D. Självrapporterade somatiska förnimmelser

Den vanligaste metoden för mätning av aptitliga förnimmelser är självrapportering av olika somatiska förnimmelser på öppna frågeformulär eller skattningsskalor. Frågor om hungernivå, mättnad, önskan att äta och mängden som kan ätas används ofta, men ytterligare frågor om törst och önskan att äta mer specifika produkter, t.ex. söta, välsmakande eller feta produkter, är inte ovanliga. Även om ett visst stöd för validiteten av detta tillvägagångssätt har publicerats (63), förhindrar avsaknaden av en guldstandard ett verkligt test av denna metod. Ett av problemen med denna metod ligger i bristen på tydlighet i de frågor som ställs och vad de rapporterar att de ska mäta.

Öppen enkät visar att studiedeltagarna upplever ett brett spektrum av förnimmelser som de kollektivt refererar till som hunger. Dessa inkluderar förnimmelser som är direkt relaterade till magen (t.ex. morrande, värk) eller huvudet (huvudvärk, yrsel, yrsel, koncentrationssvårigheter), mer generella förnimmelser (t.ex. svaghet, ångest, illamående) och tillskrivningar till andra sensoriska system, t.ex. förnimmelser som är relaterade till vätskebalansen (t.ex. törst, muntorrhet, vattning i munnen) (64, 65). Oavsett om det finns verkliga interindividuella skillnader i de upplevda känslorna eller bara en avsaknad av ett gemensamt lexikon, är det oklart vilka insikter frågorna ger utan att studiedeltagarna utbildas i rapportering av resultat. Om den tidigare nämnda litteraturgenomgången är korrekt måste man dra slutsatsen att aptitliga förnimmelser antingen bidrar lite till intagningsbeteendet eller att förnimmelserna är viktiga bestämningsfaktorer, men att de inte mäts på ett adekvat sätt.

Problemet är lika komplext när det gäller törst. Rapporter i samband med uttorkning omfattar orala förnimmelser (t.ex. torr, kliande mun och hals, spruckna, torra läppar) allmänna symtom (t.ex. trötthet, irritabilitet), tillskrivningar till andra sensoriska system (t.ex. aptitlöshet) och icke-orala platser (t.ex. yrsel, yrsel, huvudvärk) (66). I synnerhet finns det ett vanligt problem med att skilja mellan rapporter baserade på muntorrhet och ett mer specifikt motivationstillstånd (3, 67-69). I vår senaste undersökning av det lexikon som är förknippat med denna känsla blev det uppenbart att det inte finns någon lättillgänglig term för motsatsen till törstig. Efter att ha utmanats med detta föreslog några personer termen släckt, men detta är inte en term som deltagare som dagligen känner känslan lätt erkänner och den är ospecifik. Detta väcker en annan fråga: även om det kan finnas fysiologiska och teoretiska grunder för att fråga individer om olika känslor är det inte uppenbart att deltagarna i studien skiljer dem åt på det sätt som forskarna förväntar sig. Det hävdas till exempel ofta att hunger och mättnad inte bara är motsatta poler på ett enda kontinuum, utan att de faktiskt har olika fysiologiska regleringssystem. Därför kan de variera oberoende av varandra efter intag av en viss mat eller dryck. Otränade studiedeltagare kanske dock inte är så diskriminerande och kan i själva verket vara oroliga för att inte betraktas som samvetsgranna om deras svar på de två frågorna inte samvarierar på ett intuitivt sätt. I en nyligen genomförd 8 veckors matningsförsök med cross-over-design som innebar obligatorisk konsumtion av olika drycker som kan förväntas påverka systemen för hunger och mättnad på olika sätt, ombads deltagarna att varje timme rapportera om dessa känslor. Bland deltagarna fanns 34 viktstabila män och kvinnor, 18-40 år gamla, med ett BMI på antingen 18-23 (N=15) eller 27-35 (N=19). Svaren för personer som testades vid tre tidpunkter, baslinjen vecka 6 och vecka 8, visas i figur 5. Det är uppenbart att dessa bedömningar är spegelbilder av varandra och att de två frågorna inte gav någon unik information. Detta framgår även av annat arbete (70).

