Abstract

Hepatisk hydrothorax är en relativt ovanlig komplikation till skrumplever, som i allmänhet ger en dålig prognos. Patogenes, utvärdering och hantering av hepatisk hydrothorax granskas här, baserat på aktuell litteratur. I allmänhet är behandlingen inriktad på symtomlindring och förebyggande av andningsproblem. Den enda formen av definitiv behandling av hepatisk hydrothorax är levertransplantation, och därför bör alla patienter hos vilka den diagnostiseras utvärderas ytterligare för att avgöra om de är lämpliga för transplantation.

Nyckelord

hepatisk hydrothorax, cirros, levertransplantation

Introduktion

Hepatisk hydrothorax hänvisar till en stor ansamling av vätska i pleurarummet (i allmänhet större än 500 ml), som uppträder hos en patient med cirros och tecken på portal hypertension. Det krävs i allmänhet att man utesluter primär kardiopulmonell och malign etiologi för pleurautgjutning. Den uppskattade prevalensen av hepatisk hydrothorax är 5-12 % hos patienter med cirros . När det gäller lateralitet kan det även förekomma vänsterutgjutning (13 %) eller bilaterala utgjutningar (2 %), även om det klassiskt betraktas som en isolerad högersidig utgjutning, vilket förekommer i cirka 85 % av fallen. Dessutom finns det rapporter om hepatisk hydrothorax hos patienter med skrumplever och svår ascites, men det finns också rapporter om hepatisk hydrothorax hos patienter med endast minimal ascites.

Cirrotiska patienters generella tolerans för ascites med stora volymer observeras ofta, vilket beror på peritonealhålans inneboende kapacitet . Även små mängder vätska i pleurarummet kan dock leda till respiratoriska symtom, t.ex. vilande dyspné, hypoxemi, pleuritisk smärta och hosta, på grund av den mer restriktiva karaktären hos brösthålan .

Patogenes

Mekanismen för hepatisk hydrothorax är föremål för mycket debatt. Flera spekulativa mekanismer har framförts, bland annat a) hypoalbuminemi som leder till minskat onkotiskt tryck i plasma, b) ökat venöst tryck i det azygota venösa systemet, c) transdiafragmatisk migration av peritonealvätska via diafragmatiska lymfatiska kanaler . Ingen av dessa mekanismer förklarar dock den högersidiga dominansen av hepatisk hydrothorax. Dessutom är de ovan nämnda processerna vanligt förekommande hos cirrhotiska patienter och skulle kunna tyda på att hepatisk hydrothorax alltid förekommer hos de flesta cirrhotiska patienter. Tvärtom är det fortfarande en relativt ovanlig komplikation vid leversjukdom i slutskedet.

Den mest allmänt accepterade mekanismen för hepatisk hydrothorax är små subcentimeter stora diafragmatiska defekter, som finns i diafragmans seniga delar. Vid ökat intraabdominalt tryck (t.ex. ascites, nysningar, hosta), uppstår små delar av peritoneum genom luckor i membranens muskelfibrer och in i pleurarummet. Dessa herniationer, som kallas pleuro-peritoneala blåsor, kan brista, och de efterföljande defekterna fungerar som en kommunikation mellan pleural- och peritonealhålan, genom vilken vätska kan passera direkt.

Denna mekanism har bekräftats genom obduktion, video thoraskopiskt , samt med studier med peritoneal scintigrafi som visar snabb migration av radiomärkt spårämne från intraperitoneal injektion till pleuravätska (spårämnet absorberas inte av peritoneum, och därmed är den enda mekanismen för pleural ackumulering direkt translokation genom den anatomiska defekten) . Den direkta passagen av vätska mellan de två hålrummen förklarar den snabbhet med vilken hepatisk hydrothorax tenderar att åter ackumuleras efter thoracentes. Denna mekanism ger dessutom en förklaring till den högersidiga dominansen av hepatisk hydrothorax, med tanke på den ökade sannolikheten för utvecklingsdefekter i det högra hemidiaphragmet, leverns direkta anknytning till det högra hemidiaphragmet, vilket gör det möjligt för vätska att läcka direkt genom defekter .

Som studier av peritoneal scintigrafi har föreslagit, är translokationen av vätska enkelriktad. Negativt intrathorakalt tryck under den inspiratoriska fasen av andningscykeln och ökat intraabdominalt tryck gynnar translokation av vätska från peritoneal- till pleurarummet och instängning av vätska i detta rum . Hydrothorax uppstår när mängden vätska överstiger pleurans reabsorptionskapacitet .

