 3 timmar efter administrering av varje dos via en nasogastrisk sond. När den enterala matningen avbryts för administrering av läkemedel bör kliniker justera tubmatningshastigheten så att hela det dagliga receptet för enteral näring levereras.