Abstract

Bakgrund och mål. Hemipelvektomi är ett stort kirurgiskt ingrepp som är förknippat med betydande morbiditet, funktionsnedsättning samt psykologiska problem och problem med kroppsuppfattningen. Rekonstruktion av defekten är en utmaning eftersom en stor mängd kompositvävnad behövs. Vi vill dela med oss av vår åttaåriga erfarenhet av massiv bäckenresektion och rekonstruktion. Metoder. En retrospektiv analys av alla fall av hemipelvektomi genomfördes på vår institution under en åttaårsperiod med särskild uppmärksamhet på rekonstruktionsvalen och tillhörande komplikationer. Resultat. Tretton patienter ingick med en medianålder på 39 år (intervall 13-78) varav alla hade avancerade tumörer med stadium IIb (54 %) och stadium III (46 %). Extern hemipelvektomi utfördes i alla fall och de resulterande defekterna rekonstruerades med olika typer av klaffar. Dessa inkluderar lårfilélappar, regionala pedikelflappar av olika utformning och fria klappar. Slutsatser. Massiva bäckentumörer förekommer sällan i vår befolkning men kan ses i alla åldersgrupper och beror vanligtvis på sen presentation. Defekterna bör rekonstrueras med hjälp av lokala eller regionala klappar, där muskelkomponenten ingår för att förbättra klappens perfusion. Vävnaden bör tas från den amputerade lemmen, eftersom det kan begränsa morbiditeten på donatorplatsen.

1. Introduktion

Den kirurgiska behandlingen av bäckenbenstumörer är en utmaning för både onkologen och den rekonstruktiva kirurgen. Extern hemipelvektomi avser amputation av innominatbenet och anses vara ett av de mest invasiva och destruktiva kirurgiska ingreppen under den nuvarande perioden.

Beslutet att utföra hemipelvektomi fattas när en partiell bäckenresektion inte medger en säker kirurgisk marginal eller resulterar i en funktionslös extremitet. Även om hemipelvektomi har förödande resultat ger den möjlighet till kirurgisk bot eller palliation för maligniteter i bäckenet som annars inte skulle kunna excideras med bevarande av extremiteten.

Massiv bäckenresektion kan resultera i betydande morbiditet eller funktionsnedsättning efter operationen, beroende på storlek, läge och sammansatt vävnadsförlust. Defekten kan vara stor, särskilt vid recidiv och stora tumörer. Det är viktigt med en tillförlitlig klapptäckning för att förhindra herniation av bukorgan eller exponering av benstrukturer och implantat. Onkologiska och rekonstruktiva kirurger måste därför arbeta hand i hand vid behandlingen av bäckentumörer för att minimera morbiditeten. Syftet med denna artikel är att diskutera indikationerna, klaffalternativen för mjukdelsrekonstruktion och de funktionella resultaten av massiva bäckenresektioner på vår institution.

2. Metoder

Retrospektiv genomgång utfördes på patienter som genomgått en större bäckenresektion på vår institution. Under en åttaårsperiod mellan januari 2000 och 2008 genomgick tretton patienter med malignitet i bäckenet en hemipelvektomi. De kliniska och radiologiska journalerna för alla patienterna granskades. Patienterna klassificerades enligt Enneking’s Staging System for musculoskeletal sarcoma . Hemipelvektomiförfaranden klassificerades också enligt Ennekings typ av bäckenresektion . Typ av klaff och dess kärlförsörjning beskrivs i detalj. Tidiga och fördröjda kirurgiska komplikationer lyfts fram och den slutliga överlevnaden av klaffen nämns. Behandlingsresultatet i form av överlevnad och misslyckande av klapparna har registrerats. Funktionellt resultat och större komplikationer presenterades också.

3. Resultat

Under åttaårsperioden utfördes tretton externa hemipelvektomier. Patienternas medelålder var 39 år och varierade från 13 till 78 år med en medianålder på 31 år. Det fanns ett jämnt förhållande mellan män och kvinnor. Fyrtiosex procent var benmaligniteter och 53 procent var mjukdelsmaligniteter (se tabell 1). Tumörerna klassificerades med hjälp av Enneking-systemet för kirurgisk klassificering av ben- och mjukdelstumörer vid presentationen . Alla patienter i vår serie hade avancerad sjukdom, med stadium IIB (54 %) och stadium III (46 %). Alla var höggradiga, lokalt avancerade tumörer och nästan hälften hade fjärrmetastaser.