Utvärdering

Utvärderingen av hepatisk hydrothorax är centrerad på bekräftelse av pleurautgjutning och uteslutning av andra etiologier som kan resultera i ett liknande fynd. Det typiska första steget i denna algoritm innebär en lungröntgen, som kan bekräfta förekomsten av pleurautgjutning. Även om hepatisk hydrothorax tenderar att involvera höger hemithorax, utesluter inte förekomsten av vänstersidig eller bilateral utgjutning denna diagnos. Röntgen av bröstkorgen följs av thoracentes och andra avbildningsmodaliteter för att utesluta alternativa orsaker till pleurautgjutning.

Thoracentes

Efter att ha erhållit pleuravätska kan många diagnostiska tester utföras för att ytterligare beskriva etiologin bakom pleurautgjutningen. Dessa tester omfattar celltal och differential, gramfärgning, odling, protein, albumin, laktatdehydrogenas, glukos, bilirubinkoncentration och pH. Vid hepatisk hydrothorax kan analyserna visa ett paucicellulärt transudat, normal glukos och pH > 7,4 (tabell 1). Om andra diagnoser misstänks kan ytterligare diagnostiska undersökningar utföras på pleuravätskan, inklusive men inte begränsat till triglyceridnivå, amylaskoncentration, adenosindeaminas och cytologi .

Cellantal <250 polymorfonukleära celler/mm3

Total proteinkoncentration <2.5 g/dL

Kvot för totalprotein i porslinsvätska/serum <0,5

Kvot för laktatdehydrogenas i porslinsvätska/serum <0.6

Gradient albumin från serum till pleuravätska >1,1 g/dL

Kvot mellan pleuravätska och serumbilirubin <0,6

pH 7,40 – 7,55

Tabell 1. Egenskaper hos pleuravätska vid hepatisk hydrothorax

Bildningsmetoder

I samband med misstänkt hepatisk hydrothorax används datortomografi i första hand för att utesluta lesioner i mediastinum, lungparenkymet eller pleura . Om malignitet är ett bekymmer och pleuravätskans cytologiska undersökning inte är diagnostisk, kan thorakoskopi och pleurabiopsi vara indicerat . Hos alla patienter med misstänkt hepatisk hydrothorax bör man göra ett ekokardiogram för att undersöka om det finns kardiella orsaker till pleurautgjutning.

I fall där diagnosen av hepatisk hydrothorax är tvetydig kan scintigrafiska studier med hjälp av intraperitoneal injektion av 99mTc-svavelkolloid eller 99mTc-humant serumalbumin vara användbara . Dessa radioisotoper färdas i en enda riktning, från peritonealhålan till pleurarummet . Denna undersökning är optimalt genomförd kort efter thoracentes, när vätska tenderar att åter ackumuleras i pleurahålan .

När diagnosen hepatisk hydrothorax har fastställts måste ett abdominellt ultraljud med dopplerundersökning genomföras för att bedöma leverns struktur, visualisera portala och hepatiska vänners genomsläpplighet och identifiera ascites. Om abdominal ascites förekommer ska paracentes utföras .

Hantering

Den huvudsakliga behandlingen av hepatisk hydrothorax liknar den för portal hypertensiv ascites och börjar med natriumrestriktion och diuretikabehandling.

Natriumhantering

Vätskeansamling vid cirros uppträder som en följd av flera förvirrande processer, inklusive portal hypertension till följd av distorsion av leverarkitekturen och neurohormonellt medierad splanchnisk arteriell vasodilatation . Dessa processer leder till minskad effektiv cirkulationsvolym , vilket leder till reflexmässig aktivering av system som ökar natriumaviditeten i njurarna. Vätskeretention medieras till stor del av denna ökning av renal natriumretention, som kan motverkas genom att bibehålla en negativ natriumbalans. Detta kan uppnås antingen genom att minska natriumintaget eller genom att öka natriumutsöndringen i urinen .

Patienter rekommenderas att begränsa natriumintaget till 88 mmol per dag (2000 mg) , vilket vanligtvis tolereras väl . Den lilla del av patienterna som uppnår tillräcklig spontan naturesis kan hanteras med enbart natriumrestriktion via kosten , medan resten kräver diuretikabehandling . Dessutom väljer de flesta patienterna någon form av diuretikabehandling för att möjliggöra en liberalisering av deras natriumintag . Diuretikabehandling inleds vanligen med furosemid 40 mg dagligen och spironolakton 100 mg dagligen och ökas stegvis, dvs. fördubbling av dosen var 3-5:e dag, med bibehållande av förhållandet 100 mg; 40 mg tills adekvat kliniskt svar har uppnåtts . Om man inte svarar på maximal diuretikabehandling (furosemid 160 mg dagligen, spironolakton 400 mg dagligen) kallas refraktär hydrothorax och hanteras på det sätt som beskrivs nedan. Dessutom kan diuretikabehandling begränsas av utveckling av njurinsufficiens, elektrolytrubbningar eller hepatisk encefalopati .