Medelvärderingar av hunger (stigande från den nedre x-axeln) och mättnad (sjunkande från den övre x-axeln) från 34 friska vuxna vid baslinjen och veckorna sex och åtta av en intervention som innebar konsumtion av frukt och grönsaker. Betygen erhölls på ett 100 mm VAS mellan klockan 10.00 och 22.00.

Det saknas också tydlighet från undersökarnas sida. I en nyligen genomförd studie som särskilt utformats för att utforska strukturen hos aptitliga förnimmelser fick deltagarna frågan om det är möjligt att vara hungrig och mätt på samma gång (34). Deltagarna angav att detta var möjligt och erbjöd kommentarer som speglade denna åsikt och som inkluderade uttalanden om hur tristess kan leda till att de äter, alltså att de är något hungriga men ändå känner sig relativt mätta eller att de kan vara sugna på något, vilket indikerar att de har en viss nivå av hunger, men att de också känner sig mätta. Dessa exempel verkar mer återspegla en önskan att äta än hunger, men anses ändå återspegla hunger av både deltagarna och forskarna. Detta kan vara rimligt om hunger definieras som allmän motivation att äta, men varför skulle då frågor om önskan att äta och hunger ställas?

Den sistnämnda punkten väcker den bredare frågan om analyser av aptitliga bedömningar. Som nämnts ställs vanligen fyra frågor, även om åtta eller fler frågor inte sällan ingår. I vilket fall som helst, ur ett forskningsplaneringsperspektiv, bör endast de förnimmelser för vilka det finns en a priori angiven hypotes inkluderas och analyseras. Om det inte finns några specifika hypoteser som testas bör post-hoc-analyserna innehålla en korrigering för att minska sannolikheten för ett typ 1-fel. Detta rapporteras sällan och svaga, men statistiskt signifikanta effekter noteras för någon av de flera frågor som ställs. Detta brott mot vanliga statistiska principer har sannolikt inte gynnat fältet.

Mestadels erhålls betyg i preload-studier där studiedeltagarna intar en definierad portion av ett livsmedel, en dryck eller en blandning av intresse, följt av självrapportering av aptitliga förnimmelser under en viss tidsperiod. Ofta presenteras en obegränsad mängd av en utmanande mat, dryck eller blandning en tid efter förbelastningen för att fastställa den konsumerade mängden. En modell som bygger på en sådan utformning visas i figur 6. Abskissan är tid och ordinatan är hunger- eller törstkänsla. Linjen ”konsumtionströskel” visar den känselnivå över vilken en individ är tillräckligt motiverad för att söka mat eller dryck. Som framgår av den hypotetiska bilden minskar hungern/törsten efter en ätande/drickande episod. Storleken på minskningen bestäms av egenskaperna hos den intagna maten eller drycken (t.ex. sensoriska, fysiska, näringsmässiga) samt egenskaper hos konsumenten (t.ex. kognitivt tillstånd, hälsotillstånd). Efter att ha nått en bottennivå börjar hunger/törstkänslan att återhämta sig. Modellen förutsäger att en funktion av storleken på känslans nedgång efter en ätande händelse och tiden för återhämtning kommer att avgöra när konsumtionströskeln återigen överskrids och nästa ättillfälle inleds.

Teoretisk modell för aptitliga förändringar i ett preload-paradigm.

Analyser av data som genereras av preload-designs baseras på hastighets-, tids- och händelseindex. Det förstnämnda innefattar variabler som hastigheten för förändring av känslan inom en äthändelse eller hastigheten för återgångskänslan. Förändringar inom en ätande händelse har varit i fokus för studier om ätandets mikrostruktur (5, 71, 72) Nyligen utförda arbeten tyder på att det kan finnas en genetisk grund för sådana aptitliga index (73). Tidsvariabler omfattar vanligen varaktigheten av en ätande eller drickande händelse och intervallet mellan de ätande händelserna (reboundtid) medan exempel på slutpunkter för händelser är antalet ätande händelser och deras sammansättning.

