Abstract
Angiostrongylus cantonensis har orsakat sporadiska fall av eosinofil meningoencefalit i Sydney, Australien. Vi beskriver en 36-årig man som presenterade sig subakut med feber, sänkt medvetandenivå, förvirring, oftalmoplegi och urininkontinens. Han diagnostiserades med svår eosinofil meningoencefalit sekundärt till misstänkt Angiostrongylus cantonensis baserat på kliniska, serologiska och radiologiska fynd. Patienten behandlades med albendazol och prednisolon med fullständig neurologisk återhämtning. Behandling av neuroangiostrongyliasis med anthelminthic är kontroversiell eftersom den tros orsaka försämrade resultat genom att den framkallar ett inflammatoriskt svar till följd av att parasiterna dödas. Vi lyckades framgångsrikt behandla vår patient med albendazol och prednisolon och uppnådde ett bra resultat.
1. Introduktion
Vi beskriver ett ovanligt fall av allvarlig misstänkt Angiostrongylus meningoencephalitis med en subakut presentation av neurologiska symtom under månader. MRI-hjärnan var imponerande och visade punktvisa och linjära hemorragiska spår som indikerade helminthinvasion. Patienten svarade väl på behandlingen och överlevde utan någon neurologisk försämring med en diagnos som normalt är förknippad med en mycket hög mortalitet och morbiditet.
2. Fallpresentation
En 36-årig hemlös man fördes till sjukhus av oroliga medborgare på grund av sömnighet. En anamnes kunde inte inhämtas från honom eftersom han hade blivit stum. Vid undersökningen hade han en Glasgow Coma Scale (GCS) på 9 – ögonrörelse 3, verbalt svar 1 och motoriskt svar 5. Han var febril (38,5 °C), takykardi (HR 115 bpm) med normalt blodtryck, normal syremättnad och normal andningsfrekvens. Han visade sig ha injektionsmärken på armar och underarmar, vilket tyder på att han använde intravenösa droger. Han var urininkontinent och hade nedsatt lateral blick på höger öga med dyskonjugerade ögonrörelser. Primära reflexer, inklusive glabellar tap och rotningsreflex, var närvarande. Andra neurologiska undersökningsfynd var begränsade på grund av dåligt samarbete från patientens sida, men inga andra tydliga neurologiska tecken framkom.
Urgenomgående undersökningar utfördes som avslöjade en perifer blodleukocytos med en eosinofili (3,34 × 109/L, referensintervall (RI) 0,04-0,44 × 109/L). Njurfunktionen var normal och leverfunktionstesterna var lindrigt störda med en blandad obstruktiv och hepatisk bild. Han testades och visade sig ha kronisk hepatit C-virusinfektion, men var negativ för humant immunbristvirus och hepatit B-virusinfektioner. En lumbalpunktion visade intrakraniell hypertension med ett öppningstryck på 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). Det fanns en pleocytos i cerebrospinalvätskan (CSF) (465 × 106/L vita blodkroppar), med övervägande polymorfonukleära celler (85 %) och 516 × 106/L röda blodkroppar. CSF-proteinet var lätt förhöjt (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L) och glukosen var låg (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). Han behandlades med empirisk antibakteriell och antiviral behandling för meningoencefalit. CSF-bakteriekultur, bläckfärgning, kryptokockantigen, flödescytometri och polymeraskedjereaktion (PCR) för herpes simplex-virus, varicella zoster-virus och enterovirus var alla negativa. Den inledande datortomografin (CT) av hjärnan var okej, och magnetisk resonanstomografi av hjärnan (MRIB) visade inga avvikelser, men kvaliteten på bilderna försämrades på grund av rörelseartefakt. Hans medvetandetillstånd försämrades ytterligare till den grad att han var komatös med ofrivilliga skakningar av lemmarna. Han intuberades och överfördes till intensivvårdsavdelningen för fortsatt vård. Ett elektroencefalogram visade ingen epileptiform aktivitet. Giemsa-färgning av CSF begärdes och visade att en tredjedel av de polymorfonukleära cellerna var eosinofiler. Upprepad MRIB (medan patienten var komatös och intuberad) visade linjära och punktformiga hemorragiska lesioner i hela cerebrum och cerebellum på susceptibilitetsviktade bilder med maximal intensitetsprojektion (SWI mip)-sekvens (figurerna 1 a och 1 b). Dessa fynd stämde överens med helminthmigration. Det fanns också leptomeningeal förstärkning i höger cerebellära folia (figur 1(a)) och tecken på utbredd meningit på MRIB. En hjärnbiopsi utfördes som visade eosinofil meningoencefalit utan påvisande av helminter, vaskulit eller malignitet (figur 2). En CT av bröstkorgen utfördes också som visade på bibasala ground-glass-förändringar, som potentiellt stämmer överens med helminthisk migration. Bronkiala alveolära tvättar som erhållits via bronkoskopi avslöjade eosinofil ansamling men avslöjade inga helminthiska larver.
