Abstract

Vi rapporterar om två fall av övergående akinetisk mutism efter massiv subarachnoidalblödning på grund av ruptur av ett intrakraniellt aneurysm i den främre cerebrala artären (ACA). I de två fallen kunde vasospasm inte påvisas genom bildundersökningar under hela det kliniska förloppet. Båda patienterna hade gemensamma radiologiska kännetecken: hydrocefalus på grund av hemorragisk kontaminering av det ventrikulära systemet och en massverkan av ett subpialis hematom på gränsen av corpus callosum. Patienterna undersöktes också med hjälp av auditiva händelse-relaterade framkallade potentialer i det akuta skedet. Till skillnad från tidigare observationer av akinetisk mutism kunde P300-vågen inte registreras. Båda patienterna återhämtade sig bra och vi antog att detta oväntat gynnsamma resultat berodde på avsaknaden av permanenta strukturella skador på ACA-territoriet, med endast övergående dysfunktion på grund av en reversibel masseffekt på cingulate gyri.

1. Introduktion

I motsats till den höga incidensen av subarachnoidalblödning (SAH) på grund av ruptur av ett intrakraniellt aneurysm (RIA) i den främre cerebrala artären (ACA), förblir akinetisk mutism som komplikation till vasospasm-relaterad bilateral stroke inom främre cingulära gyri och supplementär motorisk area (SMA) ovanlig . Vi beskriver två fall av akinetisk mutism som inträffade i samband med massiv SAH från RIA i ACA-territoriet där diffusionsviktad MR-avbildning (DW-MRI) inte avslöjade ischemisk skada på cingulate gyri. Båda patienterna återhämtade sig snabbt. Vi spekulerar i att masseffekt som synergistiskt beror på ödematösa förändringar, hydrocefalus och subpiala hematom som påverkar corpus callosum kan ha lett till reversibel dysfunktion av cingulate gyri i avsaknad av permanent ischemisk skada. Båda patienterna undersöktes också i den akuta fasen med hjälp av händelse-relaterade auditivt framkallade potentialer.

2. Fall 1 Presentation

En 61-årig kvinna med en tung sjukdomshistoria med arteriell hypertoni, sarkoidos, hypotyreos och bilateral synnervsatrofi remitterades till akutmottagningen på grund av svår huvudvärk, kräkningar och medvetandeförändring. Hennes Glasgow Coma Score vid intagningen var 15/15 men patienten hade ett slarvigt tal och uppvisade koreiska rörelser i de övre extremiteterna. Vid intagningen visade en datortomografi av hjärnan (CT-scanner) en Fisher grade 4 SAH med initialt lindrig intraventrikulär blödning okomplicerad av hydrocefalus. En angiografisk undersökning bekräftade förekomsten av ett sacculärt aneurysm vid korsningen mellan vänster pericallosal- och callosomarginalartär, som framgångsrikt behandlades genom coiling. Det neurologiska tillståndet försämrades några timmar efter ingreppet och en tidig uppföljnings-CT av hjärnan utfördes med ökad hydrocefalus och de novo-konstitutionen av ett subpialis hematom som samlats vid den övre gränsen av corpus callosum (figur 1). Extubation var möjlig strax efter operationen för intraventrikulär dränering. Den neurologiska undersökningen visade spontan ögonöppning och vissa spontana rörelser i övre och nedre extremiteterna med en lätt vänster hemiparesi. Vid stimulering förblev patienten helt mutisk men visade vissa orienterande reaktioner mot källan till intensiv verbal och/eller auditiv stimulering. En magnetresonanstomografi (MRT) av hjärnan som utfördes dag 6 visade inte på vasospasm eller ischemisk skada i båda ACA-territorierna (figurerna 2(a)-2(b)). Däremot fanns det en betydande belastning av massverkan från det subpiala hematomets massverkan på den övre gränsen av corpus callosum. Som väntat fanns det fortfarande en stor hemorragisk kontaminering av hela det ventrikulära systemet.

