DISCUSSION
Och även om det första lyckade EKG:et utfördes av Khawaja och Goldmann och Kozarek 1983 var det Beckingham et al. som i en omfattande genomgång rapporterade om endoskopisk dränering av pseudocystor 1997. De drog slutsatsen att EKG ger ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för hantering av pseudocystor med liknande framgång och återfallsfrekvens jämfört med kirurgisk dränering tillsammans med lägre morbiditet i samband med ingreppet/anestesi. De fann att pseudocystor med en väggtjocklek <1 cm som böljar ut i magsäcken/duodenum och de som kommunicerar med bukspottkörtelns huvudgång var lämpliga för endoskopisk behandling.
Många patienter hade pseudocystor sekundärt till kronisk pankreatit. En head-to-head-jämförelse av endoskopisk kontra kirurgisk dränering av pseudocystor sekundärt till kronisk pankreatit är svår eftersom kanalförändringarna hos dessa patienter också kan kräva behandling tillsammans med pseudocystan. Den kirurgiska behandlingen anses vara överlägsen och mer definitiv jämfört med endoskopisk behandling när det gäller smärtlindring och återfallsfrekvens hos sådana patienter. Den senaste tidens behandling av pseudocystor i bukspottkörteln bygger på att man skiljer akut från kronisk pankreatit och tillhörande kanalavvikelser. Därför jämförde vi patienter med akut pseudocysta i närheten av magsäcken eller tolvfingertarmen som var mottagliga för båda typerna av dränering eftersom kanalen ofta är normal i denna patientgrupp.
Metaanalysen som jämförde resultaten av endoskopisk med kirurgisk dränering av pseudocyster omfattade hittills endast fem publicerade studier. Av dessa är tre retrospektiva och två prospektiva studier. Alla utom en studie av Melman et al. visade jämförbara resultat vid kirurgisk och endoskopisk cystdränering. Även om denna analys rekommenderar endoskopisk dränering som förstahandsmetod vid pseudocystor, hade mer än hälften av patienterna kroniska pseudocystor. I vår serie genomgick fler patienter endoskopisk dränering jämfört med kirurgisk dränering (~2:1) i likhet med många av de andra serier som rapporterats.
I motsats till studien av Varadarajulu et al. där fler patienter hade pseudocystor i samband med kronisk pankreatit, inkluderade vi patienter med enbart akut pseudocystor. Patienterna i den randomiserade kontrollerade studien (RCT) behövde endoskopisk retrograd pankreatografi före interventionen för hantering av strukturella förändringar i bukspottkörteln på grund av kronisk pankreatit. I vår studie utförde vi varken pankreatogram eller pankreasstentning eftersom vi hade uteslutit patienter med pseudocystor som komplicerade kronisk pankreatit.
Det är viktigt att notera att patienterna i den kirurgiska gruppen hade en signifikant större pseudocystorlek med en högre förekomst av nekrotiskt skräp inom cystan och förhöjt leukocytantal. Icke desto mindre var dräneringen framgångsrik hos alla patienter med händelselös återhämtning och utan någon ökning av komplikationsfrekvensen. Cystogastrostomi utfördes ursprungligen med en öppen metod, men laparoskopiskt tillvägagångssätt användes i de senaste fallen med en total komplikationsfrekvens på ~10 %, vilket tyder på att kirurgisk dränering är ett säkert alternativ. Johnson et al. fann också att endoskopisk dränering var jämförbar med kirurgisk dränering i sin retrospektiva analys för behandling av pseudocystor. Hälften av deras patienter hade dock kronisk pankreatit och mer än 50 % av patienterna genomgick andra kirurgiska ingrepp än pseudocystdränage.
Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i teknisk framgång och lyckade dräneringar mellan de två grupperna i vår studie, men den totala framgången var signifikant högre i den kirurgiska gruppen (20/20 vs 27/35; P = 0,04). Det fanns fyra fall av tekniskt misslyckande i EKG-gruppen (3 gastriska perforationer och 1 fall av glidande styrtråd). Utvärderingen av de patienter som hade tekniskt misslyckande visade att två pseudocystor var lokaliserade i pankreas svansregion och de andra två hade ett mindre framträdande endoskopiskt intryck. Endoskopisk ultraljud för att vägleda punktering och dränering, som inte användes i de flesta fall i vår studie, skulle faktiskt kunna förbättra framgången i sådana situationer. Alla patienter med tekniskt misslyckande genomgick omedelbart kirurgiskt ingrepp och hade en händelselös återhämtning, vilket tyder på att kirurgi bör genomföras så tidigt som möjligt i sådana situationer.
I en annan jämförande analys av pseudocystdränage rapporterade Sandulescu et al. en framgångsfrekvens på 77 % (10/13) med hjälp av endoskopisk teknik. Blödning vid punktionsstället, tjock pseudocystvägg och tjockt innehåll var orsakerna till misslyckande hos de återstående tre patienterna.
Otillräcklig dränering kan tillskrivas närvaron av nekrotiskt skräp, otillräcklig cystogastrostomi-öppning, glidning av stentar och förekomst av multipla lokaliseringar. I vår serie var den främsta orsaken till misslyckad endoskopisk dränering förekomsten av nekros. Fyra patienter som utvecklade sepsis på grund av otillräcklig dränering hade bevis på nekrotiskt skräp på preoperativa bilder. Två av dem genomgick kirurgisk dränering, medan de andra två kunde hanteras med perkutan dränering av samlingen. Komplikationer efter endoskopisk dränering kan vara livshotande om de inte hanteras på lämpligt sätt. Användningen av självutvidgande metallstent kan ytterligare minska förekomsten av denna komplikation. Även om detta är en fråga som är oklar, tyder den senaste metaanalysen på att det inte finns någon skillnad i effektivitet mellan plast- och metallstentar för transmural dränering av samlingar av bukspottkörtelvätska.
I den hittills enda RCT:n var sjukhusvistelsen betydligt kortare i den endoskopiska gruppen, vilket står i strid med våra observationer, där patienterna stannade kvar på sjukhuset efter EKG under längre tid, eftersom många av dem kom från avlägset belägna områden.
Cystans placering mot svansen och avsaknad av endoskopiskt intryck är prediktorer för tekniskt misslyckande, medan närvaron av nekros är den viktigaste prediktoren för misslyckande av framgångsrik dränering i vår studie. När man hanterar psuedocystor med ovanstående egenskaper bör man ha en låg tröskel för kirurgisk dränering. Behovet av ytterligare ingrepp som kolecystektomi och pseduoaneurysm som kräver kirurgiskt ingrepp är andra möjliga indikationer för kirurgisk dränering.
Det finns några begränsningar i denna studie. För det första, eftersom det är en retrospektiv analys av en prospektiv underhållen databas, kan det finnas ett element av selektionsbias. För det andra utfördes MRT under den senare halvan av studien. Detta kan ha påverkat misslyckandefrekvensen för EKG även om två av fyra patienter med misslyckad dränering hade MRI före ingreppet. Den transmurala vägen för enbart dränering användes i båda teknikerna vilket undviker varje form av bias.
Trots dessa nackdelar antar vi att studien är mycket användbar. Vid en genomgång av litteraturen är det den första studien som jämför enbart dränering av patienter med akut pseudocysta.