Ingen tvekan har JGIM-läsare hört en kliniker utbrista, efter att ha deltagit i en kod eller bevittnat en återupplivad patients lidande, ”Jag borde ha DNR tatuerat över bröstet!”. För de personer som starkt önskar att inte bli återupplivade är tatueringsidén tilltalande. Till sin natur innebär en tatuering en preferens mot återupplivning som är så stark att personen har etsat in bilden på sin kropp. Tatueringen är oskiljaktig från kroppen. Till skillnad från DNR-handlingar (Do Not Resuscitate) eller medicinska armband kan tatueringen inte förläggas, tas bort eller förloras. Det är osannolikt att räddningspersonal skulle missa att se en DNR-tatuering på bröstet innan de försöker återuppliva.

I den mån vi bör hitta sätt att respektera personers djupt kända preferenser att inte återupplivas, håller vi med om känslan, om än inte metoden. Kliniker är moraliskt och juridiskt skyldiga att respektera patienters preferenser att avstå från livsuppehållande behandling.1 Föreställningen om en tatuering härrör delvis från rädsla för att sådana val inte kommer att respekteras. Denna rädsla har en grund i verkligheten – i studien SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) förstod läkarna endast 46 % av de allvarligt sjuka patienternas preferenser att avstå från hjärt- och lungräddning.2 I kvalitativa intervjuer beskrev akutläkare den känslomässiga och moraliska ångest som orsakas av att återuppliva en patient, bara för att senare få reda på att patienten hade ett lagligt, undertecknat, dokument om att inte återuppliva, men att det inte var tillgängligt på akutmottagningen.3

Att tatuera DNR på bröstet är intuitivt tilltalande, men bristfälligt som policy. Akutsjukvårdare och kliniker inom hälso- och sjukvården är inte skyldiga att respektera en DNR-tatuering. För en lyhörd patient, som i berättelsen av Cooper och Aronowitz i detta nummer av JGIM4 , bör en tatuering leda till ett samtal om patientens mål, värderingar och preferenser. För en patient som inte reagerar kan en tatuering få akutpersonal att leta efter ett juridiskt bindande dokument, t.ex. ett POLST-beslut (Physicians Order for Life Sustaining Treatment) eller ett lokalt godkänt DNR-beslut före sjukhusvistelse – om det finns tid. Men vid ett hjärt- och lungstillestånd, i avsaknad av sådan officiell dokumentation, bör den akutvårdare eller kliniker som svarar fortsätta med återupplivningsförsök.

Den som skaffar sig en tatuering kanske vill öka säkerheten för att hans eller hennes beslut kommer att respekteras genom att skriva in bokstäverna DNR på sin kropp. Paradoxalt nog kan dock en sådan tatuering förvärra osäkerheten för akutmottagarna vid en kritisk tidpunkt. Det finns en anledning till att det finns juridiskt sanktionerade formulär, som POLST, som ger säkerhet för de akutpersonal som måste fatta beslut om att försöka eller avstå från försök till återupplivning. En DNR-tatuering kan dock skapa förvirring just i det ögonblick då visshet behövs. För det första kan dess innebörd vara tvetydig. Den som ska hjälpa till i nödsituationer kan undra: står bokstäverna för Do Not Resuscitate (inte återuppliva)? Eller Department of Natural Resources? Eller någons initialer? För det andra kanske tatueringen inte är ett resultat av ett genomtänkt beslut att avstå från återupplivning. Tolkningsfel kan få konsekvenser för liv och död. Tatueringen i det fall som Cooper och Aronowitz presenterade var resultatet av en dåligt tänkt dryckeslek, inte ett uttalande om en djupt rotad övertygelse. Patientens preferenser var faktiskt för försök till återupplivning. För det tredje måste ett DNR-beslut erkännas juridiskt för att ge en rättslig trygghet åt de första hjälparbetare som tillämpar det. Om räddningspersonalen i det här fallet hade avstått från hjärt- och lungräddning kan de vara juridiskt ansvariga för en felaktig tolkning av tatueringen.

För det sista måste DNR-ordinationer, liksom alla medicinska ordinationer, vara reversibla. Om patienterna är permanent bundna till preferenser som uttryckts vid ett tillfälle kan de vara ovilliga att uttrycka något intresse av att avstå från ingrepp. Studier dokumenterar att en betydande andel av patienterna ändrar sig när det gäller preferenser för försök till återupplivning.5 Omständigheterna förändras, och litteraturen tyder på att människor underskattar sin förmåga att anpassa sig till sjukdom och funktionshinder.6 Att ändra ett POLST-formulär eller ta bort ett DNR-armband är ganska enkelt och kostnadsfritt. Att ta bort en tatuering är däremot en dyr och tidskrävande process. Ett samtal till en klinik för tatueringsborttagning i San Francisco visar att laserborttagning av en tatuering av samma storlek som på bilden av Cooper och Aronowitz skulle kosta i storleksordningen 150 dollar per session, med i genomsnitt 8-10 sessioner per tatuering, till en total kostnad av cirka 1 500 dollar.

Vad kan vi lära oss av DNR-bilden i det här fallet? Flera saker. För det första är DNR-tatueringar och andra former av icke juridiskt bindande förhandsdirektiv inte att lita på. För det andra finns det för de personer som har starka preferenser mot återupplivning ett behov av en form av juridiskt bindande dokumentation som är oskiljaktig från kroppen. Tolv stater, däribland Kalifornien och New York, erkänner POLST-formuläret som en juridiskt bindande order att avstå från HLR och andra återupplivningsåtgärder. Dessa order gäller under alla omständigheter, även utanför sjukhus, på sjukhus för vård av kompetens, på kliniker och på sjukhus. Lokala jurisdiktioner kan ha sina egna DNR-formulär som är juridiskt erkända. För att lösa problemet med POLST-ordrar som inte är tillgängliga för räddningspersonal och kliniker har Oregon skapat ett register så att räddningspersonal och kliniker, när det fysiska formuläret inte kan hittas, har tillgång till POLST-information via telefon dygnet runt.7 Vid hjärt- och lungstillestånd måste de första räddningspersonerna dock ägna omedelbar uppmärksamhet åt återupplivningsinsatser, såvida det inte finns otvetydiga bevis för att patienten inte vill ha hjärt- och lungräddning. Att ta tid på sig att ta reda på om patienten har ett POLST-beslut i registret kan minska sannolikheten för en lyckad återupplivning. Det är passande att den stat där POLST-formuläret har sitt ursprung ska leda nästa våg av innovation när det gäller att skydda individers autonoma val att avstå från livsuppehållande åtgärder.