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

Arbetsgång med CT-scanner för hjärnan vid intagningen-av patient 1. (a-c) Seriella oförstärkta axiella tvärbilder genom nivå av corpus callosum som visar massiva hyperintensiva subpiala hematom vid den kraniala gränsen av corpus together (vita pilar) med en mild SAH vid de laterala gränserna av de frontala och parietala loberna, huvudsakligen på vänster sida. (d) Kontrastförstärkt mid-sagittal omformaterad MIP-bild (Maximum Intensity Proton) som visar allvarlig polylobulerad impingement av det subpiala hematomet (vita pilar) på corpus callosum (asterisker) och det orsakande mikroaneurysmet på den vänstra ACA (pilspets). Observera artefaktuell sänkning av hematomets skenbara täthet på grund av förändringar i bildskalning (fönster/nivå) efter kontrastmedelsinjektion.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 2

MRI-arbete-upp (a-b) i den akuta fasen och en efterföljande MRT-uppföljningsundersökning (c) efter 7 månader av patient 1. (a) Axial transversal T2-viktad fast-spin echo (FSE) vy genom cingulate gyri som visar liknande fynd som hos föregående patient: ödemrelaterad stark hypersignalintensitet inom dem på båda sidor (svarta pilar). (b) Axial transversal diffusionsviktad ( faktor = 1000 s/mm2) vy i liknande skiktläge (svarta pilar) visade ingen hypersignalintensitet, vilket utesluter ischemisk cytotoxisk skada. Endast falskt positiva artefakter på grund av intilliggande hematom sågs (vita pilar). (c) Koronal T2-viktad FSE MR-vy vid kronisk fas (7 månader) visade på en inneboende texturell integritet i det cingulära gyriet. Meningeal hemosideros som omger cingulate gyri och som kännetecknas av pial stark hyposignalintensitet var närvarande (pilar).

Eventrelaterade framkallade potentialer registrerades dag 13 och 28 med hjälp av ett auditivt oddball-paradigm (minst två oberoende förvärv av 100 stimuli, bestående av en 85 dBHL binaural tonstöt vid 500 Hz för det frekventa stimuluset och 750 Hz för det sällsynta stimuluset, med ett standard/avvikelse-förhållande på 85/15 och ett interstimulusintervall på 0,8 Hz). Exogena aktiviteter var normala (N100: 85 ms; P200: 120 ms). Däremot erhölls inga endogena aktiviteter.

Patienten skrevs ut från intensivvårdsavdelningen dag 11 med kvarstående mutism och vissa okontrollerade rörelser i höger hemibody och vänster hemiparesi. Levodopa (125 mg oralt t.i.d.) hade inletts från dag 7 men stoppades när hon överfördes till rehabiliteringskliniken dag 27. Vid detta tillfälle var patienten fortfarande mutisk och oförmögen att producera spontana rörelser. Mutismen försvann nästan helt efter 6 veckor. Vid uppföljningen efter sex månader hade patienten ett flytande tal med mindre episoder av dysartri. Återhämtningen av de neurokognitiva funktionerna var mycket tillfredsställande, med en lätt trötthet som försämrade uppmärksamhetskrävande uppgifter. Minnet var välbevarat. En långsammare förbättring noterades när det gäller den motoriska återhämtningen. Efter 6 månader kunde patienten gå med viss hjälp och kunde återvända hem för att följa ett öppenvårdsrehabiliteringsprogram. Vid uppföljningen efter 7 månader upprepades MRT av hjärnan och dokumenterade att cingulate gyri var intakt (figur 2(c)). Vid 12-månadersuppföljningen kvarstod viss postural instabilitet men språket hade återhämtat sig helt.

3. Fall 2 Presentation

En 56-årig kvinna hittades medvetslös hemma och överfördes till akutmottagningen med en Glasgow Coma Score på 5/15 (E2V1 M2). Vid intagningen visade hjärn-CT-skannern att det fanns en subarachnoidalblödning av Fisher grad 4. Sekundär hypertensiv hydrocefalus förelåg tillsammans med ett subpialis dissekerande hematom i den bakre delen av corpus callosum (figur 3). Angiografisk undersökning bekräftade förekomsten av ett sacculärt mikroaneurysm som uppstod i korsningen mellan de högra perikallosala och callosomarginala artärerna. Ett externt ventrikeldränage placerades omedelbart och hennes neurologiska status förbättrades därefter. Aneurysmet behandlades framgångsrikt genom coiling. På dag 10 öppnade patienten ögonen spontant och hade svaga motoriska reaktioner på nociceptiva stimuli. Det verbala svaret kunde inte utvärderas eftersom patienten fortfarande var mekaniskt ventilerad. MRT av hjärnan (dag 7) visade en fullständig hemorragisk nekros av corpus callosum med ett hematom som transfixerade den bakre delen av corpuskroppen och ett bilateralt ödem i de cingulära gyrierna (figurerna 4 a-4 b)). Det ventrikulära systemet var helt fyllt av blod trots ventrikulär dränering. Ingen vasospasm eller sekundära ischemiska skador kunde påvisas. Efter fullständig avvänjning från den mekaniska ventilationen och avlägsnande av trakeostomin (dag 22) verkade patienten förstå verbala kommandon. Hon var helt mutisk och tetraparatistisk men initierade vissa rörelser med huvudet och halsen för att säga ”ja” eller ”nej”.”

