Viktiga anatomiska strukturer och landmärken

Vid laparoskopisk inguinalbråckreparation är det viktigt att känna igen följande viktiga strukturer i bukhålan: det mediala navelvecket, det mediala navelvecket, det laterala navelvecket, Hesselbachs triangel, den inre inguinala ringen och den femorala ringen. Dessa strukturer är riktmärken för att ställa en korrekt diagnos och utföra korrekta operationer (figur 8). Andra anatomiska strukturer i det extraperitoneala utrymmet som måste kännas igen är bl.a. pubissymfysen, Coopers ligament, corona mortis, de nedre epigastriska kärlen, vas deferens/livmoderns runda ligament, testikelkärlen, de iliopubiska trakterna, den farliga triangeln (triangeln av ödesdigra) och smärtans triangel (figur 9).

Bilateralt inguinalt område under laparoskopi.

Viktiga anatomiska landmärken i det extraperitoneala utrymmet.

Pubiksymfysen är det första exponerade anatomiska landmärket vid separationen av Retzius-utrymmet och är den mediala referenslinjen vid placering av nät.

Coopers ligament (även känt som det pectineala ligamentet) är lättare att identifiera eftersom det är vit, glänsande och hård senvävnad. Det är en förlängning av det lacunära ligamentet, som löper infero-lateralt längs pectineallinjen och fäster vid pectineallinjen. Coopers ligament är en struktur som kan hålla ett nät och häftstift.

Ett eller flera anastomotiska kärl mellan de inferiora epigastriska kärlen eller de externa iliakala kärlen och de obturatoriska artärerna eller venerna, nämligen corona mortis, kan synliggöras på den plats som ligger 5 cm från pubis symphysis och som är böjd över Coopers ligament (figur 10). Corona mortis omfattar arterier och vener, varav de flesta går ensamma och lämnar bäckenhålan via obturatorkanalen. Under operationen kan betydande blödningar uppstå, och det kan vara svårt att uppnå hemostas om corona mortis-kärlen skärs av misstag eftersom de kan dra sig tillbaka in i obturatorkanalen. Därför kallas corona mortis för ”dödens krona” för att påminna kirurgerna om att vara uppmärksamma under ett ingrepp som separation och fixering på Koppars ligament.

Corona mortis.

Separation fortsätter lateralt längs Coopers ligament och den mörkblå externa iliacalvenen; den vita, elastiska, pulserande externa iliacalartären kan ses efter att ha passerat corona mortis. De något tunna inferiora epigastriska artärerna och venerna kan ses överst på de yttre iliakala kärlen. De flesta av de nedre epigastriska artärerna är grenar till de yttre iliakala artärerna eller venerna. Den nedre epigastriska artären löper vanligtvis tillsammans med två vener längs baksidan av rectus abdominis-muskeln mot naveln. Identifieringen av de nedre epigastriska kärlen är mycket viktig innan man kommer åt Bogros-utrymmet. Att separera mellan de nedre epigastriska kärlen och den djupa tvärgående bukfascian är det enda sättet att på ett korrekt sätt få tillgång till Bogros-utrymmet (figur 11). Annars är det lätt att av misstag skada de nedre epigastriska kärlen eller genomborra peritoneum, vilket kan orsaka svårigheter vid laparoskopisk kirurgi eller till och med kräva konvertering till öppen kirurgi.

Korrekt åtkomst till Bogros-utrymmet.

Vid laparoskopisk inguinalbråckreparation hänvisar den farliga triangeln (the triangle of doom) till ett triangulärt område som avgränsas av vas deferens, testikelkärlen och peritonealvecket. Inom gränserna för detta område finns den yttre iliakala artären och venen. Separering i detta område är riskabelt i samband med en extern iliakal kärlmissbildning eller ett aneurysm.

Smärtans triangel är ett triangulärt område som ligger lateralt i förhållande till den farliga triangeln och som avgränsas av den iliopubiska trakten, testikelkärlen och peritonealvecket. Detta område från lateralt till medialt omfattar den laterala femorala kutana nerven, den femorala grenen av genitofemorala nerven och femorala nerven, som löper på ytan av psoasmuskeln och iliacamuskeln. De flesta av dessa nerver passerar genom den djupa ytan av tractus iliopubicus för att innervera motsvarande område i perineum och lår (figur 12). Nervus femoralis ligger 6 cm ovanför ligamentum inguinum och skadas inte så lätt eftersom den täcks av psoasmuskeln. Den laterala femorala cutanusnerven löper strax under fascia iliacalis och går in i låret i det 1- till 4 cm breda området infero-medialt för den främre övre iliacal ryggraden under tractus iliopubicus. Vid separation av Bogros-rummet är en av de mest effektiva metoderna för att minska förekomsten av postoperativ kronisk neuropatisk smärta att undvika att genomborra fascia iliacalis och exponera nerverna. Kliniska data har visat att den laterala femorala kutana nerven och den femorala grenen av den genitofemorala nerven oftare skadas. Mindre skador kan leda till onormal känsel i det område som innerveras av dessa nerver. Sådana symtom kan försvinna spontant inom 2-4 veckor. Dessa ovan nämnda nerver kan dock drabbas av större skador eller fastlåsning när man utför separation eller fixering eller när man kontrollerar en blödning, vilket kan orsaka onormal känsel i det nervinnerverade området, särskilt kronisk neuropatisk smärta, och kan till och med orsaka motoriska störningar i de nedre extremiteterna. Det är ytterst svårt att hantera eller förbättra dessa symtom.

Nervus cutanus femoralis lateralis och nervus genitofemoralis.

Det iliopubiska tractus iliopubicus är en förtjockad senstruktur i den tvärgående bukfascinan som förbinder den främre överlägsna iliacalspetsen och tuberkulaturen i pubishålan och som är parallell med ligamentet inguinum (Figur 13). Den är böjd medialt över framsidan av lårkärlen för att via ett brett fäste sätta sig in i tuberkulos pubicus och Cooper’s ligament. Den iliopubiska trakten är den yttre gränsen för smärttriangeln. Den laterala delen av ett nät ska fästas på en plats strax ovanför nivån för det iliopubiska tractus iliopubicus. Den vita iliopubiska trakten kan ses vid den nedre kanten av en direkt bråtring eller under en inre inguinalring. Graden av utveckling av den iliopubiska trakten kan dock variera individuellt; den iliopubiska trakten i andra områden kan vara svår att känna igen under laparoskopet. Den enklaste metoden för att identifiera den iliopubiska trakten är att vid användning av en häftapparat för att häfta den laterala delen av ett nät, röra vid och trycka på den projicerade punkten på häftapparathuvudet på kroppsytan; känslan av häftapparathuvudet indikerar att häftapparathuvudet är placerat ovanför den iliopubiska trakten. I annat fall är häftapparatens huvud sannolikt placerat under iliopubic tract, och häftning kan orsaka nervskador.

Det högra Cooper-ligamentet, det iliopubiska tractus iliopubicus och det inguinala ligamentet representeras.

Vas deferens/livmoderns runda ligament och testikulära blodkärl kan endast exponeras helt och hållet när den inre spermatiska fascian snittas och bråcksäcken eller peritonealvecket separeras i cefalad riktning.