DISCUSSION

Ohira et al. rapporterade att genomsnittsåldern för patienter med navelbråck var 59,2 år, och andelen kvinnliga patienter var 63,6 % (21/33), med ett genomsnittligt BMI på 30,6 kg/m2, vilket var mycket högre än det japanska standard-BMI på 22 kg/m2. De rapporterade också att 12 (36,4 %) patienter var överviktiga (BMI >30 kg/m2) och 10 (30,3 %) hade levercirros tillsammans med ascites .

Det finns inga argument för att ett operativt ingrepp är den primära behandlingen av navelbråck; reducering av det inkarcererade innehållet och stängning av bråcköppningen är de grundläggande principerna för operationen. Öppen navelbråckshernier med den enkla fasciasuturtekniken har använts i stor utsträckning av många kirurger och är ett gammalt förfarande, eftersom det är mycket enkelt och ibland kan utföras med lokalbedövning. Återfallsfrekvensen är dock så hög som 10-20 %. Spänningsfri reparation med nät har införts för navel- eller ventralbråck sedan 1990-talet, och det finns bevis för att reparation med öppet nät har sänkt återfallsfrekvensen avsevärt . Arroyo et al. visade en minskad återfallsfrekvens på 1 % för öppna nätreparationer av navelbråck, jämfört med 11 % för primära suturreparationer.

På senare tid har ett ökande antal fall av navelbråck som behandlats med laparoskopisk metod rapporterats. Gonzalez et al. rapporterade att den laparoskopiska reparationsgruppen uppvisade lägre komplikations- och återfallsfrekvens och snabbare rehabilitering i samhället jämfört med den öppna nätreparationsgruppen. Colon et al. visade att laparoskopisk nätreparation var förknippad med en betydligt lägre frekvens av postoperativ sårinfektion jämfört med öppen nätreparation hos överviktiga patienter.

Fördelarna med det laparoskopiska ingreppet är bl.a. att man kan mäta storleken på bråcköppningen, placera nätet på ett säkrare sätt och verifiera statusen hos den strypta tarmen med hjälp av en laparoskopisk vy. Det är mycket viktigt att bestämma storleken på bråcköppningen, eftersom den ideala täckningen ger en överlappning på 5 cm i alla riktningar från defekten . Eftersom storleken på bråcköppningen var ∼2 cm i det aktuella fallet valde vi ett 12 × 12 cm stort kompositnät för att täcka defekten och ge en ∼5-cm-täckning i omkrets. Vid öppen nätreparation kan det vara svårt att säkerställa en adekvat överlappning och fixering av nätet genom det lilla snittet; det är dock inte svårt att utföra ett sådant ingrepp med hjälp av häftapparat genom laparoskopi.

Det är också viktigt att verifiera förhållandena för den strangulerade tarmen, eftersom den gangrenösa tarmen måste reseceras. Detta kan lätt bekräftas genom en laparoskopisk bild när den strangulerade tarmen har reducerats in i bukhålan. Många kirurger tvekar att använda ett nät i fall av gangrerad strangulerad tarm, eftersom det kan innebära en potentiell risk för nätinfektion. Abd Ellatif et al. delade dock in patienter med inkarcerat bråck i två grupper: de som genomgick hernioplastik med nät med resektion och anastomos och de som inte gjorde det; det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gällde sårinfektion och återfallsfrekvens, och ingen patient behövde genomgå en reoperation för att ta bort nätet. Med tanke på dessa fördelar föreslår vi att laparoskopisk nätreparation bör införas mer aggressivt i fall av intestinal gangrän sekundärt till navelsträngbråck. Man bör dock ta hänsyn till sent insättande nätinfektion när man använder kompositnät av expanderad polytetrafluoreten.