Det finns tre dynamiska aspekter av modellen. Den ena är den inledande intagshändelsen (dvs. förbelastning). Denna komponent har varit föremål för omfattande arbete på grund av bevis för att portionsstorleken är avgörande för den konsumerade mängden (74, 75) och har ökat, särskilt med drycker (76, 77), i samklang med förekomsten av fetma. Trots starka biologiska argument för att fokusera på ”måltidsstorlek” (19, 20) föreslår vi dock att betoningen på denna aspekt av modellen kanske inte är väl motiverad hos människor av två huvudsakliga skäl. För det första mäter studier om förbelastning genom sin utformning behandlingseffekter under ett kort intervall. Därför misslyckas sådana arbeten vanligtvis med att fånga upp kompensatoriska kostreaktioner som inträffar senare under dagen eller under ett längre intervall. Stark, om än inte perfekt, kompensation har dokumenterats hos barn (78) och vuxna (27). I ett försök med barn gavs livsmedel vid sex tidpunkter under dagen, vilket motsvarar tre ”måltider” och tre ”mellanmål”. Variabilitetskoefficienten var mycket hög vid varje ättillfälle, men minskade markant när medelvärdet beräknades över de sex tidpunkterna. Större ättillfällen följdes alltså av mindre och vice versa. En liknande utformning användes för studien av vuxna, förutom att deltagarna levde fritt. Samma mönster med hög varians vid varje enskild ätandehändelse, men markant minskning över dagen observerades och alla korrelationer mellan på varandra följande ätandehändelser var negativa. Följaktligen är energiintaget vid en viss måltid, även om det är högt, inte förutsägande för energiintaget under en längre tidsperiod. För det andra verkar måltidsstorleken, eventuellt på grund av detta faktum, spela en mindre etiologisk roll för förekomsten och prevalensen av övervikt/fetma. Uppgifter från 1977-78 Nationwide Food Consumption Survey och 1994-1996 Continuing Survey of Intake by Individuals (CSFII) visar att måltidsstorleken förändrades lite under denna två decennier långa period (79). Hos män var de genomsnittliga förändringarna i det självrapporterade energiintaget vid frukost, lunch och middag 36 kcal, 50 kcal respektive -59 kcal. Värdena var 26kcal, 31kcal och -74kcal för kvinnor. Däremot visar dessa uppgifter att män och kvinnor ökade sin ätfrekvens med ungefär 0,6 ättillfällen per dag. Detta ytterligare ätande var relativt energirikt och bidrog med 241 kcal till den 268 kcal stora ökningen av energi hos männen och 160 kcal hos kvinnorna, som upplevde en 143 kcal stor ökning under studieperioden. Även om man inte kan utesluta att portionsstorleken kan bidra, verkar det större problemet vara ätfrekvensen (80-82). CSFII-uppgifterna är nu mer än tio år gamla och kan underskatta den nuvarande matfrekvensen. Deltagarna i vår studie hade i genomsnitt 7,8±0,4 och 7,6±0,4 intagshändelser på vardagar respektive helgdagar.