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 3

Arbete med CT-scanner för intagning-av patient 2. (a) Oförstärkt axialt tvärgående bild genom corpus callosum som visar ett äggformigt hematom i det mittposteriora området av corpuskroppen (vit pil), främre interfrontal SAH och massiv hemorragisk kontaminering av hela det ventrikulära systemet (svarta pilar). (b) Oförstärkt axialt tvärsnittsbild som tangerar den kraniala aspekten av corpus callosum och som visar ett subpialis färskt hematom (pilar). (c) Oförstärkt mitt-sagittal omformaterad bild som visar att det ventrikulära systemet fylls av akut hyperintensivt blod, att den bakre delen av corpus callosums kropp överskrids av färskt blod (svart pil) och att det finns ett subpialis färskt hematom vid den övre gränsen av corpus callosum (vit pil). (d) Kontrastförstärkt mid-sagittal omformaterad bild som visar den orsakande RIA i vänster ACA (pilspets) och det subpiala hematom (pilar) på den kraniala aspekten av corpus callosum (asterisker). Återigen, artefaktuell sänkning av hematomets skenbara täthet på grund av förändringar i bildskalning (fönster/nivå) efter kontrastmedelsinjektion (på samma sätt som i figur 1 d)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Levodopa-behandling (125 mg oralt t.i.d.) påbörjades på dag 29 och avbröts på dag 48.

Den uppföljande hjärn-CT-skannern efter 4 månader visade också att de cingulära gyrierna var intakta (figurerna 4(c)-4(d)).

Event-relaterade evokativa potentialer hade utförts i den akuta fasen (dag 9) med hjälp av ett oddballauditivt paradigm. Endast exogena aktiviteter erhölls men var fördröjda (N100: 170 ms; P200: 250 ms). Det fanns inga endogena aktiviteter. Patienten överfördes till rehabiliteringsavdelningen efter en månad med kvarstående akinetisk mutism. Vid uppföljningen efter sex månader hade patienten helt återfått sin talförmåga. Hon led dock av ångest och apraxi, vilket sannolikt var relaterat till callosalskadan. Hon kunde inte återgå till arbetet och överfördes till ett vårdhem. Hon hade återfått autonomi för aktiviteter i det dagliga livet men behövde fortfarande viss hjälp för posturala förändringar.

En kontroll av hjärn-MRI planerades vid 6 månader, men undersökningen måste avbrytas på grund av okontrollerbar ångest och klaustrofobi. Vi misslyckades med att upprepa registreringen av framkallade potentialer av samma skäl. Vid 12 månaders uppföljning är hennes tillstånd relativt oförändrat och en ny neurokognitiv testning planeras.

