Abstract
Akut hjärttamponad kräver akut diagnos och behandling. Spontant hemoperikardium som leder till hjärttamponad som en initial manifestation av essentiell trombocytemi (ET) har aldrig rapporterats i litteraturen. Vi rapporterar ett fall av en 72-årig kaukasisk kvinna som presenterades med spontant hemoperikardium och tamponad som krävde akut perikardiocentes. Patienten fick därefter diagnosen ET. ET kännetecknas av ett förhöjt antal trombocyter som kan leda till trombos men paradoxalt nog kan det också leda till en blödningsdiates. Läkare bör vara medvetna om denna komplikation så att livräddande åtgärder kan vidtas i tid om denna komplikation uppstår.
1. Introduktion
Perikardiella sjukdomar yttrar sig huvudsakligen som perikardit eller perikardutgjutning. Perikardiella utgjutningar som resulterar i hjärttamponad kan uppstå av ett antal orsaker, inklusive perikardit, malignitet, akut hjärtinfarkt, njursjukdom i slutskedet, kongestiv hjärtsvikt, kollagenkärlssjukdom samt virus- och bakterieinfektioner. Hemoperikardium och tamponad kan uppstå vid alla former av brösttrauma, ruptur av den fria väggen efter hjärtinfarkt, retrograd blödning in i hjärtsäcken efter dissektion av aortikarot (aorta av typ A), som en komplikation vid alla invasiva hjärtprocedurer, antikoagulation och akuta leukemier. I denna artikel beskriver vi ett fall av hjärttamponad till följd av hemoperikardium som en initial manifestation av essentiell trombocytemi (ET).
2. Fallbeskrivning
En 72-årig kaukasisk kvinna presenterade sig för sin primärvårdsläkare på grund av öronvärk. Hon ordinerades icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) för sin smärta. En vecka senare kom hon till akutmottagningen med episoder av tryck i bröstet, förvärrad andnöd och ortopné. Patienten hade inga kända kroniska medicinska sjukdomar tidigare och stod inte på några andra receptbelagda läkemedel. Hon hade en 50-paketårig historia av rökning.
Vid fysisk undersökning var hennes hjärtfrekvens 115 slag/minut och blodtrycket 123/44 mm Hg. Andra vitala tecken var inom normala gränser. Hon hade jugularvenös distension vid halsundersökning. Den kardiovaskulära undersökningen visade takykardi och positiv pulsus paradoxus. Bröstundersökningen var obeaktad.
Laboratoriedata visade normala elektrolyter och njurfunktioner. Hennes antal vita blodkroppar var förhöjt till 12 900 celler/mikroliter, hemoglobin var marginellt lågt till 11,2 g/dl och antalet trombocyter var förhöjt till 745 000 celler/mikroliter. Celldifferentialen var inom normala gränser. Kardiella biomarkörer låg inom normala gränser. TSH-nivån var 3,57 mIU/L. Elektrokardiogrammet (EKG) visade normal sinusrytm och en utvidgning av vänster förmak. Det fanns inga elektriska alternanser eller förändringar av perikardit på EKG.
Bröströntgen visade kardiomegali och liten vänstersidig pleurautgjutning. Datortomografi (CT) av bröstkorgen på akutmottagningen visade en måttligt stor perikardutgjutning och en liten vänster pleurautgjutning. Kardiologisk konsultation inhämtades på grund av förekomsten av perikardutgjutning.
Ett transtorakalt ekokardiogram bekräftade perikardutgjutning med tecken på tamponadfysiologi (figur 1). Patienten fördes till hjärtkateterlaboratoriet och en perikardiocentes gjordes. Totalt 300 ml hemorragisk vätska dränerades under det första ingreppet. Dränering av perikardvätska resulterade i omedelbar förbättring av patientens symtom. En pigtailkateter lämnades på plats och patienten överfördes till kranskärlsavdelningen. Under de följande två dagarna dränerades ytterligare 310 ml hemorragisk vätska och därefter avlägsnades pigtailkatetern.
Subkostal vy av hemorragisk perikardutgjutning. (Det finns en kollaps av den fria väggen i höger kammare under diastole.)
Undersökningen av perikardvätska var okej med avseende på tecken på malignitet eller infektion. Etiologin till den hemorragiska perikardutgjutningen var oklar även efter omfattande utvärdering för malignitet, infektion, autoimmun sjukdom eller någon annan uppenbar systemsjukdom.
Patienten fortsatte att ha förhöjt trombocytantal under hela sjukhusvistelsen med det högsta trombocytantalet på 855 000 celler/mikroliter. Hon förnekade att hon hade någon historia av tidigare trombotiska eller blödande episoder. Det förhöjda trombocytantalet ansågs bero på reaktiv trombocytos. Patienten skrevs ut den fjärde sjukhusdagen. Hon uppmanades att följa upp sin primärvårdsläkare om två veckor med komplett blodstatus för att säkerställa att trombobycytosen försvann.
Vid uppföljningen fortsatte patienten att ha förhöjda trombocytantal. Hon remitterades för hematologisk utvärdering. En perifer blodutstrykning, benmärgsaspiration och kärnbiopsi gjordes för ytterligare utvärdering av trombocytos. Det perifera blodutstryket visade enstaka jätteplättar utan trombocytaggregat. Det fanns inga omogna myeloida former. Benmärgsaspirat visade framträdande megaloblastoid förändring och ökat antal megakaryocyter. Kärnbiopsi visade också ett ökat antal megakaryocyter. Megakaryocyterna uppvisade stora hypersegmenterade kärnor med enstaka megakaryocytära mitoser. Flödescytometri var negativ för några immunfenotypiska avvikelser. Fluorescens in situ-hybridisering (FISH) för BCR-ABL-translokation var negativ, vilket talar starkt emot kronisk myeloisk leukemi. JAK 2 realtids-PCR-analys var negativ för JAK2 V617-mutation. Benmärgsbiopsi visade således megakaryocytär hyperplasi med dysmegakaryopoesi som överensstämmer med ET.