Om den modell som beskrivs i figur 6 är korrekt och måltidsstorleken inte är den främsta bidragande faktorn till en positiv energibalans, kan hastigheten för återuppväckande hunger eller törst vara kritisk, eftersom den kan avgöra ätfrekvensen. För att utforska dynamiken i denna fas av modellen genomfördes två undersökningar av litteraturen. Den ena undersökte arbete med fokus på hunger och ätande där en PubMed-sökning inkluderade termerna hunger, meal, appetite, preload och human (hunger, måltid, aptit, preload och människa) och begränsades till artiklar som publicerats mellan 1995 och 2005. Artiklar som var baserade på kliniska populationer och artiklar som inte rapporterade aptitbedömningar över tiden uteslöts. Detta förvisso inte heltäckande, men troligen inte heller partiska urval omfattade 15 manuskript. Artiklar som presenterade data separerade efter deltagaregenskaper (t.ex. kön, BMI) eller testförhållanden (t.ex. olika svarsformat, tid på dygnet) inkluderades som separata (totalt 44) datamängder för att utforska effekterna av dessa förhållanden eller egenskaper. Datamängderna var således inte strikt oberoende och ingen formell metaanalys genomfördes, utan endast en kritisk granskning av litteraturen. En parallell sökning genomfördes på törst och drickande med termerna: törst, dryck, dryck, vätska, aptit, preload och människa. Detta gav endast 4 artiklar och 8 datamängder. Många av de artiklar som identifierades i sökningen innehöll inte rådata om törst och till skillnad från fallet med hunger följde testparadigmen sällan törstkänslor utan en samtidig intervention, t.ex. infusion av hypertonisk koksaltlösning eller värmestress. Figur 7 är ett spridningsdiagram över hungerintensiteten uttryckt i procent av svarsskalan under den tid som förflutit efter intag av preload. Data beskrivs bäst av en linjär funktion (regressionslinje för minsta kvadraters regression visas) (R2=0,64). Lutningen mellan på varandra följande tidpunkter skiljde sig inte åt. Funktionen var i stort sett oförändrad av försökspersonens eller paradigmets egenskaper. Figur 8 visar att funktionerna är påfallande stabila under olika förhållanden. Det bör betonas att dessa data är hämtade från olika studier med varierande kontroller av stimuli, så panelen om energiinnehållet i preload skiljer inte på energikälla och panelen om makronäringsämnen skiljer inte på matformer. Således är unika interaktionseffekter möjliga, men konsistensen mellan de plottade förhållandena tyder på att detta är osannolikt. De mer begränsade resultaten för törst presenteras i figur 9. De visar att i avsaknad av en aktuell påfrestning på hydreringssystemet är lutningarna på återhämtningsfunktionerna liknande dem för hunger, men en stressfaktor kan öka lutningen. I figur 10 visas de funktioner som representerar de 5:e och 95:e percentilerna av lutningarna för de olika datamängderna för hunger. Ett viktigt resultat är bristen på varians. Som ett resultat av detta verkar denna mätmetod sakna känslighet. Om hungerkänslor erhålls 120 minuter efter intag av förspänning, skulle den förväntade variabiliteten endast vara i storleksordningen 5 % av svarsskalan. Detta gör det svårt att mäta behandlingseffekter, men visar också att hunger och troligen även törst är mycket tillförlitliga. Den genomsnittliga lutningen för den bäst anpassade regressionslinjen är 0,17±0,01.

Minsta kvadraters regressionslinje som anpassats till ett spridningsdiagram av hungerbetyg uttryckta i procent av skalan, från en litteratursökning av studier som publicerats mellan 1995 och 2005.

Regressionslinje för de minsta kvadraterna anpassad till hungerbetyg uttryckta som procent av skalan från en litteratursökning av studier publicerade mellan 1995 och 2005. Data är uppdelade enligt utvalda testförhållanden.

Regressionslinje för minsta kvadraters regression som anpassats till ett spridningsdiagram av betyg på törst uttryckt som procent av skalan, från en litteratursökning av studier som publicerats mellan 1995 och 2005.

Konsistensen av reboundkänslan tyder på att kännedom om känslans nadir efter en ätande händelse bör möjliggöra en rimligt noggrann uppskattning av den tidpunkt då konsumtionströskeln kommer att överskridas och nästa ätande händelse troligen kommer att starta. Det finns vissa bevis för detta från noggrant kontrollerade, laboratoriebaserade studier. Ett exempel är en studie som undersöker de olika mättnadseffekterna av makronutrienterna. Rangordningen av akuta minskningar av hunger efter isoenergetiska belastningar var protein > kolhydrater > fett och detta ledde till samma rangordning av fördröjningar till nästa spontana måltidsbegäran (83). Liknande resultat observerades med förbelastningar som varierade i livsmedelsform (dvs. hel frukt, fruktsås och fruktjuice) (84). I båda fallen återgick hungerbedömningen till en konstant nivå före nästa matbegäran. Vi har nyligen analyserat data från den sistnämnda studien för törstbedömningar före intag och finner också att självrapporterad törst efter intag av de tre matformerna nådde en gemensam intensitet före nästa intagshändelse (opublicerade data), ett resultat som också rapporterats av andra (31). Det bör noteras att i denna variant av studier med preload-design, dvs. där tidpunkten för utmaningens ”måltid” bestäms av deltagaren snarare än åläggs av forskaren, avslöjar intag ofta inte behandlingseffekter på aptiten. I dessa exempel observerades inga behandlingseffekter för intag av en utmaningsmåltid trots skillnader i aptitbedömningar. Effekter på intaget är tydligare när utmaningen presenteras innan individen har nått sin konsumtionströskel. Baserat på en opartisk undersökning av litteraturen under en tioårsperiod där man främst använde sig av konstruktioner med fast intag, rapporterade dock endast cirka 15 % ett starkt samband mellan aptitbedömningar och intag (85-109). Med tanke på denna diskrepans och det nya i att utmana individer att äta när de inte skulle göra det på egen hand, är det problematiskt att extrapolera resultat från försök med fasta intervall till beteende hos fritt levande individer.

