Introduktion
Skador på den nedre alveolarnerven (IAN) kan orsakas av traktion av nerverna, trauma, skruvning av benet eller skärande instrument under kirurgiska ingrepp.1 För att undvika iatrogena skador på IAN måste man ta hänsyn till mandibulära kanalens förlopp, form, kurva och riktning, och skador kan orsaka parestesi och kärlskador, blödning eller hematom.1-3 Ibland ligger mandibulära kanalens (MC) förlopp nära tandrötterna eller mandibelns nedre kant,4 och MC:s anatomiska eller banavvikelse har beskrivits.3-5 Även om läroböcker inte ger någon detaljerad beskrivning av MC:s förlopp har det rapporterats att nerv- och kärlbuntar kan befinna sig nära den buckala cortexen. Det relaterades att 7 % av MC är i kontakt med mandibelns buckala cortex.6 Syftet med denna fallrapport är att illustrera en ovanlig CM med en atypisk bana vid buckala mandibelns cortex genom en CBCT-undersökning (cone beam computed tomography).
Fallbeskrivning
En 45-årig kaukasisk kvinnlig patient remitterades till en CBCT-undersökning för att utvärdera käkbensförhållandena före operation för tandimplantatplacering. Skanningen utfördes med en i-CAT Classic-enhet t med 8cm×0,3 voxelstorlek×20s protokollskanning. Under utvärderingen av de tomografiska bilderna med hjälp av programvaran i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA) observerades en atypisk IAN-fenestrering i den buckala högra ytan av underkäken nära den tredje kindtanden, med en utbredning på 4,5 mm (fig. 1). Denna anatomiska variation observerades inte på vänster sida. Denna IAN-fenestrering var en variation av MC-banan på mandibelns buckala yta. Det fanns inga tomografiska bevis för en MC-bifurkation, ingen patologisk process och en exodonti för 10 år sedan. Det fanns inga andra tomografiska förändringar.
Parasagittalvy (a), axialvy (b) och sagittalvy (c) av fenestrering av mandibulära kanalen på höger sida av mandibeln.
Tridimensionell rekonstruktion producerades med InVivo (Dental Anatomage, Version 5.1.10) för att illustrera och förbättra observationen av MC och intilliggande strukturer (fig. 2).
Gemenskap mellan höger sida (a) och vänster sida (b) av underkäken i en 3D-rekonstruktion.
Diskussion
För att minska komplikationer i samband med en IAN-skada måste man överväga att utvärdera förröntgenbilder och tomografiska undersökningar för att lokalisera anatomiska strukturer och deras variationer i det kirurgiska området1,6 . Kliniskt sett är denna typ av variation viktig eftersom många invasiva ingrepp utförs i detta område, t.ex. implantatplacering, ortognatisk kirurgi, tandutdragningar och osteotomier. Kunskap om MC-variation förhindrar skador på det inferiora alveolära neuromuskulära buntet, vilket kan orsaka traumatiskt neurom, parestesi eller blödning.7,8 Om IAN-fenestrering inte identifieras kan det därför vara ett verkligt bekymmer under oral kirurgi och postoperativ period.
Det har visat sig att det är lättare att uppskatta MC-positionen enligt cortex med datortomografi (CT) än med panoramaröntgen, särskilt eftersom konventionella röntgenbilder inte informerar om tjockleken eller placeringen av anatomiska strukturer i buccolingual riktning.2,6 I övrigt gör 3D-bilder det möjligt att utvärdera anatomiska strukturers yta, form, mått och förstoring,6,8 men studien av CM-mått och dimensioner är inte väl standardiserad och det finns många metoder för att erhålla mätningar.9 De största farhågorna när det gäller CBCT, CT och andra 3D-undersökningsmodaliteter är strålningsmängden och den höga kostnaden.2 Anatomisk variation i samband med MC kan orsaka komplikationer under operationer, men användningen av ny teknik, som CBCT, gör det möjligt att planera och avmaska dessa ovanliga strukturer.