3. Diskussion
Perikardiella utgjutningar kan vara serösa eller hemorragiska. Etiologin för perikardutgjutning påverkas ofta av den geografiska regionen och patientrelaterade faktorer. Hemorragiska perikardutgjutningar har ofta andra etiologier än serösa utgjutningar. I en retrospektiv studie utförd av Atar et al. visade sig den vanligaste orsaken till hemorragiska utgjutningar vara iatrogen (31 %), dvs. sekundär till invasiva hjärtprocedurer följt av maligniteter . Blödningsdiateser som leder till spontant hemoperikardium på grund av medfödd koagulationsdefekt har rapporterats sparsamt i litteraturen .
ET klassificeras för närvarande bland de bcr/abl-negativa, ”klassiska” myeloproliferativa sjukdomarna (MPD), som även omfattar polycytemia vera (PV) och primär myelofibros (PMF) . Var och en av dessa MPD:er representerar en stamcellsbaserad klonal myeloproliferation. ET kännetecknas av megakaryocytut-expansion som leder till ökade trombocyter. ET är en ovanlig sjukdom med en prevalens på 2-3 fall per miljon. Medianåldern vid diagnosen är vanligen mellan 65-75 år med kvinnlig övervikt. Den förväntade livslängden för ET-patienter är i allmänhet lång och liknar den för en åldersmatchad normalbefolkning . Många patienter med ET är asymtomatiska, men ett stort antal av dem uppvisar symtom eller tecken på blödning, vanligen i form av ekchymoser eller slemhinneblödning, eller mikrovaskulär trombos, vanligen i form av erytromelalgi, digital ischemi eller transitorisk ischemisk attack . Risken för trombohemorragiska komplikationer förblir oförutsägbar hos enskilda individer. Den första presentationen hos vår patient var ett spontant hemoperikardium som krävde akut perikardiocentes. Blödning vid ET tros vara sekundär till förvärvad Von Willebrands sjukdom (AVWD) och bero på kvalitativa trombocytdefekter. De viktigaste områdena som drabbas är hud, slemhinnor och mag-tarmkanalen. Allvarliga blödningar är sällsynta men dödliga intrakraniella blödningar har rapporterats. AVWD hos ET-patienter kännetecknas av förlust av stora multimerer av von Willebrandfaktor (VWF) som resulterar i en funktionell defekt av VWF, med ökande antal trombocyter (vanligen >1,5 miljoner). Normalisering av trombocytantalet resulterar i normal VWF-multimerfördelning i plasma och regression av den hemorragiska tendensen . Allvarliga blödningar kan utlösas av samtidig antitrombotisk behandling med antikoagulantia, trombocythämmande behandling och NSAID. Vi tror att hemorragisk omvandling av perikardutgjutning hos vår patient utlöstes av NSAID-behandling. Vi kan dock inte utesluta möjligheten av viralt syndrom som resulterar i perikardit med efterföljande konvertering till hemorragisk perikardutgjutning från blödningskomplikationer i samband med ET. Kayrak et al. rapporterade ett liknande fall av en patient med essentiell trombocytemi som behandlades med acetylsalicylsyra, vilket resulterade i hemorragisk perikardutgjutning . Patienten behandlades framgångsrikt med klopidogrelbehandling utan någon hemorragisk eller trombotisk händelse. Averback och Moinuddin beskriver ett fall av perikardutgjutning sekundärt till essentiell trombocytemi . Patienten hade dock trilineagehyperplasi och författarna beskriver autopsiegenskaper som överensstämmer med agnogen myeloisk metaplasi med dominerande megakaryocytär proliferation. Diagnosen ET på grundval av de nuvarande WHO-kriterierna kan ifrågasättas i detta fall. Vi anser därför att vårt fall är det första fallet av ET som manifesterar sig med spontant hemoperikardium som första manifestation. Dessutom ställdes diagnosen ET hos vår patient på grundval av WHO:s kriterier . Vid ET är benmärgsfynden anmärkningsvärda för närvaron av stora, men mogna megakaryocyter med djupt lobulerade och hyperlobulerade kärnor som oftast är utspridda i biopsisektionerna . Vår patient hade morfologiska megakaryocytförändringar som stämmer överens med diagnosen ET.
Perikardiell utgjutning i samband med ET bör behandlas enligt gällande vårdstandarder. Patienter med hjärttamponad kräver akut perikardiocentesis. Blödningskomplikationer kan förebyggas genom att undvika användning av högdosaspirin och NSAID-preparat. Hos patienter med blödningskomplikationer i samband med ET och AVWD kan behandling av trombocytos övervägas. Patienter med ET som kräver trombocythämmande behandling kan behandlas med klopidogrelbehandling .
Sammanfattningsvis är spontant hemoperikardium sällan förekommande bland patienter med ET, och dess kliniska erkännande kan vara svårt. Hos patienter med ET som uppvisar akut dyspné eller kliniska tecken på hemodynamisk förlägenhet bör därför hemoperikardium och tamponad uteslutas. Perikardiocentes är livräddande för dessa patienter eftersom deras kliniska förlopp annars är relativt godartat.