(a)
(b)
(a)
(b)
Patienten började behandlas för misstänkt Angiostrongylus cantonensis meningoencefalit med albendazol (15 mg/kg dagligen) och prednisolon (50 mg dagligen) oralt. Hans GCS förbättrades avsevärt, men han klagade över förvärrad huvudvärk inom de första 48 timmarna av behandlingen. Efter 3 dagars behandling med albendazol och prednisolon förbättrades huvudvärken markant och han var fullt vaken och kommunicerade sammanhängande. Ytterligare anamnesen gjordes och visade att han hade haft huvudvärk, feber, agitation, ostadig gång och tillfällig urininkontinens under några månader före sjukhusbesöket. Han nekade till att ha fått i sig snigel eller till att ha rest nyligen. Det fanns inga kvarstående neurologiska brister och den perifera eosinofilin försvann snabbt efter att behandlingen påbörjats. Vid serologisk undersökning var Angiostrongylus cantonensis IgG-antikroppar positiva i cerebrospinalvätskan (2,52 IE, RI 1,0) och serum (3,99 IE, RI 1,0). Cysticerca IgG var också positiva i serum och CSF; det bekräftande immunoblot-testet mot Cysticerca var dock negativt, och de kliniska och radiologiska fynden stämde bättre överens med angiostrongyliasis. Källan till denna Angiostrongylusinfektion förblev oklar. Han skrevs ut mot läkares inrådan efter 8 dagar på sjukhus, och han fick ytterligare 2 veckors albendazol och en avvänjningskur med prednisolon. Han erbjöds uppföljningsbesök i öppenvården, men han uteblev från dessa. Vid nästa kliniska bedömning sju månader senare uppgav han att han hade följt den ordinerade medicineringen efter utskrivningen. Han hade inga uppenbara komplikationer till följd av den misstänkta neuroangiostrongyliasen.
3. Diskussion
Nematoden Angiostrongylus cantonensis, även känd som råttlungmask, är en av de viktigaste orsakerna till eosinofil meningit och meningoencefalit. Den upptäcktes för första gången i lungartärerna hos råttor i Guangzhou (Kanton) i Kina 1935 . Den rapporterades för första gången orsaka infektion hos människor i Taiwan 1945 . Den finns nu i många delar av världen och är endemisk i tempererade delar av Sydostasien, Östasien, Stillahavsöarna, Centralamerika, Sydamerika och Karibien . Sedan 1971 har det förekommit sporadiska fall av Angiostrongylus cantonensis-infektion hos människor på Australiens östkust. Den rapporterades för första gången i Sydney 2001. De tidigare rapporterade australiensiska fallen av Angiostrongylus meningoencephalitis har antingen avlidit eller drabbats av betydande neurologisk funktionsnedsättning på lång sikt . Detta är ett unikt rapporterat fall av allvarlig Angiostrongylus meningoencephalitis med betydande neurologiska brister där det skedde ett fullständigt tillfrisknande.
Råttor är definitiva värdar för masken Angiostrongylus cantonensis. Den kvinnliga formen av masken lägger ägg i lungartärerna hos råttorna, och de mognar till larver i första stadiet (L1). L1 vandrar till svalget, sväljs och utsöndras i råttornas avföring. Snäckor eller sniglar som fungerar som mellanvärdar livnär sig på avföring från råttor och gör det möjligt för larverna att utvecklas till andra (L2) och sedan tredje stadiet av larver (L3) . Angiostrongyliasis hos människor uppstår när nematodens larver i tredje stadiet (L3) intas antingen oavsiktligt (mat som förorenats av blötdjurens slem) eller genom konsumtion av råa snäckor eller sniglar. USA:s centrum för sjukdomskontroll och prevention (CDCP) publicerade en rapport som visade att 55 procent av tolv fall av angiostrongyliasis sannolikt berodde på konsumtion av råa grönsaker . Vår patient hade ingen historia av intag av råa skaldjur, blötdjur eller sniglar, och infektionsmekanismen är oklar. Intaget av L3 var sannolikt oavsiktligt från kontaminerade livsmedel.
Maden vandrar till det centrala nervsystemet hos människor och dör sedan vilket framkallar en inflammatorisk reaktion. Vävnadsskadan i det centrala nervsystemet beror både på helmintens vandring och på den inflammatoriska reaktionen, vilket leder till en rad neurologiska symtom – oftast huvudvärk, nackstelhet, feber, kräkningar, ryggsmärta och parestesi . Inkubationstiden för Angiostrongylus cantonensis varierar kraftigt från dagar till månader beroende på inokulum . Inokulumet tycks vara omvänt proportionellt mot hur snabbt sjukdomen bryter ut. Den subakuta progressiva neurologiska presentationen med beteendeförändringar under några månader var unik i detta fall och kan tyda på att det inokulum som intogs var litet. Medianinkubationstiden för Angiostrongylus cantonensis-infektion hos människor är 11 dagar efter intag av infektiösa larver .
