Till redaktören:

Den kontraintuitiva frågan om sambandet mellan hyperoxemi och ökad dödlighet har ofta tagits upp under de senaste tio åren. Austin och kollegors randomiserade kontrollerade studie 2010 var den första studien som påvisade en överdödlighet vid en kort exponering för liberal användning av syrgas hos patienter med akut andningssvikt (1). Resultaten av den nyligen publicerade metaanalysen av Chu och medarbetare, som omfattade 16 037 patienter från 25 randomiserade kontrollerade studier, var övertygande. Författarna visade en ökad dödlighet hos akut sjuka patienter när syre gavs liberalt (syremättnad mätt med pulsoximetri >94-96 %) (2). I denna metaanalys fann man ett dos-effektförhållande för syretoxicitet (2). Även om toxiciteten av allvarlig hyperoxemi på intensivvårdsavdelningen är väletablerad (3), är effekten av måttlig hyperoxemi oklar.

I en nyligen publicerad studie i Journal visade Palmer och kollegor att även måttlig hyperoxemi (definierad som PaO2 >100 mm Hg) var förknippad med ökad dödlighet hos intensivvårdspatienter (4). Intressant nog utsattes 77,5 % och 90,6 % av de patienter som ingick i denna studie för hyperoxemi efter 1 respektive 7 dagar på intensivvårdsavdelningen. Författarna kunde inte hitta något dos-effektsamband för syre och mortalitet, men de fann ett samband mellan varaktigheten av hyperoxemiaexponering och mortalitet. I den population som utvärderades i studien av Palmer och medarbetare (4) var dock intervallet för PaO2 oklart, eftersom inga uppgifter om medelvärdet, medianen eller interkvartilintervallet för PaO2-värdena tillhandahölls. Om intervallet av PaO2-värden är för smalt kan inget dos-effektförhållande fastställas. Det är faktiskt möjligt att mycket höga PaO2-värden är sällsynta på centra i Storbritannien eftersom läkare i Storbritannien är särskilt medvetna om potentiell syretoxicitet. Det är också oklart om den parameter som användes för att definiera hyperoxemi (”hyperoxemidos”) var optimal. Helmerhorst och medarbetare visade att definitionen av hyperoxemi (första PaO2, värsta värdet, medelvärde, area under kurvan, under 24 timmar eller under hela intensivvårdsvistelsen) påverkade effekten på resultatet mycket (3). Studien av Helmerhorst och medarbetare gav övertygande uppgifter om att måttlig (genomsnittlig PaO2 mellan 120 och 200 mm Hg hos 15 % av patienterna) och allvarlig exponering för hyperoxemi (genomsnittlig PaO2 >200 mm Hg hos 1 % av patienterna) var förknippade med ökad dödlighet hos intensivvårdspatienter (3). I Helmerhorst-studien påvisades både dos-respons- och tidsresponssamband mellan hyperoxemi och utfall (varaktighet för mekanisk ventilation samt dödlighet på intensivvårdsavdelning och sjukhus).

Paracelsus skrev 1538: ”Allt är gift, och ingenting är utan gift, det är bara dosen som gör giftet” (5). Sambandet mellan dos och tid för syretoxicitet är inte förvånande med tanke på fysiologin för syretoxicitet som förmedlas av toxiska metaboliter av syre, reaktiva syrearter eller fria radikaler.

Produktionen av reaktiva syrearter är dosberoende. Tack vare olika skyddsmekanismer mot fria radikaler, inklusive enzymatiska (superoxiddismutas, katalas och glutationperoxidas) och icke-enzymatiska (vitamin A, C, E och så vidare) antioxidanter, kan effekterna av fria radikaler minskas. ”Hela vår kropp är en antioxidantmaskin” som anpassats till en progressiv ökning av den atmosfäriska syrekoncentrationen (under loppet av 4 miljarder år) med upp till 40 % under den paleozoiska eran. Homo sapiens har under de senaste 300 000 åren levt i en atmosfär med en syrekoncentration på 21 % (6). Endast Homo sapiens som går på sjukhus utsätts för rent syre och hyperoxemi, vilket leder till ökade fria radikaler med systemiska effekter (cell- och DNA-skador, mikrovaskulär vasokonstriktion, lungskador och så vidare). Att fortsätta att bortse från syretoxicitet är kanske inte etiskt försvarbart med tanke på den mängd uppgifter som finns tillgängliga. Det är dags för sjukhusen att äntligen uppnå målen med syrgasbehandling och ge rätt dos syrgas för att behandla hypoxemi, undvika hyperoxemi och avvänja patienter från syrgas.