Thoracentesis

Många utgjutningar med stora volymer (>1,5L) kan gynnas av terapeutisk thoracentesis. Detta bör genomföras med försiktighet, och inte mer än 2 L vätska bör avlägsnas, med tanke på den rapporterade risken för reexpansion, lungödem och hypotoni . Trots den betydande och snabba lindring av de symtom som patienterna rapporterat rekommenderas fortsatt behandling med diuretika. I en utvald grupp av patienter med tillräcklig natriuresis är enbart denna behandling tillräcklig. Hos patienter med betydande natriumretention (natrium i urinen <10 mmol/dag) kan dock upprepad thoracentesering var 2-3:e vecka vara nödvändig för fortsatt symtomlindring . I denna patientpopulation kan upprepade thoracenteser försämra livskvaliteten och är förknippade med potentiella komplikationer; därför ifrågasätts ofta placeringen av en pleurakateter (IPC).

Men medan vissa förespråkar en liberal användning av IPC, föreslår andra att den används i de fall då maximal medicinsk behandling har misslyckats, med tanke på risken för IPC-relaterade komplikationer . Dessa komplikationer inkluderar, men är inte begränsade till, pleurainfektion, vätskelokalisering, infektioner på dräneringsstället, akut njursvikt, blockering och mekaniskt fel på själva dräneringen . Vid hepatisk hydrothorax kan denna palliativa åtgärd övervägas om transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) inte är möjlig, eller som en brygga till levertransplantation .

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Flera studier har visat på fördelarna med TIPS-placering för hantering av refraktär hepatisk hydrothorax, främst som en brygga till kurativ levertransplantation. Till skillnad från de mer konservativa åtgärder som beskrivs ovan tar TIPS itu med den underliggande orsaken till hepatisk hydrothorax genom att skapa en bypass-kanal mellan portalsystemet och levervenen för att uppnå portal dekompression. De negativa effekter på systemisk hemodynamik och njurfunktion som begränsar användningen av diuretikabehandling och upprepad thoracentesering av stora volymer ses inte heller med TIPS . Tvärtom leder TIPS till en förbättring av det renala blodflödet, natrium- och kreatininutsöndringen i urinen . Sammanställningar av små studier har visat ett gynnsamt kliniskt svar hos 60-70 % av patienterna . Små studier har visat att 1-årsöverlevnaden för refraktär hydrothorax som behandlats med TIPS var mellan 40-60 % , och en 5-årsöverlevnad på 15 % i en annan studie. Prognostiska faktorer för överlevnad var bland annat ålder, MELD-poäng före TIPS och kreatininclearance . Överlevande patienter uppvisade en förbättring av Child-Pugh-poängen och njurfunktionen . De vanligaste komplikationerna vid TIPS är portosystemisk encefalopati på grund av direkt passage av toxiska metaboliter som normalt rensas av levern till systemcirkulationen, tekniska komplikationer i samband med ingreppet samt trombos eller stenos i shunten.

Andra alternativ

I patienter som inte svarar på eller inte tål alternativa behandlingar kan kemisk pleurodos övervägas, vilket ofta är misslyckat och resulterar i återfall av hydrothorax . Andra alternativ är thoraskopisk reparation av diafragmafel . I slutändan är dessa behandlingar tillfälliga åtgärder för att hantera symtom till följd av hepatisk hydrothorax, eftersom den enda formen av slutgiltig behandling är levertransplantation. Av denna anledning bör alla patienter med hepatisk hydrothorax genomgå en utvärdering för kandidatur för levertransplantation.

Slutsats

Hepatisk hydrothorax är en komplikation av leverdysfunktion i slutskedet, på samma sätt som ascites, hepatisk encefalopati eller esofagusvaricer. I denna kohort av patienter har patienter med hepatisk hydrothorax sämre resultat än vad som skulle förutsägas enbart av MELD-modellens förutsägelser . Detta understryker vikten av ytterligare studier av detta fenomen. Diagnosen hepatisk hydrothorax hos en patient bör leda till att en omedelbar utvärdering för levertransplantation motiveras, eftersom det är den enda formen av definitiv behandling.

Abkortningar

Model for End Stage Liver Disease (MELD), Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS), Indwelling Pleural Catheter (IPC).