4. Diskussion

Uttrycket ”akinetisk mutism” (AM) introducerades för första gången av Cairns och medarbetare 1941 för att beskriva ett syndrom som kännetecknas av bristande reaktionsförmåga trots till synes bevarad vaksamhet . Den kliniska undersökningen visar vanligen på fullständig eller nästan fullständig orörlighet och brist på verbal kontakt . Anatomiskt kan olika hjärnstrukturer vara involverade, med en möjlig distinktion mellan en telencefalisk form (som påverkar de mediala frontalloberna och de cingulära gyri), en diencefalisk form (thalamus/basala ganglier) och en mesencefalisk form (övre hjärnstammens retikulära aktiverande system). AM observeras vanligen i samband med huvudtrauma, hjärnneoplasi eller ischemisk stroke, men sällan efter en aneurysmal subarachnoidalblödning, och särskilt som ett framträdande drag . I en omfattande litteraturgenomgång som Choudhari genomförde 2004 återfanns endast totalt 21 publicerade fall av detta sällsynta tillstånd . De flesta av patienterna uppvisade vanligtvis en sekundär bilateral infarkt i ACA-territoriet och hade dålig prognos. Syndromet är ofta förknippat med bilaterala skador i det främre cingulära gyriet och det kompletterande motoriska området, som i de flesta fall beror på ischemisk skada i båda ACA-territorierna. Hydrocefalus har också satts i samband med en fördröjd form av AM efter SAH . Endast ett enda tidigare fall av AM utan strukturella skador, men med bilateral dysfunktion i frontalloben som påvisats med hjälp av SPECT (single-photon emission computed tomography), har beskrivits.

Av de neurofysiologiska verktyg som kan utföras vid sängkanten har auditiva kognitiva händelserelaterade potentialer (ERPs) sällan undersökts hos patienter som uppvisar AM. Hos en 38-årig kvinna med svår AM på grund av en stor bilateral ACA-infarkt på grund av RIA-relaterad vasospasm, registrerade Naccache et al. en ”Mismatch Negativity” (MMN) och en större P300-våg i sällsynta försök än i frekventa försök med hjälp av det passiva auditiva oddball-paradigmet . Dessa resultat kan återspegla att en hög nivå av kognitiv integration av aktuella miljöstimuli kvarstår vid allvarlig AM och bekräftar en liknande tidigare observation . MMN återspeglar ett automatiskt preattentivt bearbetningsstadium som verkar genereras i temporalloben; P300-vågen är en mer komplex integrativ bearbetning som involverar både kortikala och subkortikala nätverk . De neurala nätverk som är involverade i genereringen av P300a-komponenten finns inte bara i frontalcortex och främre cingulate gyri utan även i parietala, temporala och occipitala regioner. Generatorerna av P300b-komponenten har sitt ursprung i den bakre delen av cingulate gyri och även i parietala och temporala lober .

Relevansen av MMN- och P300-registreringar i AM har fortfarande inte bedömts. Man kan föreslå att det skulle kunna återspegla bevarandet av en hög nivå av kognitiv integration i det akuta skedet av AM trots dålig gemensam neurologisk testning.

I båda fallen som rapporteras här kunde inga auditiva ERPs framkallas, till skillnad från tidigare rapporter och trots avsaknad av ischemisk skada på det främre cingulate gyri och de kompletterande motoriska områdena. Detta förklaras inte helt och hållet av skada eller dysfunktion i callosan, eftersom vissa författare har dokumenterat bevarandet av ERPs hos patienter med callosalavbrott . Det kan bero på den tidiga tidpunkten för ERP-inspelningen, men en alternativ hypotes kan vara att den kortikosubkortikala dysfunktionen berörde områden som var större än frontalloberna och därmed förhindrade generering av P300-komponenterna . Diskrepansen mellan dokumentationen av vissa orienterande reaktioner på buller eller verbala stimuli i båda fallen och frånvaron av P300 kan förklaras av det faktum att ERP-stimuluset är en ren pipton i motsats till ett rikare och mer komplext auditivt stimulus som kommer från omgivningen.

Prognosen för AM efter SAH är vanligen dålig, vilket är förväntat om det finns permanenta skador på cingulate gyri. I gengäld verkar prognosen bättre när AM beror på hydrocefalus eller reversibel kompression av cingulate gyri på liknande sätt som för båda våra patienter. Det finns inga befintliga uppgifter om att kirurgiskt avlägsnande av hematom skulle kunna påverka det kliniska förloppet. Uppgifter om systematisk användning av dopaminagonister för patienter med akinetisk mutism är ofullständiga. Det finns rapporter om att behandling med dopaminerga läkemedel är användbar vid akinetisk mutism på grund av skador på diencephalon . Dopaminerga medel bör vara mindre effektiva om skadan omfattar den främre cingulära cortexen eftersom dopaminerga receptorer skulle ha förstörts . Hos våra två patienter resulterade inte levodopaavdraget i någon klinisk försämring.

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att det inte finns några konkurrerande intressen när det gäller publiceringen av denna artikel.