DISKUSSION
En heterotopisk graviditet är svår att diagnostisera kliniskt. Typiskt sett utförs laparotomi på grund av tubusgraviditet. Samtidigt är livmodern överbelastad, uppmjukad och förstorad; ultraljudsundersökning kan nästan alltid visa gestationsprodukter i livmodern.
Incidensen uppskattades ursprungligen på teoretisk grund till 1 på 30 000 graviditeter. Nyare uppgifter visar dock att frekvensen är högre på grund av assisterad befruktning och är ungefär 1 på 7000 totalt och så hög som 1 på 900 med ovulationsinduktion.
Den ökade incidensen av multipla graviditeter med ovulationsinduktion och IVF ökar risken för både ektopisk och heterotopisk graviditet. De hydrostatiska krafter som genereras vid embryoöverföring kan också bidra till den ökade risken.
Det kan finnas en ökad risk hos patienter med tidigare tubusoperationer.
Heterotopisk graviditet kan ha olika presentationer. Den bör betraktas som mer sannolik a) efter assisterade reproduktionstekniker, b) med ihållande eller stigande koriongonadotropinnivåer efter dilatation och curettage för en inducerad/spontan abort, c) när uterus fundus är större än för menstruationsdatum, d) när mer än en corpus luteum finns vid en naturlig befruktning och e) när vaginal blödning uteblir vid förekomst av söljor och symtom på ektopisk graviditet.
En heterotopisk graviditet kan också visa sig som hematometra och smärta i nedre kvadranten i tidig graviditet.
Den vanligaste platsen för ektopisk graviditet vid en heterotopisk graviditet är äggledaren. Det har dock även rapporterats om cervikala och ovariella heterotopiska graviditeter.
Majoriteten av de rapporterade heterotopiska graviditeterna är singleton intrauterina graviditeter. Trippel- och fyrdubbel heterotopiska graviditeter har också rapporterats, även om de är ytterst sällsynta. Den kan också vara multipel. De kan ses ofta vid assisterade befruktningar.
Intrauterin graviditet med hemorragisk corpus luteum kan simulera heterotopisk/ectopisk graviditet både kliniskt och på ultraljud. Andra kirurgiska tillstånd med akut buk kan också simulera heterotopisk graviditet kliniskt och därav svårigheten i den kliniska diagnosen. Bicornuate uterus med dräktighet i båda kaviteterna kan också simulera en heterotopisk graviditet.
Högupplöst transvaginalt ultraljud med färgdoppler kommer att vara till hjälp eftersom den trophoblastiska vävnaden i adnexa i ett fall av heterotopisk graviditet visar ett ökat flöde med signifikant reducerat motståndsindex.
Behandlingen av en heterotopisk graviditet är laparoskopi/laparotomi för tubusgraviditet.
Det illustrerade fallet hade ingen riskfaktor för den heterotopiska graviditeten och presenterades med rupturerad tubusgraviditet med hemodynamisk instabilitet på grund av hemoperitoneum.
En heterotopisk graviditet, även om den är ytterst sällsynt, kan fortfarande vara ett resultat av en naturlig befruktning; den kräver ett högt index för misstänkt för tidig och snabb diagnos; ett ingripande i rätt tid kan resultera i ett lyckat utfall av det intrauterina fostret.