Extern hemipelvektomi var indicerad hos alla patienter, eftersom det fanns involvering av tre eller fler av de större strukturer som nämns nedan. Dessa strukturer är ischiasnerven, höftleden, de femorala neurovaskulära buntarna, de yttre iliacalkärlen och huvuddelen av gluteusmuskeln. Hos en patient erbjöds palliativ kirurgi på grund av massiv blödning från en svampig tumörmassa med dålig lukt. I samtliga fall var det ur onkologisk synvinkel omöjligt att göra en lembevarande operation eller skulle ha gjort lemmen funktionslös.

Nio patienter hade bäckenresektion typ I, II och III, tre hade utvidgad hemipelvektomi med partiell sakralresektion, typ I-S, II och III, och en patient hade bäckenresektion typ II och III enligt Enneking och Dunhams klassificering av bäckenresektioner .

Då den drabbade lemmen amputerades i alla fall var ingen bäckenbensrekonstruktion nödvändig. Däremot behövde mjukdelsdefekten och täckningen åtgärdas. I det enkla fallet där den omedelbara mjukvävnaden framifrån och bakifrån inte var påverkad och ingen tidigare strålning, kan slumpmässiga mönsterlappar utformas för att stänga bäckenbristningen. Detta var möjligt i tre av våra fall. Tyvärr var de komplicerade med sårinfektioner och dehiscens i två tredjedelar av fallen.

I fyra fall utformades olika typer av lårfilélappar beroende på patientens tillstånd och tillgången på vävnad för rekonstruktion (tabell 2). Hos de två första patienterna (patient nr 1 och 2) utformades filélappen på den anteromediala aspekten av låret baserat på de muskulokutana perforatorerna genom adduktorerna, gracilis- och sartoriusmusklerna med en liten hudpedikel proximalt vid den mediala aspekten av ljumsken. Båda klapparna överlevde helt och hållet med en mindre sårdehiskens som hanterades konservativt (figur 1). Hos de andra två patienterna (patient nr 9 och 11) utformades filélappen med en hudö. Den ena var baserad på de ytliga femorala kärlen och förlitade sig på de muskulokutana perforatorerna som beskrevs i den tidigare gruppen. Flapvenen behövde dock anastomoseras på grund av skada under tumörresektionen. Inga klaffrelaterade komplikationer sågs hos den här patienten. Hos den andra patienten baserades klaffen på samma kärl men med hjälp av perforatorerna genom vastusmuskeln och rectus femoris. Denna patient hade utvidgade kirurgiska ingrepp (exenteration av bäckenet) och extern hemipelvektomi på grund av avancerad sjukdom som invaderade urinblåsan, prostatan, perineum och rektum. Med hjälp av ett multidisciplinärt tillvägagångssätt fick han extern hemipelvektomi, resektioner av urinblåsa, prostata och rektum, skapande av endokolostomi, ileal conduit för urinomledning och rekonstruktion av mjukvävnad. Han hade en turbulent återhämtningsperiod med flera problem som resulterade i flera besök på operationssalen. Komplikationer i samband med klaffen är bl.a. överbelastning till följd av kompression av pedikeln på grund av organherniering som avhjälptes genom utforskning, sårdehiskens och infektion samt sen partiell klaffnekros (sju veckor efter den första operationen). Detta komplicerades ytterligare av hematom, fekal läckage och bildande av enterokutan fistel, vilket föranledde nya undersökningar. Senare utvecklade han en överväldigande sepsis och dog slutligen av den stress som orsakades av sepsis och multiorgansvikt.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

49-Årig man med sen presentation av osteosarkom som involverade ilium och ischium. Han hade hemipelvektomi och rekonstruktion med anteromedial thigh fillet flap. (a) Preoperativt foto som visar en stor svullnad över vänster höft och glutealområdet. (b) Intraoperativ bild som visar det föreslagna området där lårfilélappen ska tas. (c) Flappen lyftes upp helt och hållet inklusive adduktormuskelgrupp, gracilis och sartorius. Vänster fastsatt av huden (proximalt anteromedialt område av ljumsken) och dess huvudsakliga vaskulära pedikel. (d) Tidigt efter ingreppet (Inset-Dag 10 post op.).

