American Psychological Association1 beskriver kognitiv terapi (CT), beteendeaktivering (som kan administreras ensam men som också är en viktig komponent i CT), interpersonell psykoterapi och problemlösningsterapi som har starka bevis för effektivitet vid behandling av allvarlig depression med hjälp av kriterierna för evidensbaserad psykoterapi som ursprungligen formulerades av Chambless och Hollon.2 Kortsiktig dynamisk psykoterapi anges ha endast blygsamma bevis för effektivitet.

Däremot rekommenderar American Psychiatric Association3 CT, interpersonell terapi, problemlösningsterapi och psykodynamisk psykoterapi som effektiva interventioner vid depression, men begränsar rekommendationen till endast mild till måttlig depression. Nya bevis för psykoterapiernas effektivitet vid behandling av depression tyder på att man bör ta en ny titt på dessa riktlinjer. Det finns nya bevis som stöder effektiviteten av CT vid svår depression och effektiviteten av dynamisk psykoterapi vid depression. I den här artikeln går jag igenom några av de senaste studierna och eventuella ändringar av riktlinjerna som bör övervägas.

Kognitiv terapi

Effektiviteten och ändamålsenligheten av CT för MDD har fastställts väl i kontrollerade effektivitetsstudier samt i verkliga effektivitetsstudier4-7 . Med tanke på den betydande smärta och det betydande lidande som upplevs av dem som kommer att drabbas av en episod av MDD under sin livstid, rättfärdigar den forskning som hittills validerat effekterna av CT den tid och de kostnader som krävs för att genomföra denna intervention i öppenvårdsmiljöer.

Hollon och kollegor8 visade att CT minskade risken för återfall efter avslutad behandling med fortsättningseffekter som är jämförbara med att behålla patienterna på medicinering. Studien omfattade endast patienter med svår depression, vilket tyder på att APA skulle kunna ompröva sin begränsade rekommendation av psykoterapier för endast mild till måttlig depression.

Kortsiktig dynamisk psykoterapi

I motsats till den solida evidensbasen för CT vid behandling av depression har det under de senaste 20 åren funnits en betydande debatt i litteraturen om huruvida kortsiktig dynamisk psykoterapi, som riktar in sig på maladaptiva interpersonella mönster som källa till symtom, har tillräckligt med forskning för att stödja dess spridning som en intervention vid MDD. Även om dynamisk psykoterapi har praktiserats och för närvarande praktiseras över hela världen, är forskningslitteraturen över psykiska störningar översvämmad av granskningar som diskuterar huruvida den har tillräckliga bevis för effektivitet.

I en omfattande granskning drogs slutsatsen att dynamisk psykoterapi har stora för- och eftereffekter som bibehålls efter ett år och medelstora effektstorlekar i förhållande till kontrollförhållanden.9 Två studier ger starka belägg för att dynamisk psykoterapi i kombination med medicinering är överlägsen enbart medicinering vid behandling av depression.10,11 Dessa studier ger värdefulla insikter om nyttan av dynamisk psykoterapi i verklig praxis där psykoterapier ofta kombineras med läkemedelsbehandling.

En nyligen genomförd prövning av psykoanalytisk behandling på längre sikt visade överlägsenhet i förhållande till sedvanlig behandling för behandlingsresistent MDD.12 Vid tvåårsuppföljningen uppfyllde 44 % av patienterna i den psykoanalytiska behandlingen inte längre kriterierna för MDD jämfört med 10 % av dem som fick sedvanlig behandling.