Till skillnad från dessa frågor kompliceras förutsägelsen av tidpunkten för intagshändelser av det faktum att konsumtionströskeln också är en dynamisk komponent i modellen. Allmän erfarenhet visar att den varierar under en mängd olika förhållanden, t.ex. exponering för mycket välsmakande livsmedel och drycker eller förväntad tillgång till begränsad eller riklig mängd energi eller vatten. Den begränsas naturligtvis också helt enkelt av tillgången till livsmedel. På grund av sådana influenser har man faktiskt observerat att fritt levande personer till största delen av tiden ägnar sig åt olämpliga intagningsaktiviteter, definierade som konsumtion när de inte är hungriga eller törstiga eller att de inte äter när dessa känslor är starka (4, 33).

I vår senaste studie försökte vi bättre kvantifiera bidraget från hunger och törst till att äta och dricka hos fritt levande personer. Deltagarna ombads svara på frågor om dessa känslor samt frågor om sannolikheten för att de skulle äta eller dricka under den närmaste timmen under två dagar (en vardag och en helgdag). De sistnämnda frågorna syftade till att fånga bidragen från aptitliga och icke-aptitliga influenser till besluten om intag. Korrelationerna mellan självrapporterad hunger och sannolikheten att äta och mellan självrapporterad törst och sannolikheten att dricka beräknades för alla ät- och drickhändelser som inte föregicks av andra äthändelser under de föregående fyra timmarna. Korrelationskoefficienterna för hunger och ätande 4, 3, 2 och 1 timme före ättillfället var 0,66, 0,60, 0,52 och 0,48, vilket tyder på att hungerns inflytande minskar snarare än ökar under denna tid och att hungern totalt sett stod för ungefär en tredjedel av variansen i sannolikheten att äta. För törst och sannolikheten att dricka var korrelationskoefficienterna 0,68, 0,50, 0,52 och 0,49. Det fanns alltså ingen tydlig trend över tiden och totalt sett stod törst också för ungefär en tredjedel av variationen i sannolikheten att dricka. Generellt sett är hunger och törst endast svaga prediktorer för energi- respektive vätskeintag (4, 31, 33, 110) eftersom deras roll för att styra intaget kan överskuggas av miljöinfluenser (100, 111, 112). Detta kan vara särskilt sant för törst hos personer som löper risk för uttorkning, t.ex. idrottare (113) och äldre (114, 115) eller överhydrering, t.ex. patienter med njursjukdom i slutskedet av livet som genomgår hemodialys (116).

Med tanke på avsaknaden av ett tydligt lexikon för aptitliga förnimmelser, det begränsade sambandet mellan förmodade homeostatiska fysiologiska processer och känselrapporter och den dåliga känsligheten vid mätning, är det inte förvånande att de endast erbjuder en svag prediktiv kraft för matning. Huruvida dessa observationer beror på otillräcklig mätmetodik, en verklig begränsning av den aptitliga känslans inflytande på intaget, eller både och, förtjänar ytterligare överväganden. Tester med dessa egenskaper skulle inte tolereras inom många andra discipliner (t.ex. teknik, fysiologi, biokemi) där förhållandena till stor del är deterministiska. Som andra har påpekat är dock intagningsbeteendet probabilistiskt (117), så samma normer är kanske inte realistiska. Detta rättfärdigar inte de nuvarande metoderna, utan tyder snarare på större mätningsutmaningar, och tills dessa är bättre uppfyllda är en mycket försiktig tolkning av konsekvenserna av aptitliga förnimmelser motiverad.