Två patienter hade anteromediala och anterolaterala lårperforatorlappar som var baserade på det ytliga femorala respektive det laterala circumflex femorala kärlet. Den sistnämnda togs upp som en ö-lik flap och dess hudperforatorer dissekerades och spårades tillbaka till huvudkärlet. Denna patient led av en överbelastning av klaffen till följd av kompression från ett hematom, som utvecklades från en skada på lårartären proximalt. Problemet löste sig efter utforskning och revaskularisering av klaffen proximalt om det skadade kärlet. Den tidigare patienten har ingen klaprelaterad komplikation (figur 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 2

19-Årig man med diagnosen perifert primitivt neuroektodermalt sarkom. Han hade höger hemipelvektomi och rekonstruktion med nät och anteromedial fasciokutan klaff baserad på perforatorer från ytliga femorala kärl. (a) Foto före operation av den stora svullnaden över höft- och glutealområdet. (b) Dissektion av pedikeln som visar de intakta kutana perforatorerna till huden. Insats – amputerad lem som visar det område där klaffen har lyfts upp. (c) Peritonealhålan stöds med nät. Insatsen visar defekten och klaffen. (d) Foto omedelbart efter operationen som visar insatsen av klaffen.

De fyra sista patienterna hade den traditionellt beskrivna hemipelvektomilappen för bakre låren som inkorporerar musculus gluteus maximus. En av dem hade en partiell klaffnekros där det inre iliakalkärlet ligerades. Hon hade också en allvarlig septikemisk chock som krävde flera inotropa läkemedel, vilket också kan ha bidragit till att klaffen misslyckades. Den andra fick sin klaff modifierad till en gluteus maximus myokutan fri klaff på grundval av de nedre gluteala kärlen, eftersom kärlen var tvungna att delas eftersom de hade sitt ursprung i det inre iliakala kärlet och var omslutna av tumören. Klaffen överlevde bra bortsett från övergående trängningar på grund av hematombildning runt pedikeln som avlägsnades kirurgiskt.

Vid granskningstillfället levde åtta patienter fortfarande sedan operationen med en medianöverlevnad på 5 månader, med en variation från 2 månader till 9 månader. Fem patienter har avlidit sedan operationen, med en medianöverlevnad på tre månader med en överlevnadstid som sträcker sig från sex dagar till arton månader efter operationen.

Totalt finns det sex patienter som rör sig med kryckor, en med rullator, en med rullstol och fyra är sängbundna efter operationen. De som var sängbundna hade dålig rehabilitering och dog tidigt, inom tre månader efter operationen. Ingen av patienterna hade en protes monterad för ambulation i vår serie. Generellt sett har alla patienter en tillfredsställande sårtäckning och ett acceptabelt yttre utseende.

4. Diskussion

Bäckenresektion av nominatbenet och/eller korsbenet är ett sällsynt ingrepp som vanligen är indicerat för tumörer, svåra infektioner eller ibland efter trauma. Traditionellt kommer hemipelvektomi att vara det enda genomförbara alternativet, men med tillkomsten av moderna och sofistikerade radiologiska verktyg ger bättre avbildningstekniker medel för mindre invasiv kirurgi utan att äventyra resultatet eller säkerhetsmarginalen. Detta skulle innebära att en extremitetssparande kirurgi skulle vara ett alternativ om de vitala strukturerna inte är inblandade .

Beslutet om extern hemipelvektomi är ofta svårt. Många faktorer måste beaktas, t.ex. funktionalitet, kroppsuppfattning, känslomässig acceptans och framför allt tumörfrihet. Om limb sparing inte tillåter en säker marginal, eller om det kommer att göra lemmen funktionslös, bör extern hemipelvektomi starkt övervägas.

Billroth försökte för första gången med en hemipelvektomi 1891. Tyvärr avled patienten inom några timmar efter operationen. Girard i Schweiz var den förste som lyckades med detta försök 1895 . Sedan dess har den operativa dödligheten sjunkit från 60 % till mindre än 5 % i dag. En engelsk kirurg, Hogarth Pringle, fastställde den grundläggande tekniken för hemipelvektomi 1916. Sedan dess har många framsteg gjorts när det gäller klappteknik och valmöjligheter .

Enneking och Dunham föreslog ett klassificeringsschema för att beskriva olika subtyper av bäckenresektioner . Resektioner av typ I betecknar de som omfattar hela eller en del av ilium, utan acetabulum. Utvidgningen av resektion av typ I till att omfatta en del av korsbenet eller glutealmuskeln kallas ”typ I-S” respektive ”typ I-A”. Resektioner av typ II är de som omfattar den periacetabulära regionen och som ofta omfattar lårbenshuvudet (typ II-A). Resektion av typ III omfattar det ischiopubiska området av bäckenet (dvs. medial till acetabulum och lateralt till symphysis pubis). Partiell eller fullständig sakrala resektion i sig själv kallas för typ IV bäckenresektion.