Vi lyckades snabbt fastställa att vår patient hade eosinofil meningoencefalit på grund av förekomsten av kliniska kännetecken på meningoencefalit, perifer eosinofili och påvisande av eosinofil pleocytos i CSF. Att fastställa den underliggande etiologin för eosinofil meningoencefalit var dock en utmaning. Hjärnbiopsin och den första avbildningen hjälpte oss att utesluta vaskulit och malignitet som lymfom. Vi fann att MRT av hjärnan med SWI-protokoll var användbart genom att visa linjära och punktformiga hemorragiska lesioner i hela cerebrum och cerebellum, vilket tyder på att det rörde sig om vandringsvägar som orsakade mikrokaviteter. Den inledande CTB- och MRIB-undersökningen utan SWI-protokollet visade inte på sådana förändringar som kunde bidra till diagnosen. MRT-fynden i detta fall liknade de patologiskt bekräftade fall som tidigare setts i Sydney. Parasitologiskt bekräftade fall av Angiostrongylus cantonensis i CSF eller hjärnbiopsi är sällsynta . Ibland diagnostiseras helminthisk infektion post mortem . Indirekta bevis för att påvisa parasiterna är därför av avgörande betydelse. Utöver bildbehandling är det vid diagnostisering av angiostrongyliasis lämpligt att påvisa ett immunologiskt svar på parasiterna. Den enzymkopplade immunosorbentanalys (ELISA) som användes i detta fall använde ett råextrakt av Angiostrongylus cantonensis antigener som framställts från larver. Denna ELISA-teknik är mycket känslig men inte specifik för att diagnostisera angiostrongyliasis. De serologiska tester som gjordes på denna patient var positiva för både Angiostrongylus- och Cysticerca-arter. Detta tyder på att serologiska tester kan korsreagera mellan olika arter av parasiter. Immunoblotanalysen för Cysticerca var dock negativ, och de radiologiska fynden stämde inte överens med cysticercos, vilket hjälpte oss att dra slutsatsen att diagnosen var Angiostrongylus meningoencephalitis. Resterande serum för en bekräftande western blot-analys för Angiostrongylus fanns inte tillgängligt.
Optimalt omhändertagande av Angiostrongylus meningoencefalit är osäkert, särskilt hos patienter med allvarliga neurologiska brister. CDCP:s riktlinjer rekommenderar stödjande behandling med analgetika, försiktigt avlägsnande av CSF för att lindra huvudvärk till följd av ökat intrakraniellt tryck och kortikosteroider för att dämpa inflammation . Anthelminthika som albendazol tros kunna framkalla en inflammatorisk reaktion på grund av döende organismer med potentiell försämring av de neurologiska bristerna . Albendazol ansågs inte heller vara fördelaktigt utöver kortikosteroider i en observationsstudie . Å andra sidan har albendazol använts i stor utsträckning i Thailand, Kina och Taiwan med gynnsamma effekter när det gäller att minska sjukdomens längd, lindra symtom och bidra till fullständigt tillfrisknande . Albendazol visade sig förkorta varaktigheten av huvudvärk vid eosinofil meningit i en prospektiv, randomiserad, dubbelblindad, kontrollerad studie med en urvalsstorlek på 71 personer som genomfördes i Thailand . I enlighet med dessa bevis använde vi albendazol och högdos prednisolon hos vår patient med god effekt. Albendazol är ett relativt säkert läkemedel med huvudbiverkan huvudvärk (sannolikt på grund av inflammatorisk reaktion på döende parasiter), hepatotoxicitet och enstaka gastrointestinala biverkningar i form av illamående och kräkningar .
Okomplicerad eosinofil meningit är vanligen självlimiterande och har en god prognos . Däremot är prognosen för allvarlig eosinofil meningoencefalit vanligen försiktig. Dödligheten var mer än 90 % för patienter som blev komatösa med svår eosinofil meningoencefalit på grund av infektion med Angiostrongylus cantonensis . En fullständig neurologisk återhämtning efter allvarlig neurologisk försämring till följd av neuroangiostrongyliasis verkar vara ovanlig. Vi antar att vår patient återhämtade sig fullständigt tack vare kombinationen av ett litet inokulum av infektiösa larver och snabb kombinationsbehandling med albendazol och prednisolon.
Detta fall belyser behovet av att överväga Angiostrongylus cantonensis som en orsak till eosinofil meningoencefalit och att ett bra kliniskt svar på behandling kan uppnås.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.