Dynamisk kontra kognitiv terapi

I sin beskrivning av de bevis som krävs för att definiera en psykoterapi som evidensbaserad hävdar Chambless och Hollon² att behandlingens effektivitet bäst visas i kontrollerad forskning. De föreslår att studier med urval per tillstånd på minst 25 som visar att en intervention inte är signifikant sämre än en redan validerad intervention kan betraktas som bevis för att behandlingarna är likvärdiga. De varnar för att tolkningsbarheten av likvärdighets-/non-inferioritetsförsök är beroende av att försöken utförs med stark uppmärksamhet på intern validitet.13

För att lägga till den framväxande evidensen som stödjer effektiviteten av dynamisk psykoterapi vid behandling av depression visade två storskaliga noninferioritetsförsök att dynamisk psykoterapi är statistiskt sett noninferior jämfört med CT vid behandling av MDD. Driessen och medarbetare14 randomiserade 341 patienter i öppenvårdsmiljöer till kortvarig dynamisk psykoterapi jämfört med CT med hjälp av forskningsmetoder som inkluderade manualiserade behandlingar, träningsprotokoll och blinda oberoende bedömningar. De fann att det inte fanns några skillnader mellan behandlingarna vid avslut eller uppföljning på vare sig patientbedömda eller observatörsbedömda resultatbedömningar.

Mina kollegor och jag genomförde en randomiserad icke-inferioritetsstudie där vi jämförde kortvarig dynamisk psykoterapi med CT vid behandling av MDD, specifikt i den kommunala mentalsjukvården.15,16 Vi utvecklade och genomförde vår randomiserade noninferiority-studie i samhällsmiljön med fokus på intern validitet, inklusive:

– Expert, intensiv, individuell och grupphandledning i varje behandlingsmodalitet i nivå med de utbildningsrutiner som genomförs i effektivitetsstudier

– Blindbedömningar av trohet för att säkerställa att behandlingarna levererades på ett adekvat sätt och kunde särskiljas

– Blinda expertbedömningar av det primära symtomutfallet

Vi fann att dynamisk psykoterapi var statistiskt sett icke underlägsen CT, och byggde vidare på Driessen-studien14 för att indikera att dynamisk psykoterapi kan vara brett effektiv i olika miljöer. Våra blinda bedömningar av följsamhet och kompetens visade att de kognitiva och dynamiska psykoterapierna kunde särskiljas och att CT som levererades i samhällsmiljö hade följsamhets- och kompetensbedömningar som var jämförbara med dem som visats i effektstudier.16

Vår samhällsstudie visade också att patienterna tyckte att både CT och dynamisk psykoterapi på kort sikt var mycket förnuftiga, patienterna hade stort förtroende för behandlingarna och patienterna skulle rekommendera dessa behandlingar till andra.

CT fokuserade på både beteendeaktiveringstekniker och kognitiva omstruktureringstekniker. Baserat på våra blinda expertbedömningar av följsamhet inkluderade de specifika tekniker som användes mest frekvent konkreta aktiviteter som att sätta upp en dagordning och tilldela läxor, samt kognitiva omstruktureringstekniker som inkluderade att uppmuntra utforskandet av specifika tankar och uppfattningar och att relatera känslor till tankar.

Kortsiktig dynamisk psykoterapi fokuserade på både de stödjande och expressiva tekniker som beskrivs i manualen. Terapeuterna använde explicita alliansförstärkande tekniker för att bygga upp samarbetsrelationen och använde förtydliganden och tolkningar av de relationsmönster som störde patienternas mål i deras nuvarande relationer.

Baserat på våra blinda expertbedömningar av följsamhet omfattade de specifika interventioner som användes mest frekvent i vår samhällsimplementering av dynamisk psykoterapi stödjande tekniker som att använda ömsesidig affekt, förmedla en känsla av respekt och gillande, och att använda en hög nivå av kommentarer, samt expressiva tekniker som omfattade utforskning av patientens önskemål gentemot andra, upplevda reaktioner från andra, och svar.

Prediktorer för effektivitet

I dagsläget stöder bevisen effektiviteten av både kognitiva och dynamiska terapier vid behandling av MDD, vilket tyder på att American Psychological Association också bör överväga att se över sina behandlingsriktlinjer. På befolkningsnivå erbjuder båda behandlingarna ett rimligt tillvägagångssätt för att hjälpa till att lindra symptomen på depression. I praktiken måste dock kliniker avgöra vilka behandlingar som är bäst lämpade för enskilda patienter.

Trots årtionden av forskning om prediktorer för effektivitet inom dessa behandlingar har vi fortfarande inte tillförlitliga indikatorer för vilken behandling som ska erbjudas till vilka patienter.