För omfattande bäckenresektion såsom extern hemipelvektomi, där amputation övervägs, finns flera alternativ för rekonstruktion. Beroende på tumörens läge eller tumörens lokala utbredning kan den traditionellt beskrivna bakre klaffen och främre klaffen hemipelvektomi användas . Införandet av en muskelkomponent (glutealmuskler och främre lårkompartmentmuskler respektive) i dessa klaffar har minskat förekomsten av komplikationer i samband med klaffarna, t.ex. nekros och klafffel .

Hemipelvektomi med bakre klaff bygger på de inferiora och superiora glutealartärerna, som utgår från arteria iliacus interna. I vissa fall kan dock det inre iliakal kärlet behöva offras om det är involverat. I detta fall kan den bakre lårfliken fortfarande användas beroende på blodtillförseln till gluteus maximus-muskeln vid dess sakrala ursprung, eller så kan den tas upp som en fri flik som i ett av våra fall. Incidensen av misslyckande med den bakre klaffen är något högre i de fall där den gemensamma artären iliacus ligeras, jämfört med ligering av kärl vid den yttre iliacus, men de är inte statistiskt signifikanta .

Hemipelvektomi med främre klaff används i allmänhet som ett alternativ till en bakre klaff, när tumören är lokaliserad inom och runt den bakre aspekten av bäckenregionen, vilket utesluter användningen av denna. Den främre klaffen är baserad på de ytliga femorala kärlen, som är en fortsättning av den yttre artären iliacus. Liksom för den bakre klaffen förbättrades perfusionen till klaffen genom att inkludera musklerna från lårets främre del av låret och minimerade risken för att klaffen misslyckas.

En hög klaffkomplikationsfrekvens sågs för den bakre subkutana hudklaffen. Komplikationsfrekvensen var 80 % med 55 % nekros enligt Douglass et al. . Efter att klaffen modifierats för att inkludera gluteus maximus-muskeln förekom ingen klaffnekros enligt Karakousis och Vezeridis et al. Frey et al. beskrev först den främre klaffen med rectus femoris och vastus intermedius-musklerna som en myokutan hudklaff (citerad av Apffelstaedt et al.) . Karakousis dokumenterade senare att den främre klaffen utan muskeln är förknippad med en hög felfrekvens som kan rättas till genom att inkorporera muskeln enligt tidigare beskrivning .

I vissa fall kan ett lokalt alternativ med en enkel slumpmässigt mönsterlapp användas på ett säkert sätt genom att hudklaffen utformas på rätt sätt och genom att man tar hänsyn till de perforatorer som man stöter på när man lyfter upp klaffarna. Detta har använts i flera fall i vår serie utan några större komplikationer.

I vissa fall kan defekten vara massiv och större mjukdelstäckning behövs. För patienter som genomgår extern hemipelvektomi eller amputation av bakkvartspartiet kan mjukvävnaden återvinnas från den amputerade extremiteten. Fillet lårklaff, antingen fri eller pedikel och fri fillet underbenklaff har beskrivits tidigare. Yamamoto et al. beskrev en fallserie av en fri filet underbenklapp med dess kirurgiska tillvägagångssätt och publicerade senare en improviserad teknik tillsammans med långtidsresultaten .

Fillet lårklapp kan skördas som en pedikelklapp när amputation av extremiteten har övervägts. Detta bygger på begreppet ”reservdel” där den kvarvarande vävnaden från den amputerade extremiteten kan användas och därmed elimineras morbiditet på donatorplatsen för frisk vävnad. När hemipelvektomi övervägs kan denna klaff baseras på den ytliga lårartären, som är den huvudsakliga blodtillförseln till musklerna och huden i det anteromediala lårområdet. Klaffen kan utformas som en pedikel, en ö- eller fri klaff och en stor klaff kan tas från hela benet, vilket Küntscher et al. beskriver i sin serie, där cm- och cm-klaffar togs upp för att täcka bäckenfel hos två patienter. Komplikationsfrekvensen i hans serie för limb fillet flap var 19 %, varav endast en gällde flapens överlevnad (partiell nekros) och resten var sårinfektioner och fistelbildningar.