Den mandibulära kanalen beskrivs som en väldefinierad radiotransparent zon som begränsas av radiopaka gränser. Definitionen av de radiopaka gränserna beror på kortisering och variabler som ålder, mandibulär region och kirurgiska ingrepp.2,10 Man fann inget samband mellan kortisering av MC i panoramaröntgenbilder och närheten till den buccolinguala cortexen i mandibularis.6
För Ylikontiola är MC placerad nära den linguala cortexen eftersom det observerades att medeltjockleken mellan MC och den linguala cortexen i det bakre området var 0,6 mm och mellan MC och den buccolokala cortexen var 2,5 mm. I en kadaverstudie observerades det att MC ligger nära den buckala cortexen i tunna rami mandibula, men kärl- och nervbuntar kan ligga nära den buckala cortexen i fall med breda och tjocka rami.6 Enligt Balaji et al. är tjockleken på den buckala cortexen i mandibula mindre i nivå med den andra molaren, under påverkan av massetermuskeln.2 Ingen signifikant skillnad hittades i avståndet mellan MC och bukkal kortikalrand i mandibeln mellan patienter med eller utan prognatism.9 Medelavståndet mellan MC och bukkal kortikalrand har också beskrivits som ökande i den bakre till främre riktningen.1 Dessa fynd stämmer överens med att i det bakre området är tjockleken på området mellan MC och bukkal kortikalrand mindre i det bakre området av mandibularis. Men även det konstaterades att MC förlöper i det posteriora mandibulära området nära den linguala ytan och reser till det främre området bundet till buckala ytan.10
För att belysa hur ovanlig buckal fenestrering av CM är, hittade man i en studie där man undersökte 250 CBCT-undersökningar för att rapportera mandibulära anatomiska variationer inte någon fenestrering.11 I en annan studie försökte man fastställa om ålder/kön kunde relateras till IAN-banan eller till förekomsten av foraminas, men det visade sig att båda förekommer utan att ålder/kön påverkas.12
I en fallrapport av Tolentino et al.5 presenterades en 49-årig kvinna med en fenestrering belägen i hörntandsregionen på vänster sida och en annan på höger sida nära den tredje molarregionen. Fenestreringens utbredning var 6 mm i det bakre området och 4 mm i det främre området. Båda var möjliga att observera i den axiella vyn och i en volymåtergivning. Någon komplikation var relaterad till dessa anatomiska variationer.5 I likhet med våra fynd rapporterades två kliniska fall med fenestrering i det posteriora området, båda i en CBCT-undersökning som utvärderades inför tandimplantatplacering.8 Det ena fallet hittades hos en 58-årig kvinna, lokaliserat i vänster mandibularkropp, medan det andra fallet fanns hos en 68-årig man billateralt också i mandibularkroppen.8
Ett fall av buccal fenestrering var förknippat med en patologisk process hos en 20-årig kvinnlig patient med unilateral hemifacial microssomia på vänster sida. På ortopantomografiska och 3D-bilder saknades MC och mentala foramen. Under ett intraoralt kirurgiskt ingrepp observerades ett neurovaskulärt buntband i den bakre laterala aspekten av mandibeln på den drabbade sidan.7
Likt Tolentino et al. och Oliveira et al. kan vi inte bekräfta om IAN var exponerad eller om den täcktes av periosteum. Dessutom bör man ta hänsyn till att ett tunt benlager inte kan observeras i CBCT-undersökningar, men att det ändå existerar kliniskt. Tolentino et al.5 fann fenestrering bilateralt, och Oliveira et al. fann två fall, ett unilateralt och det andra bilateralt.8 De flesta fallen hittades hos kvinnliga, medelålders patienter. Endast ett var förknippat med en patologisk process, och alla var anatomiska fynd. 5,7,8
Slutsats
Buccal cortex tjocklek är mindre i den bakre delen av mandibeln, men fall av MC fenestrering är extremt sällsynta. MC buccolingual position och dess mått utvärderas bättre genom CBCT- och CT-undersökningar, vilket visar på tandläkarens ansvar att lokalisera den och undvika eventuella IAN-skador under kirurgiska ingrepp. Dessutom behövs fler observationsstudier eller till och med fallrapporter för att bekräfta benägenheten av CM-fenestrering hos det kvinnliga könet.
Etiska avslöjandenSkydd av människor och djur
Författarna förklarar att inga experiment har utförts på människor eller djur för den här studien.
Sekretess för data
Författarna förklarar att de har följt sitt arbetscentrums protokoll om publicering av patientdata.
Rätt till personlig integritet och informerat samtycke
Författarna förklarar att inga patientdata förekommer i denna artikel.
Intressekonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.