DeRubeis och kollegor17,18 genomförde innovativa studier för att utvärdera ett brett spektrum av möjliga prediktorer för behandlingseffektivitet inom CT och medicinering för att bygga upp en heltäckande prediktiv modell som skulle kunna användas för att individanpassa behandlingen för patienter. De fann att kronisk sjukdom (mer kronisk), ålder (äldre) och intelligens (lägre) var prediktiva för dålig respons både vid CT och medicinering. Samtidigt hade patienter som var gifta, arbetslösa eller hade ett högre antal livshändelser betydligt bättre resultat med CT jämfört med medicinering. Forskarna har utvecklat en algoritm som producerar ett personligt fördelningsindex som indikerar vilken modalitet som kan ge bättre resultat.17

Dessa prediktiva modeller behövs verkligen för att hjälpa praktiserande kliniker att avgöra vilka psykoterapeutiska interventioner som är mest sannolika att gynna en viss patient. De flesta studier utvärderar inte mer än ett fåtal prediktorer för behandlingseffektivitet inom enskilda behandlingsmodaliteter. Eftersom förutsägelsen av vilken psykoterapi som kan gynna en specifik patient sannolikt är komplex, behövs studier som kan utvärdera en rad möjliga behandlingsprediktorer och moderatorer inom flera evidensbaserade psykoterapeutiska tillvägagångssätt. Ett sådant personligt tillvägagångssätt för att matcha patienter med psykoterapi kan öka patienternas tillfredsställelse med tjänsterna och förbättra resultaten.

Slutsats

När vi går vidare med forskning för att förbättra vår förmåga att anpassa psykoterapier för att tillgodose specifika patienters behov, måste vi också fundera på hur de många psykoterapeutiska metoderna bäst kan spridas till praktiserande kliniker. De flesta utbildningsprogram är fortfarande inriktade på en skola för psykoterapi och många kliniker som tar examen från dessa utbildningsprogram har starka band till en specifik psykoterapeutisk modalitet. Trots detta har vi funnit att kliniker är intresserade av att skaffa sig expertis i en mängd olika psykoterapeutiska tekniker.

Trots intresset för ett eklektiskt förhållningssätt till psykoterapi är kliniker inte intresserade av att helt ersätta den terapeutiska modalitet de föredrar. Snarare föredrar de att föra in element från andra psykoterapier som kan gynna deras patienter ytterligare. Därför behövs forskning som undersöker om kortare fokuserade psykoterapimoduler kan tillgodose behoven av personlig behandling samtidigt som de uppfyller klinikernas praktiska behov för att förbättra effekterna av psykoterapier i klinisk praxis.

Offentliggöranden:

Dr Gibbons är biträdande professor i psykologi, Institutionen för psykiatri, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
Författaren rapporterar inga intressekonflikter som rör ämnet för den här artikeln.

1. Society of Clinical Psychology. Psykologiska behandlingar. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Accessed May 24, 2018.

2. Chambless DL, Hollon SD. Definition av empiriskt stödda terapier. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Accessed May 24, 2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Kognitiv terapi och förebyggande av depression. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Effektivitet av kognitiv terapi för depression på ett kommunalt mentalsjukhus: en benchmarkingstudie. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention av återfall efter kognitiv terapi vs medicinering vid måttlig till svår depression. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. Effekten av psykodynamisk psykoterapi: en uppdatering. World Psychiatry. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psykodynamisk psykoterapi och klomipramin vid behandling av svår depression. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Kombination av psykoterapi och antidepressiva läkemedel vid behandling av depression. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatisk randomiserad kontrollerad studie av långvarig psykoanalytisk psykoterapi för behandlingsresistent depression: Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Behandlingsvaliditet för interventionsstudier. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. Effekten av kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi vid öppenvårdsbehandling av svår depression: en randomiserad klinisk studie. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: En randomiserad klinisk icke överlägsen prövning. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. The personalized advantage index: Översättning av forskning om förutsägelser till individualiserade behandlingsrekommendationer. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Prediction of response to medication and cognitive therapy in the treatment of moderate to severe depression. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.