I ett av våra fall (patient nr 8 – figur 3) användes konceptet med fillet thigh flap med en liten modifiering, en stor hudö togs upp på grundval av perforatorerna som utgår från den laterala cirkumflexa femorala artären, och man använde hud över den anterolaterala aspekten av låret. Den togs ursprungligen upp som en pedikelklaff men behövde senare revaskulariseras som en fri klaff på grund av en proximal skada på femoralartären som orsakade hematom och klaffstockning. Det fanns inga andra klaffrelaterade komplikationer efteråt och patienten har ett gott resultat.

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 3

Fall av 24-årig kvinna med återkommande osteosarkom som tidigare behandlats med extremitetssparande kirurgi och modifierad höftledsartroplastik, avslutad strålbehandling och kemoterapi. Hon fick recidiv åtta månader senare och extern hemipelvektomi gjordes. (a) Före ingreppet visar en stor svullnad i vänstra skinkan. (b) Den fasciokutana klaffen över det anterolaterala låret lyfts upp på dess pedikel-laterala circumflexa femorala kärl. (c) Flappen har lyfts upp helt på sin pedikel och insetts. (d) Lateral och anteroposterior vy en månad post op.

Den vertikala rektus abdominis myokutana klaffen (VRAM) har tidigare beskrivits för rekonstruktion av mjuka vävnader i bäckenet och har ansetts vara mycket tillförlitlig med en lägre komplikationsfrekvens för klaffen . Vid större bäckenresektion var dock användningen av ipsilateral inferiörbaserad VRAM förknippad med hög komplikationsfrekvens (62,5 %) . Detta kan bero på att dissektionen sker nära pedikeln, vilket ökar risken för att kärlen skadas eller komprimeras. Användningen av den kontralaterala VRAM-lappen i serien uppvisade mycket lägre flaprelaterade komplikationer . Buchel et al. publicerade en stor serie av VRAM som används vid rekonstruktion av bäckenet (perinealområdet), där detta visar att klaffen är tillförlitlig, med minimala klaffrelaterade komplikationer och morbiditet på donatorstället .

Den gluteus maximus muskulokutana klaffen är väl beskriven och uppvisar en tillförlitlig kärltillförsel på grundval av de gluteala artärerna. Den nya versionen av denna klaff inkluderar den fasciokutana klaffen via dess perforatorer. Vid rekonstruktion av bäckenet behövs ofta en stor del av muskeln, vilket gör att den traditionella muskulokutana typen är att föredra. Man bör ha detta i åtanke om man överväger att använda denna klaff när de inre iliacalkärlen offras, eftersom perfusionen kan äventyras . Det finns ett par sätt att förbättra klappens överlevnad, antingen genom att ta upp den som en fri klaff som i vårt fall, eller genom att bevara det sakrala ursprunget till gluteus maximus.

Muramatsu et al. använde sig av den ”omvända” Latissimus Dorsi-myokutana klaffen för att täcka och fylla ut det döda utrymmet i bäckenets bakre del . Detta bygger på den sekundära blodtillförseln till latissimus dorsi-muskeln, vars förekomst och placering rapporterades i en anatomisk studie av Stevenson et al. Det finns tre stora perforatorer som har sitt ursprung i det nionde, tionde och elfte interkostala kärlet och är belägna fem centimeter från mittlinjen . Begränsningen med denna omvända klaff är dess räckvidd och storleken på hudplattan.

5. Slutsatser

Massiv bäckenresektion är ett ingrepp med betydande morbiditet och innebär utmaningar för onkologiska och rekonstruktiva kirurger. Noggrann bedömning och lämpliga avbildningsmodaliteter bör användas som en del av kombinerad preoperativ planering bland kirurgerna. Enligt våra erfarenheter och tidigare litteratur är dessa ingrepp förknippade med mycket morbiditet och komplikationer. Det bästa alternativet för att rekonstruera defekten bör koncentreras på att använda vävnad från den amputerade delen om det är möjligt för att minimera morbiditeten hos donatorn. Som vi har visat finns det flera olika alternativ för att höja klaffarna. Det kan vara en pediklerad eller fri flik, huden kan antingen fästas eller övas, och muskeln kan inkorporeras eller lämnas så att den enbart baseras på hudperforatorerna. Det krävs grundliga diskussioner med patienten och nära anhöriga eftersom detta kommer att påverka deras sätt att leva, kroppsuppfattning och psykologi. Extern hemipelvektomi kan erbjuda en chans till palliation och eventuellt bot när mindre kirurgiska alternativ har uttömts.

Oppenläggning