DISKUSSION

Det första rapporterade fallet av bilom rapporterades av Gould och Patel 1979. De rapporterade ett extrahepatiskt gallläckage efter trauma i den högra övre kvadranten av buken. Gallan ansamlades i en inkapslad form. Även om det ursprungligen beskrevs som en gallsamling utanför levern har termen biloma utvidgats till att omfatta alla sådana lesioner som kan vara intrahepatiska men som anatomiskt sett befinner sig utanför gallgången. Majoriteten av bilomas är iatrogena och uppstår efter transhepatisk kolangiografi, leverbiopsi, ERCP eller kolecystektomi. Bilom har också konstaterats uppstå efter yttre trauma. Spontana bilom är ytterst sällsynta, och de flesta uppstår sekundärt till följd av koledokolithiasis eller kolangiokarcinom. Mer sällsynta orsaker har rapporterats i samband med sicklecellsjukdom eller som en komplikation till leverinfarkt och abscessbildning. Såvitt vi vet har bilom som uppstår sekundärt till primär malignitet i bukspottkörteln inte rapporterats tidigare i litteraturen.

I takt med att de diagnostiska teknikerna fortsätter att utvecklas har ett ökande antal fall identifierats, men den exakta mekanismen bakom den spontana bilombildningen är fortfarande okänd. Postulerade patogena mekanismer är Sphincter of Oddi-spasm, CBD-tumör eller kalkobstruktion som resulterar i ökat intraduktalt tryck, gallgångsnekros och ruptur av gallgången. På grund av den relativt långsamma uppkomsten av obstruktion av gallgångarna i samband med en pankreasneoplasm är en sådan akut förhöjning av galltrycket ovanlig (jfr. impakterad CBD-sten). Bilomets storlek och läge påverkas av orsaken till rupturen, gallläckans läge och storlek samt absorptionshastigheten i peritoneum. De flesta bilom är sekundära till CBD snarare än till perforation av levergången.

Det finns ingen skillnad i incidens mellan män och kvinnor, men tillståndet förekommer oftare under det sjätte till sjunde decenniet i livet. Åldersdominansen kan avspegla den underliggande etiologiska faktorn snarare än utvecklingen av komplikationen. Presentationen är ospecifik, med buksmärta, vanligen i höger övre kvadrant (även om ett fåtal rapporterade fall av gallmigration till det vänstra subfreniska utrymmet har dokumenterats, vilket har gett upphov till en övervikt av smärta på vänster sida). Feber kan åtföljas av gulsot och bukspänning. Extrema fall som resulterar i gallig ascites har också rapporterats. I vårt fall fanns det ingen historia av nyligen genomförda hepatobiliära ingrepp (pankreasbiopsi hade utförts 6 månader före presentationen, men inga tecken på bilom sågs vid intervallskanning). Man klagade över feber, stelhet, anorexi och skleral ikterus. Blodprov kan visa neutrofil leukocytos, förhöjt CRP och obstruktiva leverfunktionstester. Blododododlingar kan visa gramnegativ bakteriemi. Biloma kan upptäckas på ultraljud, datortomografi eller magnetresonanstomografi. Trots de avancerade avbildningsmetoderna kan bilom vara svårt att skilja från stora cystiska metastaser, serom, angiom eller lymfocele. Ultraljud blir användbart i denna situation och den definitiva diagnosen kan ställas efter radiologiskt styrd aspiration. När vätska har erhållits är mikrobiologisk testning obligatorisk för att utesluta förekomsten av samtidig infektion. ERCP är särskilt användbart för att diagnostisera ett aktivt läckage, vilket också kan möjliggöra ett terapeutiskt ingripande. En exakt lokalisering av bilomet möjliggör perkutan dränering, vilket gör att det inte behövs något kirurgiskt ingrepp. Endoskopisk intervention innefattar sphincterotomi med stenutvinning, om det är lämpligt, för att sänka trycket i gallan. Placering av en stent i mer distala lesioner är ett alternativ, eftersom detta minskar tryckgradienten in i duodenum och underlättar gallflödet framåt. Detta lindrar också obstruktion från lesioner som förtränger gallträdet. I vårt fall användes det sistnämnda tillvägagångssättet för att övervinna den obstruktion som orsakades av den stora bukspottkörteltumören.

Kirurgisk behandling är fortfarande omtvistad men kan vara användbar i fall av pågående läckage trots endoskopisk behandling. Målen är att stoppa abdominal kontaminering från galla med hjälp av peritonealt dränage, kirurgisk stängning av aktiva läckor och T-tube-dränage.