1. Campos S, Gomez D, Sofia C (2016) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Refractory… : European Journal of Gastroenterology & Hepatology. LWW. European Journal of Gastroenterology and Hepatology.
2. Cardenas A, Kelleher T, Chopra S (2004) Review article: hepatic hydrothorax. Aliment Pharmacol Ther 20: 271-279.
3. Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, Gourgouliannis KI (2007) Hepatic Hydrothorax: Pathophysiology Diagnosis and Management. J Gastroenterol Hepatol Journal of Gastroenterology and Hepatology 22: 1388-1393.
4. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS (1999) Hepatic Hydrothorax: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. The American Journal of Medicine 107: 262-267.
5. Huang P-M, Chang YL, Yang CY, Lee YC (2005) The Morphology of Diaphragmatic Defects in Hepatic Hydrothorax: Thoracoscopic Finding. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 130: 141-145.
6. Serena A, Aliaga L, Richter JA, Calderon R, Sanchez L, Charvet MA (1985) Scintigraphic Demonstration of a Diaphragmatic Defect as the Cause of Massive Hydrothorax in Cirrhosis. Eur J Nucl Med European Journal of Nuclear Medicine 11: 46-48.
7. Ajmi S, Sfar R, Nouira M, Souguir A, Jmaa A, Golli L, et al. (2008) Den peritoneopleurala tryckgradienten spelar en roll för uppkomsten av hepatisk hydrothorax. En isotopstudie. Gastroenterol Clin Biol. 32: 729-733.
8. Gurung P, Goldblatt M, Huggins JT, Doelken P, Nietert PJ (2011) Pleural Fluid Analysis and Radiographic, Sonographic, and Echocardiographic Characteristics of Hepatic Hydrothorax. Chest 140: 448-453.
9. Singh A, Bajwa A, Shujaat A (2013) Evidensbaserad genomgång av hanteringen av hepatisk hydrothorax. Respiration 86: 155-173.
10. Benet A, Vidal F, Toda R, Siurana R, De Virgala CM, Richart C (1992) Diagnostik av hepatisk hydrothorax i avsaknad av ascites genom intraperitoneal injektion av 99m-Tc-fluor kolloid. Postgraduate Medical Journal 68: 153.
11. Norvell JP, Spivey JR (2014) Hepatisk hydrothorax. Clin Liver Dis 18: 439-449.
12. Cardenas A, Kelleher B, Chopra S (2016) Hepatisk hydrothorax. UptoDate.
13. Walbaum B, Valda ML, Rada G (2016) Sodium restriction in patients with cirrhotic ascites: a protocol for a systematic review. Syst Rev 5: 78.
14. Morando F1, Rosi S, Gola E, Nardi M, Piano S, Fasolato S, et al. (2015) Adherence to a Moderate Sodium Restriction Diet in Outpatients with Cirrhosis and Ascites: A Real Life Cross-section Study (en tvärsnittsstudie). Liver Int. 35: 1508-1515.
15. Runyon BA, Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (2004) Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 39: 841-856.
16. Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, Subramanian R, Parekh S, Spivey JR, et al. (2010) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Symptomatic Refractory Hepatic Hydrothorax in Patients with Cirrhosis. Am J Gastroenterol 105: 635-641.
17. Rössle M, Gerbes AL (2010) TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 59: 988-1000.
18. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G (1996) Definition and Diagnostic Criteria of Refractory Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23: 164-176.
19. Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH (2016) Complications of thoracentesis: incidence, risk factors, and strategies for prevention. Curr Opin Pulm Med 22: 378-385.
20. Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH (2015) Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax 70: 127-132.
21. Porcel JM (2014) Behandling av refraktär hepatisk hydrothorax. Curr Opin Pulm Med 20: 352-357.
22. Bhatnagar R, Reid ED, Corcoran JP, Bagenal JD, Pope S, et al. (2014) Indwelling Pleural Catheters for Non-malignant Effusions: A Multicentre Review of Practice. Thorax 69: 959-961.
23. Harris K, Chalhoub M (2012) The use of a PleurX catheter in the management of recurrent benign pleural effusion: a concise review. Heart Lung Circ 21: 661-665.
24. Mercky P, Sakr L, Heyries L, Lagrange X, Sahel J, Dutau H. (2010) Användning av en tunnlad pleurakateter för behandling av refraktär hepatisk hydrothorax: Ett nytt terapeutiskt alternativ. Respiration 80: 348-352.
25. Spencer EB, Cohen DT, Darcy MD (2002) Safety and Efficacy of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation for the Treatment of Hepatic Hydrothorax. Journal of Vascular and Interventional Radiology 13: 385-390.
26. Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rössle M (2000) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) for Treatment of Hepatic Hydrothorax: Long-term Results in 40 Patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 13: 529-534.
27. Wilputte JY, Goffette P, Zech F, Godoy-Gepert A, Geubel A (2007) The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatic hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg 70: 6-10.
28. Elliot TB, Cárdenas A (2015) Contemporary Perspectives on the Pathophysiology and Management of Hepatic Hydrothorax. Curr Hepatology Rep 14: 212-218.
29. Luh S-P, Chen CY (2009) Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) for the Treatment of Hepatic Hydrothorax: Report of Twelve Cases. J. Zhejiang Univ. Sci. B 10: 547-551.
30. Badillo R, Rockey DC (2014) Hepatic hydrothorax: clinical features, management, and outcomes in 77 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore) 93: 135-142.